胃腸疾病病人的護理

腹外疝病人的護理第十五章胃腸疾病病人的護理腹外疝病人的護理魏強腹外疝病人的護理【發(fā)病機制及分類】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理措施】01病因02病理解剖03病理類型發(fā)病機制及分類（一）病因

1．腹壁強度降低（1）先天性因素（2）后天性因素

2．腹內(nèi)壓力增高發(fā)病機制及分類發(fā)病機制及分類先天性因素在胚胎發(fā)育過程中，某些器官或組織穿過腹壁造成局部腹壁強度降低，如精索或子宮圓韌帶穿過的腹股溝管，股動、靜脈穿過的股環(huán)，臍血管穿過的臍環(huán)，以及腹股溝三角區(qū)均為腹壁薄弱區(qū)。發(fā)病機制及分類后天性因素因腹部手術切口愈合不良、腹壁外傷或感染造成的腹壁缺損以及年老體弱或過度肥胖造成的腹壁肌肉萎縮，均可導致腹壁強度降低。發(fā)病機制及分類腹內(nèi)壓力增高是腹外疝形成的重要誘因。慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。正常人雖時有腹內(nèi)壓增高情況，但若腹壁強度正常，則不致于發(fā)生疝。發(fā)病機制及分類病理解剖疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋發(fā)病機制及分類疝環(huán)是腹壁的薄弱或缺損處，疝囊從疝環(huán)突出。通常以疝環(huán)所在的解剖部位為疝命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。發(fā)病機制及分類疝囊是壁腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀物，分為疝囊頸、疝囊體、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。發(fā)病機制及分類疝內(nèi)容物是突入疝囊內(nèi)的腹腔內(nèi)臟器或組織，常見的是小腸及大網(wǎng)膜。發(fā)病機制及分類疝外被蓋指覆蓋疝囊外表的腹壁各層組織，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚?？蓮托责?2%嵌頓性疝和絞窄性疝40%難復性疝：滑動性疝38%病理類型發(fā)病機制及分類發(fā)病機制及分類可復性疝當病人站立或腹內(nèi)壓增高時，疝內(nèi)容物進入疝囊。平臥或用手推送疝塊時，疝內(nèi)容物很容易回納腹腔，稱可復性疝，臨床上最為常見。發(fā)病機制及分類難復性疝病程較長，疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，致使內(nèi)容物不能完全回納腹腔，稱為難復性疝，其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜。嵌頓性疝和絞窄性疝01當腹內(nèi)壓力驟然升高時，較多的疝內(nèi)容物強烈擴張疝環(huán)而進入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔，此時的疝就是嵌頓性疝。若嵌頓時間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時，稱為絞窄性疝。02發(fā)病機制及分類DCBA健康史身體狀況心理——社會狀況輔助檢查E治療要點及反應護理評估護理評估健康史注意了解有無腹部外傷或手術史，是否可能造成腹壁缺損、腹壁神經(jīng)損傷或腹壁薄弱；是否存在年老體弱、過度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素；詳細詢問可能導致腹內(nèi)壓增高的病史，如慢性咳嗽、習慣性便秘、前列腺增生等，找出引起腹內(nèi)壓增高的原因。易復性疝1難復性疝2嵌頓性疝和絞窄性疝3腹股溝斜疝與直疝鑒別要點4身體狀況護理評估護理評估易復性疝病人多無自覺癥狀或僅有局部墜脹不適。主要表現(xiàn)為局部包塊，無觸痛；如疝內(nèi)容物為腸管時聽診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，囑病人咳嗽檢查者指尖能感知沖擊感。護理評估難復性疝疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適?；瑒有孕别蕹迚K不能完全回納外，尚有消化不良或便秘等癥狀。護理評估嵌頓性疝和絞窄性疝當腹內(nèi)壓驟然增高時，疝塊突然增大，劇烈疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，即伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的表現(xiàn)。如嵌頓時間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時病人有急性腹膜炎體征；發(fā)生腸管絞窄者可有血便，腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時緩解，易誤認為病情好轉(zhuǎn)；嚴重者可并發(fā)感染性休克。斜疝與直疝的鑒別

