外科學(xué)教學(xué)課件(暨南大學(xué))張悅胰腺疾病講

胰腺疾病

DiseasesofPancreas暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院張悅szrmyy◎126.com胰腺疾病解剖和生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊腫（胰腺囊性病變）胰腺癌壺腹周圍癌胰腺內(nèi)分泌腫瘤第一部分

解剖和生理概要解剖概要胰腺是人體內(nèi)第二大腺體位于腹膜后，橫行于第一、二腰椎平面分頭、頸、體和尾部胰頭嵌入十二指腸環(huán)內(nèi)，其下份向左突出繞至腸系膜上動(dòng)靜脈后方的部分稱之為鉤突胰體緊貼腰椎胰尾行向左上方抵達(dá)脾門

本科掌握碩士掌握、本科了解1.胰腺的外形和毗鄰1.胰腺發(fā)育異常2.胰管、副胰管正常形態(tài)2.胰管變異類型3.胰腺動(dòng)脈、靜脈3.胰腺動(dòng)脈、靜脈變異類型4.胰腺周圍淋巴結(jié)5.胰腺的手術(shù)入路思考題胰腺的手術(shù)入路？各種入路的顯露范圍？01胃結(jié)腸韌帶入路02十二指腸外側(cè)溝入路03橫結(jié)腸系膜入路04肝胃韌帶入路05腹膜后入路06十二指腸前壁入路07生理概要外分泌：分泌物為胰液，由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管產(chǎn)生，堿性，750-1500ml/d，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶，消化酶為胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等內(nèi)分泌：來(lái)源于胰島，B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素，A細(xì)胞分泌胰高血糖素，D細(xì)胞分泌血管活性腸肽，G細(xì)胞分泌胃泌素等胰島的細(xì)胞B細(xì)胞占>５０％胰島素A細(xì)胞占２０％胰高血糖素D細(xì)胞血管活性腸肽G細(xì)胞胃泌素PP細(xì)胞（胰島和腺泡間）胰多肽其他５－羥色胺生長(zhǎng)抑素腦啡肽第二部分急性胰腺炎

AcutePancreatitis急性胰腺炎是指胰腺消化酶被異常激活后對(duì)胰腺自身及周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎性疾病。是以胰腺組織自身消化為特征的胰腺急性炎癥。膽道（管）疾病（國(guó)內(nèi)膽源性50％）過(guò)量飲酒十二指腸液反流代謝性疾?。焊咧Y、高鈣血癥醫(yī)源性因素某些藥物創(chuàng)傷胰腺血液循環(huán)障礙其它（已取消特發(fā)性胰腺炎名稱）一、病因防御機(jī)理致病因素1.胰管括約肌防止膽汁及十二指腸液向胰管逆流1.合流異?；蜻h(yuǎn)端發(fā)生梗阻，膽汁向胰管逆流2.胰管內(nèi)壓高于膽管及十二指腸內(nèi)壓2.胰液分泌亢進(jìn)3.胰管上皮被復(fù)粘液發(fā)揮屏障作用3.胰酶在胰腺管道中被激活4.多數(shù)胰酶進(jìn)入十二指腸后被激活4.胰腺實(shí)質(zhì)遭破壞5.胰腺組織、胰液及血液中含有蛋白酶抑制物5.細(xì)菌或病毒感染病理生理和病理01急性胰腺炎不是因細(xì)菌感染而引起的炎癥，它是由于某種原因使胰酶在胰腺組織內(nèi)被激活，而導(dǎo)致的自體消化過(guò)程。這種自體消化不僅局限于胰腺，而且可波及周圍組織。酶及酶的復(fù)合物進(jìn)入血行后可引起全身?yè)p害。02致病因素（了解）腺細(xì)胞損害胰蛋白酶原胰蛋白酶（Trypsin）腸激酶（enterokinase）血管舒緩素原彈性蛋白酶原磷脂酶原A血管舒緩素彈性蛋白酶磷脂酶A水腫休克血管損傷出血胰實(shí)質(zhì)壞死細(xì)胞膜損害脂肪酶脂肪壞死病理分型臨床分型1、急性水腫性胰腺炎1、輕型急性胰腺炎間質(zhì)性水腫炎性反應(yīng)2、急性出血壞死性胰腺炎組織壞死出血2、重癥急性胰腺炎A胰腺呈局限性或彌漫性水腫B胰腺體積增大，質(zhì)地變硬C胰腺被膜明顯充血D少數(shù)病人可見(jiàn)被膜下散在脂肪壞死和皂化斑E鏡下可見(jiàn)腺泡和間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，或伴有輕度出血和局灶性壞死急性水腫性胰腺炎的病理表現(xiàn)胰腺中張包膜下有瘀血01腺體可見(jiàn)大片出血和壞死灶02腹腔和腹膜后間隙有血性滲液03鏡下可見(jiàn)脂肪壞死、腺泡破壞嚴(yán)重04腺泡及小葉結(jié)構(gòu)不清，葉間隙破壞最重05小血管被消化、動(dòng)脈血栓形成06胰管擴(kuò)張07出血壞死可擴(kuò)展到橫結(jié)腸、小腸系膜及腎周脂肪08急性出血壞死性胰腺炎的病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)如下：1腹痛，飽餐或飲酒后突發(fā)，多位于左上腹；膽源性始發(fā)于右上腹并向左側(cè)轉(zhuǎn)移。2腹脹3惡心、嘔吐4腹膜炎體征5腰部皮膚發(fā)紅、組織水腫；Grey－Turner征、Cullen征6各臟器功能受損表現(xiàn)7三、臨床表現(xiàn)四、診斷－－實(shí)驗(yàn)室檢查1、淀粉酶測(cè)定

