收縮性心力衰竭

收縮性心力衰竭

SystolicHeartFailure1.病案討論2.流行病學、病因、發(fā)病機制、診斷3.治療策略及循證依據⑴藥物治療⑵非藥物治療4.爭議5.結論及建議

病案討論74歲男性高血壓病史＆5年前心梗史癥狀：勞力性呼吸困難目前的治療：他汀＆阿司匹林查體：血壓121/74mmHg；脈搏76次/分，律齊，頸靜脈怒張，心界擴大，雙下肢水腫。兩肺檢查正常。超聲心動圖示左室擴大，射血分數(shù)33%。如何處理該病例？心力衰竭在發(fā)達國家1－2%的人群患有01或更高70歲及以上的老年人中達到10%02患者射血分數(shù)降低（40%或更低）心力衰竭患者當中，至少有一半03流行病學收縮性心力衰竭的病因：冠心病（約占三分之二）高血壓糖尿病其它：遺傳，病毒，酗酒，化療藥物（如阿霉素、赫賽?。┏Ｒ?22019發(fā)病機制012020交感神經和RAAS系統(tǒng)激活022021心室重構032022心力衰竭04發(fā)病機制診斷與評估

01病史

02癥狀

03體征

04輔助檢查診斷診斷癥狀：呼吸困難、乏力（特異性差）端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難（特異性達70％至90％，敏感性只有11％至55％）診斷體征：下肢水腫（特異性差）頸靜脈怒張、心臟擴大和第三心音（特異性達70％至90％，敏感性只有11％至55％）心電圖及胸部放射片：敏感性差010102030405血漿尿鈉肽濃度：若正常則基本排除心衰診斷（肥胖者除外）超聲心動圖：明確心臟功能心臟磁共振或核素檢查（心肌炎、浸潤性心肌疾?。?2030405診斷輔助檢查：病情評估心力衰竭嚴重程度的臨床分級NYHA心功能分級ACC-AHA心衰分期Ⅰ級活動量不受限制；一般活動下不引起疲乏、心悸、呼吸困難。A期有心衰的高危因素；無心臟結構和功能的異常；無癥狀和體征。Ⅱ級體力活動受到輕度限制；休息時無癥狀，但平時一般活動下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。B期有結構性心臟病且這種改變與心衰密切相聯(lián)；無癥狀和體征。Ⅲ級體力活動明顯受限；休息時無癥狀，但在小于平時一般活動即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。C期有結構性心臟病并且因此出現(xiàn)心衰的癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動；休息時也出現(xiàn)癥狀，任何體力活動均加重癥狀。D期終末期心臟病，經充分治療仍有明顯心衰癥狀治療01藥物治療02非藥物治療03改善癥狀04糾正疾病進程05利尿劑＋ACEI(或ARB)β受體阻滯劑癥狀和體征無好轉？是否加用醛固酮拮抗劑或ARB；黑人中也可聯(lián)合肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯癥狀無好轉？是否QRS≥120msec?是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植LVEF≤35%是否ICD無特殊推薦收縮性心力衰竭治療流程

