縱膈腫瘤術(shù)后病人查房

一例縱膈腫瘤手術(shù)患者的護理查房匯報人：四病區(qū)它不是器官，而是一個解剖的區(qū)域。它是重要生命器官的所在地。位于雙側(cè)胸膜腔之間。上連頸部，其底為膈肌，前有胸骨，后靠胸椎，內(nèi)有大血管、氣管、主支氣管、心包、食管、胸腺以及大量的脂肪、神經(jīng)核淋巴結(jié)等組織。

縱膈腫瘤臨床上分良性和惡性兩大類?？v膈腫瘤的種類以神經(jīng)原性腫瘤、胸腺、畸胎瘤最為常見?？v膈1.相關(guān)知識學習LOGO2.護理查房3.討論與學習簡要病史：患者王美琴，女，65歲，患者因右胸部疼痛一年余，查胸部CT示:前縱膈占位，左側(cè)胸腔、心包少量積液，于03月01擬“縱膈腫瘤”收住入院，步入病房，患者既往有“心絞痛”病史七年余，自服藥物治療，具體不詳；有“帕金森”病史三年余，左上肢及左下肢持續(xù)震顫，自服“鹽酸苯海索片”治療。入院后積極完善各項輔助檢查，于03月05日在全麻下行縱膈腫瘤切除+左側(cè)頭臂靜脈重建術(shù)，于15:30術(shù)畢返室，精神萎，前正中、左大腿切口敷料潔，術(shù)中留置左側(cè)胸腔引流管、縱膈引流管、保留導尿管、左下肢靜脈止痛泵各一根，測血壓75/47mmHg，心率113次/分，予夾閉鎮(zhèn)痛泵、建立兩路靜脈通路快速補液，多巴胺、阿拉明靜脈維持，輸血漿等措施，后血壓維持在110/60mmHg左右，心率115次/分；并予消炎、止咳、化痰、制酸、抗凝、靜脈營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)等治療；術(shù)后11小時后患者出現(xiàn)面部、頸部、雙肩部、左手臂腫脹，尿量少，予速尿靜脈推注，白蛋白、血漿支持；術(shù)后第1天協(xié)助取半臥位，指導進食半流質(zhì)飲食；查急診血常規(guī)提示貧血，予輸紅細胞糾正貧血；術(shù)后第2天心率快，130次/分左右，心電圖示：竇性心率，予倍他樂克口服后心率波動在82-117次/分；術(shù)后第3天拔除止痛泵；術(shù)后第6天拔除縱膈引流管，腫脹較前明顯消退；術(shù)后第七天拔除導尿管、停記24小時尿量，患者小便自解，能下床活動；術(shù)后7天未解大便，遵醫(yī)囑灌腸后大便順利解出；術(shù)后第9天，患者右上肢腫脹、左上肢腫脹加重，予地奧司明片0.45gBid、雙克12.5mgBid口服，查血鉀：3.0mmol/L,予氯化鉀緩釋片1gTid口服；術(shù)后第10天，彩超示：右側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺術(shù)，抽出黃色胸水800ml；術(shù)后第11天，患者頭面部及雙上肢腫脹較前緩解，醫(yī)囑予停雙克口服，術(shù)后第12天，醫(yī)囑予停左側(cè)胸腔閉式引流管。今術(shù)后第17天，頭面部及右上肢腫脹明顯緩解，左上肢仍稍有腫脹,能下床活動，食欲可，大便暢，術(shù)后病理結(jié)果未出。入院查體:T：36.6℃P:98次/分R:20Bp:143/90mmHg,營養(yǎng)中等，神志清楚，胸部無明顯塌陷，兩側(cè)肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性羅音。1術(shù)后查體:T:36.5℃P:113次/分Bp:75/47mmHgR:20次/分SpO2：95%，神志清楚，精神萎，切口敷料潔，留置左側(cè)胸腔引流管一根，接引流瓶暫無液體引出，水柱波動明顯，咳嗽時無氣泡溢出；縱膈引流管一根，接胸腔閉式引流瓶暫無液體引出，水柱波動明顯，咳嗽時無氣泡溢出，保留導尿管接引流袋引出黃色澄清尿液，左下肢靜脈止痛泵在位通暢。22.護理體檢：3.實驗室檢查：術(shù)前：腎功能：尿酸361.80umol/L↑(參考值:143.00-339.00umol/L)CT:03-031、前縱隔不均質(zhì)占位，考慮胸腺瘤（侵襲性可能）。2、心包少量積液。3、附見：左腎囊腫。