血清淀粉酶數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，24h達(dá)高峰，4－5天恢復(fù)正常。尿淀粉酶24h開(kāi)始升高，48h達(dá)高峰，1－2周恢復(fù)正常。淀粉酶高低同胰腺炎嚴(yán)重程度不成正相關(guān)2、血清脂肪酶測(cè)定3、WBC、肝功能、血鈣、血?dú)?、DIC指標(biāo)4、腹水淀粉酶測(cè)定5、C反應(yīng)蛋白（CRP）02增強(qiáng)CT最具診斷價(jià)值急性水腫性胰腺炎：胰腺?gòu)浡栽龃?，密度不均勻，邊界模糊，胰腺包膜凸起，胰周有滲出液出血壞死性胰腺炎：腫大胰腺灶泡狀低密度區(qū)，增強(qiáng)時(shí)更明顯03MRI、MRCP顯示膽、胰管，在復(fù)發(fā)性胰腺炎和原因不明胰腺炎診斷中有價(jià)值B超胰腺腫脹、呈弱回聲，出血壞死時(shí)胰腺呈粗大回聲，邊緣輪廓不規(guī)則01四、診斷－－影像學(xué)檢查胰腺的變化01胰腺實(shí)質(zhì)增大：彌漫、局限胰腺實(shí)質(zhì)水腫壞死胰周的變化02脂肪層模糊`積存液體筋膜層增厚非特異發(fā)現(xiàn)03腸擴(kuò)張胸膜滲出腸系膜水腫AP時(shí)CT改變急性胰腺炎平掃急性輕型胰腺炎輕型急性胰腺炎01重癥急性胰腺炎02四、診斷－－臨床分型23%Option1T：38°C左右脹腹腔穿刺液為淡黃色血、尿淀粉酶增高CT及B超提示：胰腺稍腫脹，伴胰周少量積液上腹痛，向腰背部放射，惡心、嘔吐上腹明顯壓痛，輕度肌緊張，輕度腹30%Option2輕型急性胰腺炎：體溫38.5°C以上全身中毒癥狀及代謝障礙：脫水、電介質(zhì)紊亂、酸中毒、上消化道出血，甚至是譫妄或昏迷。腹痛擴(kuò)及全腹明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失彌漫性腹膜炎體征腹穿液呈血性，淀粉酶↑010302040506重癥急性胰腺炎（一）：重癥急性胰腺炎（二）：７.增強(qiáng)CT：胰腺不規(guī)則低密度壞死、胰周大量滲出８.實(shí)驗(yàn)室檢查：

WBC≧１6X１0９／L

血糖>１1.1mmol/L

血鈣<1.87mmol/LPaO2<8kPa(60mmHg)