左室收縮功能不全患者可能出現(xiàn)的情況及推薦處理意見.*檢查及可能出現(xiàn)的結果推薦處理意見心電圖心房顫動/撲動控制心室率，預防血栓栓塞QRS間期≥120msec考慮心臟再同步化治療竇性心動過緩謹慎使用β受體阻滯劑及地高辛胸部放射攝片肺淤血，肺水腫，胸腔積液充分利尿原發(fā)肺疾?。–OPD、纖維化或腫瘤）尋找呼吸困難的其它原因，病因治療血液檢查貧血完善檢查，必要時補鐵治療生化檢查肌酐升高謹慎使用RAAS阻斷劑低鉀血癥加用或增加RAAS阻斷劑，必要時補鉀高鉀血癥停止補鉀，RAAS阻斷劑減量或停用低鈉血癥噻嗪類利尿劑減量或停用，減少攝入水分，若低鈉血癥嚴重，考慮使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血癥盡量減少利尿劑的使用，使用黃嘌呤氧化酶抑制劑預防痛風藥物治療利尿劑迅速緩解癥狀用量為達到和維持無水腫狀態(tài)（“干重”）所需的最小劑量每日監(jiān)測體重需聯(lián)合糾正疾病進程的藥物12電解質紊亂：低鉀、低鎂、低鈉。神經內分泌激素的激活：激活內源性神經內分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應用。低血壓和氮質血癥：過量應用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。藥物治療利尿劑的不良反應ACEI是收縮性心衰患者的一線治療，一經診斷，應立即使用并長期維持。01ACEI改變疾病進程，縮小心室大小，平穩(wěn)增加射血分數(shù)，減輕癥狀。02無論何種病因，無論NYHA分級為I、II、III還是IV級，ACEI被推薦用于所有左室收縮功能受損的患者。03藥物治療血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)CONSENSUS試驗（依那普利）01SOLVD試驗（依那普利）02SAVE試驗（卡托普利）03TRACE試驗（群多普利）04ATLAS試驗（賴諾普利）05HOPE試驗（雷米普利）06藥物治療ACEI的循證依據藥物治療ACEI禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用：①雙側腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高[＞25.2μmol/L(3mg/dl)]。③高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經其他處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，肥厚性心肌病等。ARB的效果與ACEI相似ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治療ARB也追加用于那些已經使用最佳劑量的ACEI和β受體阻滯劑但仍有癥狀的患者020103藥物治療血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)01.CHARM-Alternative試驗（坎地沙坦）02.CHARM-Addedtrial（坎地沙坦）03.Val-HeFT試驗（纈沙坦）04.ELITEⅡ試驗（氯沙坦）藥物治療ARBs的循證依據：藥物治療ARB的禁忌癥：雙側腎動脈狹窄慎用：血鉀>5.0mmol/L血肌酐>2.5mg/dl有癥狀的低血壓收縮壓<90mmHg心力衰竭和左室收縮功能不全患者必不可少的一線治療藥物1清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。3可以改善心臟收縮功能，射血分數(shù)可以提高5－10％，減輕心衰癥狀。2β受體阻滯劑藥物治療藥物治療因病情急性加重而住院的患者當中，如果之前沒有接受β受體阻滯劑治療，則應該推遲到患者情況好轉后使用，但出院前應開始接受β阻劑。β受體阻滯劑的治療應是長期的，不應因中途癥狀加重而停用，除非患者出現(xiàn)嚴重的全身低灌注，這種情況下需停用β受體阻滯劑直至患者血流動力學穩(wěn)定和癥狀改善。01MERIT-HF試驗（美托洛爾CR/XL）02COPERNICUS試驗（卡維地洛）03CIBIS-II試驗（比索洛爾）04SENIORS試驗（奈比洛爾）藥物治療β受體阻滯劑的循證依據β受體阻滯劑的禁忌癥：01支氣管痙攣性疾病02II度或III度房室傳導阻滯03慎用：近期的心衰急性失代償及心率<55次/分時慎用04不良反應：心動過緩，房室傳導阻滯，支氣管痙攣,起始治療及增加劑量時加重心衰，以及低血壓。