03-141.前縱膈占位術(shù)后改變，術(shù)區(qū)軟組織腫脹、積氣

2.雙側(cè)胸腔積液伴右肺部分膨脹不全3.兩肺炎癥

4.左側(cè)氣胸

5.心包增厚

MR：03-031、輕度老年腦。2、部分空蝶鞍。3、右篩竇、額竇炎癥。B超：03-03各房室大小正常，左心室收縮功能正常，心包積液。彩超：03-15右側(cè)胸腔積液3.實驗室檢查：術(shù)后：血常規(guī):03-06：血紅蛋白85.0g/l↓(參考值：g/l）紅細胞2.8710^12/L↓（參考值：10^12/L）白細胞19.5010^9↑(參考值：10^9）紅細胞壓積0.27L/L↓(參考值：）03-07：血紅蛋白93.0g/l↓、紅細胞3.0710^12/L↓、白細胞23.810^9↑、紅細胞壓積0.282L/L↓03-09：血紅蛋白73.0g/l↓、紅細胞2.4510^12/L↓、白細胞13.210^9↑、紅細胞壓積0.224L/L↓

03-14：血紅蛋白98.0g/l↓、紅細胞3.1410^12/L↓、白細胞12.910^9↑、紅細胞壓積0.21L/L↓

3.實驗室檢查：3.實驗室檢查：生化：03-06：尿素8.84mmol/L↑（參考值：mmol/L）肌酐115.40mmol/L↑（參考值：mmol/L）03-07：總蛋白62.6g/L↓（參考值：g/L）白蛋白37.00g/L↓（參考值：40.00-55.00g/L）前白蛋白131.55mg/L↓（參考值：）

尿素11.16mmol/L↑肌酐118.30mmol/L↑尿酸378.30↑（參考值：）乳酸3.21mmol/L↑（參考值：mmol/L）03-09：總蛋白59.10g/L↓白蛋白37.40g/L↓前白蛋白118.74↓尿酸364.80↑

03-14：總蛋白56.60g/L↓白蛋白31.10g/L↓前白蛋白100.60↓尿酸302.00↑鉀：3.0mmol/L

3.實驗室檢查：3.實驗室檢查：生化：03-06：尿素8.84mmol/L↑（參考值：mmol/L）肌酐115.40mmol/L↑（參考值：mmol/L）03-07：總蛋白62.6g/L↓（參考值：g/L）白蛋白37.00g/L↓（參考值：g/L）前白蛋白131.55mg/L↓（參考值：）

尿素11.16mmol/L↑肌酐118.30mmol/L↑尿酸378.30↑（參考值：）乳酸3.21mmol/L↑（參考值：mmol/L）03-09：總蛋白59.10g/L↓白蛋白37.40g/L↓前白蛋白118.74↓尿酸364.80↑