血尿素氮及肌酐↑出現(xiàn)急性腎功能衰竭、ARDS和DICAPACHEⅡ≧８分

急性水腫性胰腺炎：膽道疾病、胃十二指腸潰瘍發(fā)作、急性闌尾炎穿孔、急性腸梗阻急性壞死性胰腺炎：絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、肝癌破裂出血、急性心肌梗死四、診斷－－鑒別診斷2胰腺及胰周組織壞死3胰腺及胰周膿腫1急性液體積聚或胰腺假性囊腫5出血4胃腸道瘺四、診斷－－急性胰腺炎的局部并發(fā)癥010203急性反應(yīng)期（發(fā)病~兩周左右）感染期（兩周左右~兩月左右）殘余感染期（兩月以后）SAP的臨床分期治療原則：急性水腫性胰腺炎急性出血性壞死性胰腺炎一般采用非手術(shù)方法首先采用非手術(shù)方法合并感染者需手術(shù)治療根據(jù)分型、分期和病因的個(gè)體化治療五、治療非手術(shù)治療：01禁食、胃腸減壓02鎮(zhèn)痛和解痙（嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣）03抑制胰腺分泌、抑酸及抗胰酶療法04預(yù)防和治療感染（降階梯治療）05補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)支持06中醫(yī)中藥07２．治療方法診斷不明確（掌握引起血性腹水的疾?。┖喜⑾来┛?、大出血或假性囊腫胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染合并膽道梗阻或膽道感染01020403手術(shù)指征包括：手術(shù)治療壞死組織清除充分引流膽管引流(鼻膽管引流)空腸造瘺胃造瘺（胃腸減壓）手術(shù)方式膽源性胰腺炎（膽總管下端梗阻或膽道感染引起的胰腺炎）的處理無(wú)膽道梗阻非手術(shù)治療，病情穩(wěn)定后2－4周行LC合并膽道梗阻爭(zhēng)取72小時(shí)內(nèi)解除膽道梗阻手術(shù)方式ERCP、ENBD，病情穩(wěn)定后2－4周行LC開(kāi)放式膽囊切除、膽總管切開(kāi)引流重癥胰腺炎屬于多器官損害性疾病，同輕型胰腺炎有著本質(zhì)的差別，其預(yù)后不完全取決于胰腺局部病變01感染及內(nèi)毒素血癥是中期以后導(dǎo)致多臟器衰竭的主要原因02手術(shù)是僅僅局部治療的一種手段03采用“降階梯”治療，在胰周感染局限后采取引流治療04重癥急性胰腺炎的新認(rèn)識(shí)重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)病情重－－－患者身心痛苦周期長(zhǎng)－－－醫(yī)護(hù)工作強(qiáng)度大費(fèi)用高－－－社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)重重癥急性胰腺炎的治療既是自然科學(xué)，又是社會(huì)科學(xué)一、名詞解釋

MODS、SIRS二、試述引起血性腹水的幾種疾病的鑒別要點(diǎn)三、重癥急性胰腺炎的補(bǔ)液治療（實(shí)習(xí)期間掌握）掌握：1、生理需要量、組織水腫液體扣押2、鉀鹽、鈉鹽每日需要量3、含鉀鹽液體配置4、含鉀鹽液體輸入速度5、血清鉀離子異常的臨床表現(xiàn)6、非手術(shù)治療的藥物選擇01全身評(píng)估02Rason指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分03局部評(píng)估04Begar評(píng)估，Balthazar評(píng)分05MODS評(píng)分六、預(yù)后估計(jì)（了解）Ranson指標(biāo)入院早期指標(biāo)入院后48小時(shí)內(nèi)1.年齡>55歲6.血球壓積減少10%以上2.血糖>11.2mmol/L7.血鈣<2mmol/L3.WBC>16×109/L8.PO2<80mmHg4.血清LDH>350IU/L9.BE>4mmol/L5.SGOT>250u/dl10.BUN>5mg/dl11.液體丟失>6L根據(jù)CT表現(xiàn)評(píng)估1.Balthazar（1990年）CT評(píng)估 AP分級(jí)評(píng)分胰腺壞死范圍評(píng)分A：胰腺正常 0 無(wú)壞死 0B：胰腺擴(kuò)大 1 1/3壞死 2C：胰腺及周圍脂肪水腫2 D：一區(qū)液體積聚3 1/2壞死 4E：二區(qū)或多區(qū)液體積聚 4 >1/2壞死 6Ⅰ級(jí)，0~3分；Ⅱ級(jí)，4~6分；Ⅲ級(jí)，7~10分