鑒別點斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少護理評估護理評估心理——社會狀況病人有無因疝塊反復突出影響工作和生活而感到焦慮不安；有無對手術存在顧慮；病人對預防腹內(nèi)壓增高的有關知識的掌握程度。透光試驗白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例便常規(guī)及潛血X線檢查01.02.03.04.輔助檢查護理評估護理評估治療要點及反應腹外疝一般應及早采用手術治療。1歲以內(nèi)的患兒，隨著生長發(fā)育，腹壁肌逐漸增強，腹外疝可望自愈，可暫時采用壓迫疝環(huán)的方法，如腹股溝斜疝用棉束帶包扎壓迫(圖15-2)，避免疝內(nèi)容物脫出，予以觀察。年老體弱或伴有嚴重疾病不能耐受手術者，可佩戴特制的疝帶，或用其他壓迫方法，阻止疝內(nèi)容物脫出。護理評估治療要點及反應兒童期腹外疝手術治療可采用單純的疝囊高位結(jié)扎術。成人腹外疝手術治療可采用傳統(tǒng)疝修補術、無張力疝修補術及經(jīng)腹腔鏡疝修補術。嵌頓性疝的患者，如嵌頓時間在3～4小時內(nèi)，在確認無絞窄的情況下，可先試行手法回納，以后再擇期手術治療；如手法回納失敗者應立即手術治療。絞窄性疝則必須緊急手術治療。疼痛02潛在并發(fā)癥04知識缺乏01體液不足03護理診斷及合作性問題知識缺乏疼痛體液不足潛在并發(fā)癥缺乏預防腹外疝復發(fā)的有關知識。護理診斷及合作性問題知識缺乏01疼痛02體液不足03潛在并發(fā)癥04與疝塊嵌頓或絞窄及手術創(chuàng)傷有關。護理診斷及合作性問題知識缺乏疼痛體液不足潛在并發(fā)癥與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關。護理診斷及合作性問題知識缺乏疼痛體液不足潛在并發(fā)癥01術后陰囊血腫、切口感染。02護理診斷及合作性問題0201030405手術前護理非手術治療的護理手術后護理健康指導心理護理護理措施ABC疝帶壓迫治療的護理密切觀察病情變化棉束帶壓迫治療護理非手術治療的護理護理措施護理措施棉束帶壓迫治療護理嬰幼兒的腹股溝疝采用棉束帶壓迫治療期間，應和家屬一起經(jīng)常檢查束帶的松緊度，過松達不到治療作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧；束帶被糞、尿污染后需立即更換，以免浸漬過久發(fā)生皮炎。臍疝可用5分硬幣外裹柔軟棉布壓迫臍環(huán)處，再用棉束帶或繃帶固定，固定后要經(jīng)常檢查，防止移位導致壓迫失效。護理措施疝帶壓迫治療的護理采用疝帶壓迫治療時，應向病人闡明疝帶由彈性鋼板外裹帆布制成，有左右之分，指導病人正確佩戴，防止壓迫錯位而起不到效果。疝帶壓迫有不舒適感，長期佩帶疝帶病人會產(chǎn)生厭煩情緒，應勸慰病人，說明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護理。護理措施密切觀察病情變化對嵌頓性疝手法復位的病人，應密切觀察腹部情況變化，如病人腹痛不能緩解或疼痛加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，要及時和醫(yī)生聯(lián)系，以得到處理。一般護理A病情觀察B治療配合C手術前護理護理措施休息與活動飲食護理手術前護理一般護理護理措施休息與活動01擇期手術的病人術前一般病人體位和活動不受限制，但巨大疝的病人應臥床休息2～3日，回納疝內(nèi)容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于術后切口愈合。01護理措施護理措施飲食護理進普食、多飲水、多吃蔬菜等富含纖維素的飲食，以保持大便通暢。懷疑嵌頓性或絞窄性疝者應禁食。護理措施病情觀察觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時處理。手術前護理治療配合控制誘因嚴格備皮灌腸和排尿嵌頓性或絞窄性疝準備12護理措施護理措施控制誘因術前有咳嗽、便秘、排尿困難等引起腹內(nèi)壓增高的因素存在時，除急診手術外，均應作出相應處理，待癥狀控制后方可施行手術，否則術后易復發(fā)；對吸煙者，術前2周開始戒煙；注意保暖、防止感冒。護理措施嚴格備皮嚴格的備皮是防止切口感染，避免疝復發(fā)的重要措施。術前囑患者沐浴，按規(guī)定的范圍嚴格備皮，對會陰部、陰囊皮膚的準備更要仔細，既要剔盡陰毛又要防止剔破皮膚。手術日晨需再檢查一遍皮膚準備情況，如有皮膚破損應暫停手術。護理措施灌腸和排尿術前晚灌腸通便，以免術后便秘。送病人進手術室前，囑病人排盡尿液，預防術中誤傷膀胱。護理措施嵌頓性或絞窄性疝準備嵌頓性或絞窄性腹外疝，特別是合并急性腸梗阻的病人，往往有脫水、酸中毒和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生感染性休克，應遵醫(yī)囑腹脹、嘔吐者胃腸減壓；術前有體液失衡者應予糾正；病情嚴重者需抗感染、備血等處理。1一般護理2病情觀察手術后護理護理措施手術后護理一般護理體位與活動飲食護理措施體位與活動術后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關節(jié)微屈，減少腹壁張力。病情穩(wěn)定后取半臥位。一般于手術后3～5天可考慮離床活動。采用無張力修補術的病人可以早期離床活動。年老體弱、復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人臥床時間延長至術后7～10日方可下床活動，以防止術后初期疝復發(fā)。臥床期間要加強對病人的日常生活和進食、排便的照顧，并注意翻身和適度的床上活動。護理措施護理措施飲食術后6～12小時可進流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、普食。預防陰囊血腫22%預防復發(fā)40%預防感染38%病情觀察其他觀察處理68%護理措施預防陰囊血腫01術后切口部位常規(guī)壓沙袋（重0．