03-14：總蛋白56.60g/L↓白蛋白31.10g/L↓前白蛋白100.60↓尿酸302.00↑鉀：3.0mmol/L

3.實驗室檢查：凝血四項：

03-07：凝血酶原時間：11.70s（參考值：）

D-二聚體：1.09mg/L↑（參考值：）

03-09：凝血酶原時間：10.80s

D-二聚體：3.11mg/L↑03-14：凝血酶原時間：11.00s

D-二聚體：2.21mg/L↑體液不足：手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、失液有關(guān)。1周圍組織灌注不足：與手術(shù)引起循環(huán)血量減少、靜脈重建血流不暢有關(guān)2氣體交換受損：與組織病變、手術(shù)、麻醉肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)3低效型呼吸型態(tài)：與手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉有關(guān)、切口疼痛、呼吸運動受限有關(guān)4清理呼吸道低效：與切口疼痛、懼怕咳嗽、呼吸道分泌物增加有關(guān)5疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6軀體活動障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷、震顫、體位不穩(wěn)、隨意運動異常有關(guān)7自理缺陷：與虛弱無力、帶有根引流管及震顫有關(guān)8營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與進食少、消耗增加有關(guān)便秘：與進食少、膳食中纖維不足，臥床腸蠕動減少有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識活動無耐力：與疼痛不適、營養(yǎng)不良有關(guān)有受傷的危險：與留置引流管、術(shù)后虛弱、震顫、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)后疼痛有關(guān)有皮膚完整性受損的可能：與水腫、長期臥床有關(guān)16.潛在并發(fā)癥：出血、感染、血栓、水電解質(zhì)紊亂、心律失常、支氣管胸膜瘺、窒息、肺不張、成人呼吸窘迫綜合征等17.焦慮：與對疾病的恐懼、擔心疾病預后有關(guān)呼吸道管理：對患者進行深呼吸及腹式呼吸訓練；通過示范及訓練，使患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。01心理護理：通過溝通，將患者的心理狀態(tài)調(diào)整至接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。02營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化飲食，提高手術(shù)耐受力。03加強基礎(chǔ)護理：利于術(shù)后康復。04積極完善各項輔助檢查，講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)配合要領(lǐng)。05術(shù)前護理病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度變化并記錄；觀察病人每小時尿色、量；觀察病人頭頸面部腫脹、皮膚、黏膜及切口敷料情況;監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時間等變化；觀察肢體靜脈回流情況。體位：術(shù)后平臥位，頭偏向一側(cè)，生命體征平穩(wěn)后抬高床頭，取半臥位：一方面利于上半身靜脈回流，防止血栓形成及減輕水腫；另一方面利于呼吸與引流。抬高左上肢、右下肢高于心臟水平，促進靜脈回流。010201術(shù)后護理呼吸道護理：遵醫(yī)囑吸氧，氧流量4L/min，觀察病人痰液的性狀、量、是否咳出，勤翻身拍背，指導深呼吸、有效咳嗽的方法，促進排痰，預防肺不張。保持空氣新鮮、潔凈、維持適宜的溫濕度。引流管護理：遵循十六字方針：無菌、密閉、標識、固定、觀察、通暢、記錄、拔管。向病人及家屬講解各引流管留置的目的及注意事項，有異常及時匯報醫(yī)生。術(shù)后護理術(shù)后護理術(shù)后抗凝治療與護理：為防止術(shù)后形成血栓，予低分子肝素鈣短期低量抗凝。用藥期間檢查凝血酶原時間及活動度，觀察患者有無出血傾向：如注射部位有無青紫或血腫、有無鼻出血或牙齦出血及大小便顏色等，該患者用藥期間檢查凝血酶原時間及活動度均正常，無出血傾向；觀察切口敷料及引流液的量、質(zhì)、色，防止胸腔內(nèi)出血。術(shù)后護理靜脈輸液護理：避免左上肢、左鎖骨下靜脈輸液，每2小時松解右手臂輸液側(cè)血壓計袖帶，盡量避免雙下肢輸液或者選擇粗、直的血管，預防深靜脈血栓?；颊咝g(shù)后體液不足，建立兩路靜脈通路，快速補液，改善組織灌注。生命體征平穩(wěn)后，注意液體平衡，量出為入。術(shù)后護理7.疼痛護理：妥善固定各引流管，指導患者更換臥位、下床活動、咳嗽排痰時輕提引流管，避免牽拉引起疼痛；協(xié)助患者的取半臥位，減少切口張力，咳嗽時雙手按住傷口，以減輕疼痛；觀察止痛泵連接使用效果，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或排痰前給予止痛劑并評價效果?；颊哂谛g(shù)后第3、4天切口處疼痛難忍，P-H評分：4分，遵醫(yī)囑予杜冷丁75mg肌肉注射后疼痛緩解。