第三部分慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis是由多種原因引起的一種反復(fù)發(fā)作的胰腺實(shí)質(zhì)節(jié)段性或彌漫性漸進(jìn)性炎癥與纖維性病變，可伴胰管狹窄及擴(kuò)張和胰腺內(nèi)、外分泌功能減退。遺傳性胰腺炎膽道疾病營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期酗酒自身免疫性胰腺炎胰管梗阻急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作甲旁亢、高鈣血癥一、病因嗜酒酒精可引起胰管引流不暢酒精可引起胰管內(nèi)蛋白栓形成、脂肪沉積酒精可直接引起胰腺組織損害胰蛋白酶抑制物↓溶酶體組織蛋白酶-B活性↑第一代謝產(chǎn)物-乙醛↑血中自由脂肪酸↑氧自由基↑酒精可引起胰腺鈣化和纖維化一、慢性胰腺炎的病因（1）0102030405060708膽道疾病膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石膽總管遠(yuǎn)端腫瘤Oddi括約肌炎癥或狹窄先天異常所致梗阻胰管梗阻炎癥所致梗阻結(jié)石引起的梗阻一、慢性胰腺炎的病因（2）血鈣↑刺激胰酶分泌高血鈣：降低胰管和組織間隙屏障作用高血鈣：胰液中鈣↑易成結(jié)石高血鈣：蛋白酶的活力↑甲旁亢、高鈣血癥01腺體萎縮纖維化年輕成人：腹痛、胰腺鈣化、糖尿病。不可逆兒童：惡性營(yíng)養(yǎng)不良，可逆營(yíng)養(yǎng)不良（熱帶性胰腺炎）：腺泡內(nèi)酶原顆?！?，引起02一、慢性胰腺炎的病因（3）遺傳性胰腺炎有家族傾向、特別易感第7對(duì)染色體長(zhǎng)臂畸變陽(yáng)離子胰蛋白酶原基因突變免疫性胰腺炎抗胰腺—特異性抗原的抗體↑血清IgA、IgG↑γ—球蛋白癥，嗜酸細(xì)胞↑抗碳酸桿酶Ⅱ抗體陽(yáng)性胰腺組織中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞侵潤(rùn)急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作二、慢性胰腺炎的病因（4）胰腺組織被纖維替代，質(zhì)地變硬01失去正常的彈性，明顯結(jié)節(jié)感02胰被膜纖維化，膜下見(jiàn)白色斑03胰管擴(kuò)張，管壁增厚纖維化04胰管內(nèi)有蛋白質(zhì)沉積或結(jié)石05胰腺明顯萎縮時(shí)，體積變小06可形成囊腫或假性囊腫07三、慢性胰腺炎的病理慢性胰腺炎四聯(lián)癥腹痛體重下降糖尿病1/3的患者合并糖尿病脂肪瀉1/4的患者合并腹瀉少部分患者合并黃疸二、臨床表現(xiàn)糞便脂肪球檢查胰腺功能檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶B超CT、MRI和MRCPERCP2.影像學(xué)檢查腹部平片三、輔助檢查慢性胰腺炎四．診斷排除胰腺癌，潰瘍病，結(jié)腸炎，膽道疾病具備以下一條，即可診斷：1.有確定性病因，出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，伴腹瀉和體重減輕，胰腺內(nèi)外分泌功能↓，胰腺影像有確定的異常改變。2.消化不良癥狀，外分泌功能↓。3.影像學(xué)：胰腺鈣化，胰管擴(kuò)張，結(jié)石4.可確診的組織學(xué)改變一般療法禁酒，服用蛋白豐富而又易消化食物藥物治療胰酶制劑解痙止痛，阿托品，654-2，度冷丁等治療糖尿病腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持五、治療合并膽道疾病，用非手術(shù)療法難于治愈者；有胰管結(jié)石和狹窄而反復(fù)發(fā)作者；03壓迫鄰近器官引起膽道、十二指腸狹窄或門靜脈高壓者；04已出現(xiàn)胰腺囊腫、胰膿腫、胰瘺等并發(fā)癥者；05不能排除胰腺惡性腫瘤者；06頑固性腹痛藥物治療無(wú)效者01021.適應(yīng)癥㈢手術(shù)治療2.手術(shù)方法目的：糾正原發(fā)疾病、延緩疾病進(jìn)展；解除胰管梗阻、減輕疼痛。1.膽總管取石術(shù)2.胰管高壓引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)

胰管空腸吻合術(shù)3.胰腺切除術(shù)胰體尾切除、胰腺次全切除胰頭十二指腸切除保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

Frey和Berne手術(shù)全胰切除4.內(nèi)臟神經(jīng)損毀或切除術(shù)第四部分

胰腺囊腫（囊性病變）01胰腺假性囊腫02潴留性囊腫03先天性囊腫04寄生蟲(chóng)性囊腫05表皮樣囊腫成因：胰腺炎或外傷后的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：囊腫增大可產(chǎn)生壓迫癥狀，囊腫合并感染可形成膿腫治療指征：腹痛、壓迫癥狀、感染和出血；囊腫直徑≥6cm；逐漸增大；多發(fā)囊腫；囊壁厚；合并慢性胰腺炎和胰管狹窄。手術(shù)方式：內(nèi)引流（囊腫形成時(shí)間≥6周）術(shù)式采用囊腫空腸或囊腫胃吻合術(shù)外引流（囊腫合并感染或形成時(shí)間<6周）術(shù)式多采用經(jīng)皮穿刺胰腺假性囊腫胰腺真性囊腫先天性囊腫體尾部囊腫行體位切除或囊腫摘除術(shù)胰頭或切除困難行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)寄生蟲(chóng)性囊腫滯留性囊腫若合并感染、出血亦可無(wú)上皮形成治療原則同假性囊腫表皮樣囊腫第五部分