5kg）24小時以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊，減少滲血、滲液的積聚，促進回流和吸收。經(jīng)常觀察傷口有無滲血、陰囊是否腫大，如有異常應報告醫(yī)生處理。02護理措施護理措施預防感染注意觀察體溫及切口情況，保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染，尤其是嬰幼兒更應加強護理。如發(fā)現(xiàn)敷料脫落或污染時，應及時更換，以防切口感染。嵌頓性或絞窄性疝手術后，易發(fā)生切口感染，遵醫(yī)囑常規(guī)應用抗生素。預防復發(fā)01術后應注意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如有咳嗽應及時用藥治療，并囑病人在咳嗽時用手掌按壓切口，減少腹內(nèi)壓增高對切口愈合的不利影響。保持大小便通暢，如有便秘應及時處理。02護理措施護理措施其他觀察處理如術后病人出現(xiàn)急性腹膜炎或有排尿困難、血尿、尿外滲表現(xiàn)時，可能為術中腸管損傷或膀胱損傷，應及時報告醫(yī)生處理。護理措施心理護理向病人及其家屬解釋腹外疝的發(fā)病原因和誘發(fā)因素、手術治療的必要性和手術治療原理以及復發(fā)預防的有效措施，消除其緊張情緒和顧慮。若病人希望用無張力補片修補，應向其介紹補片材料的優(yōu)點和費用等。對于非手術治療者，應鼓勵病人耐心配合。健康指導病人出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應避免重體力勞動或提舉重物。平時生活要有規(guī)律，避免過度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時排便習慣。預防和及時治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應及時治療，以防疝復發(fā)。若疝復發(fā)，應及早診治。護理措施胃十二指腸潰瘍病人的護理本溪市衛(wèi)生學校張文利孟瑤2【護理評估】5【護理措施】3【護理診斷及合作性問題】6【護理評價】1【外科治療簡介】4【護理目標】胃十二指腸潰瘍病人的護理外科治療適應證01外科手術方法簡介02外科治療簡介胃十二指腸潰瘍急性穿孔1胃十二指腸潰瘍大出血2胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻3胃潰瘍惡變4內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍5外科治療適應證外科治療簡介胃大部切除術1胃迷走神經(jīng)切斷術2外科手術方法簡介外科治療簡介外科手術方法簡介胃大部切除術適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠側(cè)2/3~3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除術胃大部切除術的手術方式可分為三類：畢Ⅰ式胃大部切除術；畢Ⅱ式胃大部切除術；胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術。外科手術方法簡介畢Ⅰ式胃大部切除術：01即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-4），多用于胃潰瘍。優(yōu)點是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點是有時為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過大致使切除胃的范圍不夠，增加了術后潰瘍復發(fā)機會。02外科手術方法簡介畢Ⅱ式胃大部切除術：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關閉（圖15-5）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時可行潰瘍曠置。該術式的優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術后潰瘍復發(fā)率低；缺點是吻合方式改變了正常的解剖關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。12外科手術方法簡介胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術：即胃大部切除后關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，將殘胃與遠端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合（圖15-6）。此法臨床使用較少，但有防止術后膽汁、胰液進入胃的優(yōu)點。12外科手術方法簡介外科手術方法簡介胃迷走神經(jīng)切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術方法目前臨床已較少應用。胃迷走神切斷術可分為三種類型：①迷走神經(jīng)干切斷術；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術；③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術。0201030405身體狀況健康史心理——社會狀況治療要點及反應輔助檢查護理評估護理評估健康史了解病人有無長期生活過度緊張、飲食不規(guī)律，潰瘍反復發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺癥狀加重等潰瘍活動期表現(xiàn)的病史。詢問有無暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等并發(fā)癥誘發(fā)因素。02急性大出血身體狀況03瘢痕性幽門梗阻01急性穿孔護理評估護理評估