飲食護理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食，6小時后遵醫(yī)囑指導進食半流質(zhì)，宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化食物?；颊吣蛩岣撸笇У袜堰?、低脂、低鹽飲食；血鉀低，指導進食富含鉀的食物。1便秘護理：評估患者食欲和進食情況，詢問患者有無便意，是否排氣；指導增加纖維素攝入、多飲水、腹部環(huán)形按摩；指導患者床上排便時勿用力屏氣，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑和灌腸，患者術(shù)后第四天后口服乳果糖效果不明顯，于術(shù)后第七天灌腸后解出大便。2術(shù)后護理術(shù)后護理活動指導：術(shù)后協(xié)助患者床上翻身活動、被動活動關(guān)節(jié)，進行肢體按摩；指導患者每小時挪動上下肢或者握拳、屈伸肘、踝泵運動以促進靜脈回流。鼓勵早期下床活動，向患者及家屬講解早期下床活動的好處，指導起床三部曲?；颊咭蛄糁靡鞴苓B接兩個胸腔閉式引流瓶，同時有帕金森病史，于術(shù)后第6天下床活動。術(shù)后護理用藥護理：遵醫(yī)囑輸血輸液，予消炎、止咳、化痰、抗凝、制酸、利尿、鎮(zhèn)痛、補液、營養(yǎng)支持等治療，觀察療效及不良反應。12.加強基礎(chǔ)護理：保持床單元清潔干燥，做好皮膚、會陰護理，預防壓瘡及感染等的發(fā)生。心理護理：進行心理安慰，緩解焦慮情緒。講解疾病預后相關(guān)知識。1.指導病人練習深呼吸運動和腹式呼吸。深呼吸的方法：用鼻子吸氣，使胸廓盡量擴張，感覺到不能再吸氣為止，然后經(jīng)微張的嘴緩緩吐氣，速度一定要慢，吸氣時間：呼氣時間一般為1：3。每日練習2次，每次10分鐘。腹式呼吸的方法：病人取立位、半臥位或平臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣，腹部突出，手感到腹部向上抬起，呼氣時用口出，手感到腹部下降。2.指導病人練習有效咳嗽和排痰的方法。3.體能鍛煉，督促病人每日平地快速步行、爬樓梯或進行吹氣球訓練，以增強心肺功能。一.呼吸功能鍛煉包括哪些？患者取坐位或半坐位，頭略前傾01深呼吸5-6次，后深吸氣，屏氣3-5秒02縮唇，緩慢呼吸，再深吸一口氣后屏氣3-5秒03身體前傾，進行2-3次短促有力的咳嗽，同時收縮腹肌。04二.有效咳嗽的方法和注意事項？01評估有無氣胸、肋骨骨折、咯血等禁忌證05每次叩擊應在餐后2小時或餐前30分鐘進行，叩擊時間為5-15分鐘03以手腕的力量，從肺底自上而下、由外向內(nèi)，迅速有節(jié)律地叩擊胸壁02協(xié)助患者側(cè)臥或坐位3.雙手手指彎曲并攏，呈杯狀04叩擊頻率為120-180次/分叩擊避開乳房、心臟、骨突處06三.簡述胸部叩擊的實施方法？四.胸腔閉式引流的護理的要點？一般護理：①病人絕對臥床休息，協(xié)助取有利于呼吸的體位，如半臥位、端坐位等。②吸氧。加強病情觀察：觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀，如有異常及時處理。保持引流通暢：①引流瓶必須處于胸腔以下位置，并妥善放置；②妥善固定引流管，以防受壓、扭曲；③繼續(xù)觀察引流通暢的情況，如有氣體自水封瓶液面溢出或引流管內(nèi)的水柱隨呼吸上下移動，表明引流通暢。④根據(jù)病情定期擠壓引流管；鼓勵病人適當翻身，并進行深呼吸和咳嗽，以促進氣體排除，使肺盡早復張。預防感染：嚴格無菌操作，每日更換引流瓶，傷口及時換藥。也可根據(jù)不同的引流瓶按時更換。預防氣體進入胸腔：①搬動病人時，需用雙重夾閉引流管，防止空氣進入②更換引流瓶時，應先將近心端的引流管夾住后再更換；③引流瓶被打破時，應立即夾住引流管；若引流管不慎滑出胸腔時，應囑病人呼氣，迅速用凡士林紗布將傷口覆蓋，并立即通知醫(yī)生處理。拔管；肺完全復張，無氣體溢出后24小時，再夾管24小時，若X線檢查未發(fā)現(xiàn)氣胸復發(fā)，可拔管。能鍛煉包括哪些？病人自手術(shù)室安返病房后給予鼻導管或面罩吸氧，流量為4~6升/分，待缺氧癥狀改善后，改為2~3升/分，以后逐漸改為間斷吸氧或按需給氧。1、保持呼吸道通暢：在吸氧前應幫助患者去除鼻腔及氣道分泌物2、保證吸氧管通暢，避免打折、扭曲；3、有肺部感染的患者應鼓勵其咳痰，加強翻身、叩背，保證呼吸道通暢；加強氣道濕化，保持鼻腔濕潤。4、根據(jù)患者病情選擇適宜的吸氧濃度和方式。5、觀察患者氧療的效果，注重病人的主訴。五.手術(shù)后如何給病人用氧？患者氧療護士應該注意哪些問題？正常值：.5mmol/L臨床表現(xiàn)：最早的表現(xiàn)是肌無力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難?；颊哂袗盒摹I吐、腹脹及腸麻痹的變現(xiàn)，可出現(xiàn)軟癱、肌反射減弱或消失。心臟受累時表現(xiàn)為傳導阻滯和節(jié)律異常。此外患者可出現(xiàn)代謝性堿中毒和反常性酸性尿。血鉀的正常值？低鉀血癥的臨床表現(xiàn)？嚴密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時調(diào)整血管活性藥物的滴數(shù)血管活性藥物應盡量從中心靜脈輸入采用專用通路輸入血管活性藥物，不要與中心靜脈壓測量及其他靜脈補液在同一條靜脈管路?？s血管和擴血管應在不同管路輸入。使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴數(shù)七.使用血管活性藥物要注意什么？簡述起床三步曲？體位變換時要緩慢，睡眠時可取高枕臥位。長期臥床病人從臥位到立位時應①每日1-2次抬高床頭10~15cm，每次5~10分鐘。3天后，抬高床頭的次數(shù)、時間可視病人的耐受情況增加。②病人已耐受，并無不適感后，開始取坐位。每日3次，安排在就餐前，練習時間為1周左右。③病人取坐位后，安排每日的雙腿床邊下垂，注意保證病人安全坐穩(wěn)。時間和次數(shù)可視病人的具體情況而定。九.針對病人尿酸高，如何進行詳細的飲食指導？指導患者控制總熱量、蛋白質(zhì)攝入，多飲水，每天至少飲水2000ml，增加尿酸的排泄；避免進食高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、魚蝦類、蛤蟹、肉類、菠菜、蘑菇、黃豆、扁豆、豌豆、濃茶等。飲食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物；嚴禁飲酒，并指導病人進食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果。十.血栓的臨床表現(xiàn)？患者腫脹，伴皮溫升高局部劇痛或壓痛、Homans征陽性，作踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可致小腿劇痛淺靜脈擴張。原因：1.患者右下肢取大隱靜脈，左側(cè)頭臂靜脈重建，導致血管壁損傷。