05藥物治療醛固酮拮抗劑對于NYHAIII和IV級的患者，除利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑，均應考慮醛固酮拮抗劑。醛固酮拮抗劑或者ARB均可與ACEI聯(lián)合使用，但不能同時使用三者以防腎功能不全和高鉀血癥。藥物治療RALES試驗（螺內酯）01EPHESUS試驗（依普利酮）02藥物治療醛固酮拮抗劑的循證依據：1禁忌癥有血鉀>5.0mmol/L。3不良反應包括高血鉀，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房發(fā)育和乳房疼痛（更常見于螺內酯）。2血鉀>4.5mmol/L，血肌酐>2.0mg/dl(175μmol/L)時慎用。藥物治療黑人對ACEI的反應沒有白人好，但對肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯的反應要優(yōu)于白人。01AfricanAmericanHeartFailureTrial02VeteransAdministrationCooperativeStudy03藥物治療肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯No.3地高辛在一項獨立的大規(guī)模臨床試驗中，主要針對竇性心律的收縮性心力衰竭患者，利尿劑和ACEI基礎上加用地高辛時，對死亡率沒有明顯影響，但因心衰住院事件發(fā)生率下降了28％。急性心衰非地高辛應用指征，除非并有快速室率的房顫。No.2No.1藥物治療其它藥物一些常用的心血管藥物（如阿司匹林、他汀類藥物和促紅細胞生成素）對心力衰竭患者的益處尚不肯定，而有些藥物可能會有害，包括噻唑烷二酮類、非甾體類抗炎藥物和多數(shù)抗心律失常藥物（包括決奈達?。?。02每日1g的n-3多不飽和脂肪酸輕度減少心衰患者的心血管并發(fā)癥和死亡率。01藥物治療ICD可以減少左室收縮功能不全患者猝死的風險但其益處需要植入后一年或更長時間才能看到曾經突發(fā)室顫或持續(xù)室速的患者做為二級預防；對于已經接受最佳藥物治療但EF仍然小于35％的NYHA分級II、III級患者，若期望以較好的生活質量和功能狀態(tài)存活超過一年的，可以做為一級預防。器械治療埋藏式心臟復律－除顫器010203CRT即心房同步雙心室起搏，?？闪⒓锤纳菩墓δ埽黾有呐K搏出量，減少二尖瓣返流目前的指南推薦心臟再同步化治療用于有嚴重癥狀的(NYHAIII級或IV級)、射血分數(shù)持續(xù)小于35％、竇性心律、QRS間期≥120毫秒的患者但是心臟再同步化治療對于窄QRS間期（<120毫秒）的NYHAIII級患者未發(fā)現(xiàn)有益處器械治療心臟再同步化治療（CRT）器械治療心臟再同步化治療（CRT）最近的一項納入了射血分數(shù)為30％或以下、QRS波群時間為130毫秒或以上且紐約心臟協(xié)會(NYHA)功能分級為Ⅰ或Ⅱ級的患者的隨機試驗表明，與單用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功能，減少了心衰加重的風險。這些效果主要表現(xiàn)在那些QRS間期大于150毫秒或更長的患者當中。雖然目前冠脈重建術廣泛開展，但其益處尚不明確，尤其是對于那些無心絞痛或不可逆性心肌缺血患者。01STICH試驗正在評估缺血性心臟病手術治療所獲得效果。02其它手術，如二尖瓣修補術，經驗性地用于某些特定患者當中。03對于癥狀、死亡率和因心臟原因住院率方面，心室成形術并未帶來益處。04手術治療心臟移植是頑固性心力衰竭患者最后的治療手段。1由于供者器官的不足，左室輔助裝置（LVAD）作為向移植手術的過渡手段乃至長期治療手段受到關注。2手術治療何種治療算最佳治療？爭議窄QRS間期、癥狀輕微或房顫患者，是否能從心臟再同步化治療中受益？根據尿鈉肽水平進行治療是否改善預后？哪些患者可以單用CRT治療即可獲益而哪些患者需要CRT治療加上ICD治療才能獲益？心室輔助裝置的效益和代價效益比？……病例討論中的患者具有典型的心力衰竭癥狀和體征。01結合患者既往的心肌梗死病史，診斷很可能為收縮性心力衰竭。02但仍需超聲心動圖（或其它影像檢查）明確診斷。03在某些心衰診斷的證據不充分時，尿鈉肽的測量是有用而且首選的，因為其正常濃度往往提示其它疾病。04結論及建議利尿劑可以迅速改善患者的呼