1．急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥。90%的病人穿孔前常表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃十二指腸內(nèi)容物流入腹膜腔，引起刀割樣劇痛，可從上腹開始，沿升結(jié)腸旁溝至右下腹，并很快波及全腹；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈板狀強直；腸鳴音消失；約2/3以上的病人有氣腹征，即肝濁音界縮小或消失，立位X線檢查見膈下半月形的游離氣體；6~8小時后，由于腹膜大量滲出，強酸或強堿性胃十二指腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛稍減，但當致病菌生長繁殖，化學性腹膜炎逐漸轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，腹痛及全身癥狀又加重。護理評估

2．急性大出血主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便。嘔血前有惡心，便血前突感便意，出血后軟弱無力、頭暈眼黑，甚至暈厥或休克。根據(jù)臨床表現(xiàn)可評估失血的程度：出血量達50~80ml的即可出現(xiàn)柏油樣血便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血；如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過400ml時，病人出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；而當失血量超過800ml時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細速、呼吸淺促、血壓降低等

。護理評估瘢痕性幽門梗阻病人有長期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見胃型及蠕動波，有振水音；呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)。護理評估心理——社會狀況對突發(fā)的腹部疼痛、嘔血及便血等病變，病人無足夠的心理準備，表現(xiàn)出極度緊張、焦慮不安；由于知識的缺乏，對疾病的治療缺乏信心，對手術有恐懼心理；因影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁情緒；因懼怕惡變易產(chǎn)生擔擾心理。02X線鋇餐檢查輔助檢查03胃酸測定01內(nèi)鏡檢查護理評估護理評估內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測及病理學檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。護理評估X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸壺腹部變形。上消化道出血時不宜行鋇餐檢查。護理評估胃酸測定迷走神經(jīng)切斷術前后測定胃酸對評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷術后最大胃酸排出量應下降70%。胃酸測定前必須停服抗酸藥物。急性大出血急性穿孔瘢痕性幽門梗阻治療要點與反應護理評估護理評估急性穿孔非手術療法適用于癥狀輕、一般情況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。手術療法適用于經(jīng)非手術治療6~8小時后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。若病人一般情況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術或高選擇性迷走神切斷術，否則僅行穿孔修補術。護理評估急性大出血絕大多數(shù)病人可用非手術療法止血，包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補液、輸血、靜脈點滴甲氰咪胍、經(jīng)胃管行冷生理鹽水灌洗；在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿意療效。但對年齡60歲以上，或有動脈硬化、反復出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術。瘢痕性幽門梗阻1經(jīng)充分術前準備后行胃大部切除術，徹底解除梗阻。2護理評估01疼痛02營養(yǎng)失調(diào)03焦慮04潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題疼痛焦慮營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥與胃十二指腸粘膜受侵蝕及酸性胃液的刺激有關。護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題1．疼痛2．營養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥低于機體需要量與潰瘍病所致攝入不足、消化吸收障礙及并發(fā)癥致營養(yǎng)損失過多有關。疼痛01營養(yǎng)失調(diào)02焦慮03潛在并發(fā)癥與潰瘍遷延不愈合、發(fā)生并發(fā)癥及對手術擔憂有關。04護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜合征等。1．疼痛2．營養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥護理目標病人疼痛減輕或消失；營養(yǎng)狀況改善，機體抵抗力及手術耐受力增強；焦慮減輕，舒適感增加，能配合治療及護理。健康指導術后護理術前準備010203護理措施01020304心理準備擇期手術病人的準備急性穿孔病人的準備急性大出血病人術前準備05瘢痕性幽門梗阻病人術前準備術前準備護理措施護理措施心理準備醫(yī)護人員態(tài)度要和藹，避免自身的憂慮與患者的焦慮相互交錯。對患者表示同情和理解，明確地告訴患者，疾病可以治愈。講解手術的大致過程，特別是會有什么感覺，告訴病人如何應對恐懼和不良反應，如進行呼吸鍛煉可以避免恐懼和不良反應。護理措施擇期手術病人的準備飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物。擬行迷走神經(jīng)切斷術的病人，術前應作基礎胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測定，以鑒定手術后效果。其他同腹部外科術前一般護理。護理措施急性穿孔病人的準備基本原則和方法同急性腹膜炎的術前護理。取半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應用抗生素，嚴密觀察病情變化。護理措施

4．急性大出血病人術前準備病人取平臥位，可給鎮(zhèn)靜劑，一般應暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。靜脈點滴甲氰咪胍，每次0.4g，每6小時1次，也有良好的止血效果。酌情輸血輸液，開始時滴速宜快，待休克糾正后就應減慢速度。