2.患者高齡、肥胖。

3.患者術(shù)后臥床時間長，活動減少，致血液流動緩慢，血液凝固性增加，機體處于高凝狀態(tài)。

4.血管反復穿刺置管造成血管內(nèi)膜損傷。預防：1.患者術(shù)后臥床期間，加強床上運動；取半臥位，抬高患肢，促進靜脈回流；向患者講解早期下床活動的益處，鼓勵早期下床活動。

2.輸液時盡量保護靜脈，避免患肢輸液，避免在同一部位反復穿刺，盡量避免下肢靜脈輸液。護理人員提高穿刺技術(shù)，減少血管損傷刺激。

3.遵醫(yī)囑預防性使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣等。

4.飲食應低脂、粗纖維，多飲水，減輕血液粘稠度，保持大便通暢。

十一.該病人為何易發(fā)生血栓？如何預防血栓的發(fā)生？十二.低分子肝素鈣使用注意事項？1.藥理作用：一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥。2.不良反應：出血、過敏反應、血小板減少癥和注射部位輕度血腫和壞死。3.不能用于肌肉注射（肌注可致局部血腫），硬膜外麻醉方式者術(shù)前2-4小時慎用。4.對有過敏史、有出血傾向及凝血機制障礙者，已口服足量抗凝藥者、妊娠婦女要慎用并注意監(jiān)護；不宜用為體外循環(huán)術(shù)中抗凝劑，不宜用于嚴重腎功能損害患者。4.治療期間，注意定期監(jiān)測活化的部分凝血酶時間、血小板計數(shù)等指標。5.出現(xiàn)過量情況時，可