胰腺癌

CanerofthePancreas胰腺癌概況1惡性程度高，5年生存率1—3％2多發(fā)于４０－７０歲，男多女少3早期確診率低4中晚期手術(shù)切除率低，預(yù)后差5多發(fā)在胰頭部，占70－80％，全胰癌少見(jiàn)病因01吸煙（唯一公認(rèn)因素）高蛋白、多脂肪飲食習(xí)慣糖尿病慢性胰腺炎某些化學(xué)藥物02病理按解剖位置分為胰頭癌01胰體尾癌02按病理類型分為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌03腺泡細(xì)胞癌04粘液性囊腺癌05腹痛和上腹部不適中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)從，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，患者常呈卷曲坐位1黃疸身目黃染進(jìn)行性加重（最主要的臨床表現(xiàn)）2消瘦和乏力3消化道癥狀4其他血糖升高、膽管炎左鎖骨上淋巴結(jié)和肛門指診5臨床表現(xiàn)診斷－－實(shí)驗(yàn)室檢查1．血清生化檢查血糖、淀粉酶、肝功能２．血清免疫學(xué)檢查糖基蛋白（CA19-9)癌胚抗原（CEA）胰胚抗原（POA)胰腺癌相關(guān)抗原（PCCA)

３．基因檢測(cè)胰腺癌C-Ki-ras基因第１２密碼子突變（正確率達(dá)８０－９０％）診斷－－影像學(xué)檢查1、B超2、超聲內(nèi)鏡3、胃腸鋇餐造影4、CT（首選的影像學(xué)檢查）5、MRI（膽胰管梗阻部位和擴(kuò)張程度）6、PET（顯示肝臟、遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移）7、ERCP8、PTC、PDCD9、動(dòng)脈造影10、B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢胰頭癌胰頭癌011.根治性手術(shù)：胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）022.姑息性手術(shù)：膽腸和胃腸吻合術(shù)033.化療常用健擇、5-FU和絲裂霉素治療第六部分Vater壺腹部癌壺腹周圍癌膽總管下端癌十二指腸乳頭癌這三者解剖位置臨近，三者類型之間不易鑒別，臨床表現(xiàn)多有相似之處，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。壺腹周圍癌特點(diǎn)1惡性程度明顯低于胰頭癌2切除率、療效好于胰頭癌3壺腹癌、膽管下端癌和十二指腸乳頭癌三者類型不易鑒別4壺腹周圍癌常見(jiàn)癥狀：腹痛、黃疸、消瘦同胰頭癌癥狀相似胰頭癌壺腹周圍癌1.易侵及腹腔神經(jīng)從出現(xiàn)持續(xù)性腹痛1.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚，腹痛較輕2.進(jìn)行加重性黃疸2.波動(dòng)性黃疸3.多無(wú)膽管炎3.常合并膽管炎4.晚期侵及十二指腸后出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性4.早期出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性5.早期十二指腸鏡陰性5.十二指腸鏡可見(jiàn)腫物胰島素瘤Insulinoma胃泌素瘤Gastrinoma掌握：多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）了解：第七部分

胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤Insulinoma惡性比例小于10％06直徑一般為１－２cm0590％以上為單發(fā)04女性比例略高03占胰島細(xì)胞瘤70-80％02來(lái)源于胰腺Ｂ細(xì)胞01低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥面色蒼白，出汗，心慌，振顫，脈數(shù)神經(jīng)性低血糖癥行為異常，神志不清，昏睡以至昏迷低血糖癥狀攝取葡萄后迅速緩解123長(zhǎng)期加餐導(dǎo)致肥胖4臨床表現(xiàn)禁食一夜后空腹或低血糖發(fā)作時(shí)免疫反應(yīng)性胰島素/血糖>0.4有診斷價(jià)值Whipple三聯(lián)征：空腹時(shí)低血糖發(fā)作空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀0102診斷－－實(shí)驗(yàn)室檢查0102030