血壓宜維持在稍低于正常水平，有利于減輕局部出血。在此期間，每半小時測血壓、脈搏1次，記錄嘔血量及便血量，注意大便顏色的改變以及病人的神志變化，有無頭暈、心悸、冷汗、口渴、暈厥，并記錄每小時尿量。經(jīng)短期（6~8小時）輸血（600~900ml），而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，癥狀又迅速惡化；或在24小時內(nèi)需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細胞比積者，均說明出血仍在繼續(xù)，即應迅速手術。護理措施瘢痕性幽門梗阻病人術前準備積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時由靜脈補給營養(yǎng)以改善營養(yǎng)狀況，提高手術耐受力。必要時，術前2~3天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長期梗阻所致的胃粘膜水腫，避免術后愈合不良。一般護理22%治療配合40%病情觀察38%術后護理術后并發(fā)癥護理68%護理措施護理措施一般護理病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護理，胃管必須在術后肛門排氣后才可拔除。拔管后當日可給少量飲水，每次4~5湯匙，1~2小時一次；第2日給少量流質(zhì)，每次100~150ml；拔管后第4日，可改半流質(zhì)。術后1個月內(nèi)，應少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。護理措施病情觀察觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。補液與營養(yǎng)22%其他40%加強各引流管護理38%治療配合護理措施護理措施補液與營養(yǎng)胃腸手術后禁食時間較長，應遵醫(yī)囑靜脈輸液營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及營養(yǎng)代謝的平衡。護理措施加強各引流管護理保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進吻合口的愈合；有腹腔引流管者，應保持引流管的通暢，并記錄每日引流液的性狀數(shù)量，保持引流管周圍皮膚清潔干燥。1其他2手術早期及體弱者，遵醫(yī)囑予抗生素預防感染；術后疼痛排除并發(fā)癥者，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。護理措施吻合口出血十二指腸殘端瘺吻合口梗阻輸入段腸袢梗阻輸出段腸袢梗阻傾倒綜合征術后并發(fā)癥護理護理措施護理措施吻合口出血手術后24小時內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變談，屬手術后正?，F(xiàn)象。吻合口出血表現(xiàn)為短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便?？刹扇〗场弥寡獎?、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血休克者，應再次手術止血。護理措施十二指腸殘端瘺多發(fā)生在畢Ⅱ式術后3~6天，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即進行手術。由于局部炎癥極難修補縫合，應經(jīng)十二指腸殘端破裂處置管作連續(xù)引流，殘端周圍另置煙卷引流。術后積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可考慮全胃腸外營養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補充必要的營養(yǎng)。此外，還需多次少量輸新鮮血，應用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護造口周圍皮膚等措施。吻合口梗阻01表現(xiàn)為進食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可使梗阻緩解。02護理措施輸入段腸袢梗阻01慢性不全性輸入段梗阻，食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，多數(shù)可用非手術療法使癥狀改善和消失，少數(shù)需再次手術。急性完全性梗阻，突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降，應及早手術治療。02護理措施輸出段腸袢梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁，非手術療法如不能自行緩解，應立即手術加以解除。0102護理措施護理措施傾倒綜合征在進食高滲性食物后10~20分鐘發(fā)生。病人覺上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術后早期指導病人少食多餐，使胃腸逐漸適應，飯后平臥20~30分鐘，飲食避免過甜、過熱的流質(zhì)，告訴病人1年內(nèi)多能自愈。如經(jīng)長期治療護理未能改善者，應手術治療，可將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式吻合。適當運動，6周內(nèi)不要舉起過重的物品。1進行輕體力勞動以增加體力。2合理安排飲食，多進高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應少量多餐，每日6餐。3出現(xiàn)切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時，應及時就醫(yī)。4健康指導護理措施護理評價病人焦慮或恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定；病人營養(yǎng)狀況是否得到維持或改善，體重是否得到恢復；病人有無不適，或原有的不適是否得到緩解；病人的并發(fā)癥是否得到有效的預防或已發(fā)生的并發(fā)癥能否得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理。急性闌尾炎病人的護理本溪市衛(wèi)生學校張文利孟瑤【護理目標】【發(fā)病機制及分類】【護理措施】【護理評估】【護理評價】【護理診斷及合作性問題】急性闌尾炎病人的護理闌尾腔梗阻是促使闌尾炎發(fā)生的重要原因。闌尾是與盲腸相通的彎曲盲管，管腔狹小，蠕動慢，易被食物殘渣、糞石及寄生蟲等因素造成腔內(nèi)梗阻，此時腔內(nèi)分泌物積聚，壓力增高，粘膜受損，腔內(nèi)細菌即可乘機侵入引起感染。當胃腸道功能紊亂時，闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運障礙，也易致細菌侵入發(fā)生感染。A急性闌尾炎據(jù)其病理嚴重程度，可分為單純性、化膿性和壞疽性三種病理類型，臨床表現(xiàn)也會依次加重。B發(fā)病機制及分類01健康史02身體狀況03心理——社會狀況04輔助檢查05治療要點及反應護理評估護理評估健康史了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預防指導；了解既往有無類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應給病人解釋手術治療的必要性；還應了解病人的年齡；成年女性病人應了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等。腹痛消化道癥狀全身表現(xiàn)體征DCAB身體狀況護理評估護理評估腹痛急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)疼痛，范圍較彌散。數(shù)小時后炎癥波及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若病情發(fā)展快，腹痛一開始即可局限于右下腹，而無轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。若持續(xù)性劇痛范圍擴大，波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。護理評估消化道癥狀早期有反射性惡心、嘔吐。部分病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。若并發(fā)彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。護理評估全身表現(xiàn)多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、煩躁不安或反應遲鈍等。闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎時，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。若發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸。右下腹壓痛22%特殊體征檢查40%腹膜刺激征38%體征護理評估護理評估體征右下腹壓痛是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現(xiàn)為一個固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，即可出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關，若闌尾炎癥擴散，壓痛范圍亦隨之擴大，但壓痛點仍以闌尾所在部位最明顯（圖15-7）。護理評估體征腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、腹肌緊張。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應，常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)較弱及闌尾位置變化的病人，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者及盲腸后位闌尾炎等，腹膜刺激征可不明顯。護理評估體征特殊體征檢查部分病人表現(xiàn)不典型，可作以下輔助試驗觀察有無特殊體征出現(xiàn)：結(jié)腸充氣試驗腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗直腸指檢No.1結(jié)腸充氣試驗No.2先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性（圖15-8）。護理評估腰大肌試驗患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿（髖），引起右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌。護理評估閉孔內(nèi)肌試驗病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。護理評估直腸指檢01在直腸右前方有觸痛為陽性，提示闌尾位置低，其尖端指向盆腔。當炎癥向盆腔擴散時，在直腸前壁和兩側(cè)壁有明顯觸痛或包塊。02護理評估護理評估心理——社會狀況了解病人及家屬對急性腹痛及闌尾炎的認知程度、心理承受能力及對手術的認知程度；妊娠期病人及其家屬對胎兒風險的認知程度、心理承受能力及應對方式。1．實驗室檢查2．B超檢查輔助檢查護理評估．實驗室檢查．B超檢查多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)和中性白細胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。輔助檢查護理評估輔助檢查．實驗室檢查．B超檢查可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫。護理評估護理評估治療要點及反應急性闌尾炎均宜行闌尾切除術。但對單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術療法。對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術，采用抗感染等非手術療法，待腫塊消失后3個月，再行手術切除闌尾。01疼痛02體溫過高03潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題疼痛01體溫過高02潛在并發(fā)癥03與闌尾炎癥、手術創(chuàng)傷有關。護理診斷及合作性問題1疼痛2體溫過高3潛在并發(fā)癥與化膿性感染有關。護理診斷及合作性問題疼痛體溫過高潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術后內(nèi)出血、術后切口感染、術后粘連性腸梗阻、術后糞瘺等。護理診斷及合作性問題2020病人疼痛緩解；012021體溫恢復正常；022022非手術治療后的病人能說出預防方法。03護理目標輸入標題非手術療法的護理輸入標題輸入標題輸入標題健康指導2手術前后護理心理護理143護理措施病情觀察一般護理治療配合非手術療法的護理護理措施飲食和輸液酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護理。臥位病人宜取半臥位。一般護理護理措施護理措施病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細胞計數(shù)的變化。如體溫明顯增高，脈搏、呼吸加快，或血白細胞計數(shù)持續(xù)上升，或腹痛加劇且范圍擴大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說明病情加重。應注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是暫時的，并且體征和全身中毒癥狀迅速惡化。同時，應注意各種并發(fā)癥的發(fā)生?？垢腥咀襻t(yī)囑應用有效的抗生素，常用慶大霉秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。對癥護理有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便用止痛劑。治療配合護理措施02治療配合手術前后護理03術后并發(fā)癥的護理01一般護理護理措施1臥位2飲食3早期活動一般護理護理措施一般護理臥位飲食早期活動病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。護理措施一般護理臥位飲食早期活動01術后1~2日胃腸功能恢復，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。01護理措施臥位飲食早期活動輕癥病人于手術當天即可下床活動，重癥患者應在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發(fā)生。010302一般護理護理措施護理措施配合治療遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護理。0102030405腹腔膿腫切口感染粘連性腸梗阻腹腔內(nèi)出血糞瘺術后并發(fā)癥的護理護理措施護理措施腹腔內(nèi)出血常發(fā)生在術后24小時內(nèi)，故手術后當天應嚴密觀察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出，應立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報告醫(yī)生并做好術前準備。護理措施切口感染是術后最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術后3~5天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動感。應給予抗生素、理療等治療，如已化膿應拆線引流。護理措施腹腔膿腫術后5~7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應及時和醫(yī)生取得聯(lián)系進行處理。護理措施粘連性腸梗阻常為慢性不完全性腸梗阻。護理見本章第四節(jié)。護理措施糞瘺因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結(jié)腸瘺。一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時考慮手術。護理措施心理護理穩(wěn)定病人情緒，向病人講解手術目的、方法、注意事項，使病人能積極配合治療。術后早期下床活動，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習慣，餐后不做劇烈運動。闌尾周圍膿腫者，告知病人3個月后再次住院行闌尾切除術。自我監(jiān)測，發(fā)生腹痛或不適時及時就診。及時治療胃腸道炎癥或其他疾病，預防慢性闌尾炎急性發(fā)作。健康指導護理措施護理評價病人疼痛是否得到緩解或控制；體溫是否恢復正常；是否對闌尾炎的預防有無足夠的了解。1腸梗阻病人的護理本溪市衛(wèi)生學校張文利孟瑤【護理評價】06【護理措施】05【護理目標】04【護理診斷及合作性問題】03【護理評估】02【分類與發(fā)病機制】01腸梗阻病人的護理分類01病理生理02分類與發(fā)病機制分類按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類其他分類按腸壁有無血運障礙分類分類與發(fā)病機制3血運性腸梗阻21機械性腸梗阻動力性腸梗阻按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類分類與發(fā)病機制機械性腸梗阻：是各種機械性原因?qū)е碌哪c腔狹窄、腸內(nèi)容物通過障礙。臨床以此型最常見。1主要原因包括：①腸腔堵塞（圖15-9）：如結(jié)石、糞塊、寄生蟲2及異物等；腸管受壓（圖15-10）：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓3迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內(nèi)疝等；腸壁病變（圖15-11）：如腸腫瘤、腸套疊及先4天性腸道閉鎖等。5分類與發(fā)病機制腸痙攣：持續(xù)時間短且少，見于慢性鉛中術、低鉀血癥等；可分為：①腸麻痹：見于急性彌漫性腹膜炎、腹內(nèi)手毒和腸道功能紊亂。動力性腸梗阻：為神經(jīng)反射異?；蚨舅卮碳ぴ斐傻哪c運動紊亂，而無器質(zhì)性腸腔狹窄。分類與發(fā)病機制分類與發(fā)病機制血運性腸梗阻：較少見，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹。單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類分類與發(fā)病機制按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸壁血運障礙。分類與發(fā)病機制按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類分類與發(fā)病機制單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。是指梗阻并伴有腸壁血運障礙者。除血運性腸梗阻外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。1局部改變2全身變化病理生理分類與發(fā)病機制分類與發(fā)病機制局部改變單純機械性腸梗阻發(fā)生之后，梗阻以上部位腸管因大量積液積氣而擴張，為克服梗阻而蠕動增強，產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛和嘔吐，梗阻部位愈低，時間愈長，癥狀越明顯。如果是急性完全性的梗阻，可因腸管高度膨脹而腸壁變薄，腸壁血管受壓，單純性腸梗阻可轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻腸壁缺血性壞死成紫黑色，由于受累腸壁通透性增加，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物，缺血壞死處的腸壁還可能破潰穿孔。體液喪失22%呼吸和循環(huán)功能障礙40%細菌繁殖和毒素吸收38%全身變化分類與發(fā)病機制體液喪失由于不能進食及頻繁嘔吐和腸腔積液，再加上腸管高度膨脹，血管通透性增強使血漿外滲，導致水分和電解質(zhì)大量丟失，造成嚴重的脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。分類與發(fā)病機制細菌繁殖和毒素吸收由于梗阻以上的腸腔內(nèi)細菌大量繁殖并產(chǎn)生大量毒素以及腸壁血運障礙致通透性增加，細菌和毒素可以透過腸壁引起腹腔內(nèi)感染，經(jīng)腹膜吸收引起全身性感染和中毒。分類與發(fā)病機制呼吸和循環(huán)功能障礙01腸管內(nèi)大量積氣積液引起腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，影響肺的通氣及換氣功能；腹內(nèi)壓的增高阻礙了下腔靜脈血的回流，而大量體液的喪失、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌的大量繁殖及毒素的釋放等均可導致微循環(huán)障礙，嚴重者還可致多系統(tǒng)器官功能障礙綜合癥。02分類與發(fā)病機制01健康史02身體狀況03心理——社會狀況04輔助檢查05治療要點及反應護理評估護理評估健康史注意詢問有無腹部手術或外傷史，有無腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史，有無習慣性便秘，既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等。癥狀22%腸梗阻性質(zhì)的評估40%體征38%身體狀況護理評估01疼痛02嘔吐03腹脹04肛門排氣、排便停止癥狀護理評估疼痛單純性機械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動增強，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻腹痛特點為全腹持續(xù)性脹痛；腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇。護理評估護理評估嘔吐與腸梗阻的部位、類型有關。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。護理評估腹脹腹脹出現(xiàn)在梗阻發(fā)生一段時間之后，其程度與梗阻部位有關，高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹脹明顯。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為顯著的均勻性腹脹。護理評估肛門排氣、排便停止完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內(nèi)有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液樣便。腹部體征:①視診觸診叩診聽診1全身體征2體征護理評估視診0102機械性腸梗阻?？梢娔c型及蠕動波，腹痛發(fā)作時更明顯。腸扭轉(zhuǎn)時因扭轉(zhuǎn)腸袢存在而腹脹多不對稱。護理評估觸診1單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。2護理評估絞窄性腸梗阻時，因壞死滲出增多，會有移動性濁音。叩診護理評估聽診1機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。2護理評估護理評估全身體征單純性腸梗阻早期可無全身表現(xiàn)；嚴重腸梗阻者可有脫水、代謝性酸中毒體征，甚至體溫升高、呼吸淺快、脈搏細速、血壓下降等中毒和休克征象。護理評估3．腸梗阻性質(zhì)的評估

出現(xiàn)下列情況者應高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能：

①起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁；

②腹膜刺激征明顯，體溫升高、脈搏增快、血白細胞升高；

③病情發(fā)展快，感染中毒癥狀重，休克出現(xiàn)早或難糾正；

④腹脹不對稱，腹部觸及壓痛包塊；

⑤移動性濁音或氣腹征（＋）；

⑥嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性；

⑦X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時間推移而發(fā)生位置的改變，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影。護理評估心理——社會狀況評估病人的心理情況，有無接受手術治療的心理準備；有無過度焦慮或恐懼；是否了解圍手術期的相關知識。了解病人的家庭、社會支持情況，包括家屬對腸梗阻相關知識的掌握程度，對病人經(jīng)濟和心理的支持情況等。1實驗室檢查2X線檢查輔助檢查護理評估血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞比容及尿比重升高。而絞窄性腸梗阻多有白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的升高；血氣分析及血生化檢查：血氣分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐檢查可出現(xiàn)異常。實驗室檢查護理評估護理評估X線檢查腸梗阻發(fā)生4～6小時后，腹部立位或側(cè)臥透視（圖15-12、圖15-13）或攝片可見多個氣液平面及脹氣腸袢；空腸梗阻時，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀改變。護理評估治療要點及反應腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據(jù)腸梗阻類型、程度及病人的全身情況而定。非手術療法手術治療非手術療法主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓，吸出梗阻部位以上的氣體和液體，可減輕腹脹，降低腸腔壓力，改善腸壁血循環(huán)，減少腸腔內(nèi)細菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身情況。同時要糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，必要時可輸血漿或全血，及時使用抗生素防治感染。護理評估手術治療01適用于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸型引起的腸梗阻及經(jīng)非手術療法不能緩解的腸梗阻。常用的手術方式有：腸粘連松解術、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術、腸切除吻合術、腸短路吻合術、腸造口或腸外置術等。01護理評估體液不足01體溫升高03疼痛02潛在并發(fā)癥04護理診斷及合作性問題與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關。體液不足疼痛體溫升高潛在并發(fā)癥12護理診斷及合作性問題體液不足1疼痛2體溫升高3潛在并發(fā)癥與腸蠕動增強或腸壁缺血有關。4護理診斷及合作性問題體液不足疼痛體溫升高潛在并發(fā)癥與腸腔內(nèi)細菌繁殖有關。護理診斷及合作性問題體液不足1疼痛2體溫升高3潛在并發(fā)癥腹腔感染、腸粘連。4護理診斷及合作性問題護理目標病人的體液平衡得以維持；疼痛緩解；體溫維持在正常范圍。非手術療法的護理01手術前護理02手術后護理03心理護理04健康指導05護理措施01一般護理02病情觀察03治療配合非手術療法的護理護理措施體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導致窒息或吸入性肺炎。飲食護理：早期多須絕對禁食禁水，梗阻解除后12小時可進少量流質(zhì)（不含豆?jié){及牛奶），48小時后試進半流質(zhì)飲食。一般護理護理措施護理措施病情觀察非手術療法期間應密切觀察病人生命征、癥狀、體征及輔助檢查的變化，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。01胃腸減壓02解痙止痛03記錄出入液體的數(shù)量和性狀04液體療法護理05防治感染和中毒06腸套疊空氣灌腸復位護理治療配合護理措施護理措施胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。低位小腸梗阻，可應用較長的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶到梗阻部位。注意固定胃管，保持通暢，持續(xù)負壓吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴石蠟油，減少胃管對鼻粘膜的刺激。如從胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免嘔吐。01解痙止痛單純性腸梗阻可肌內(nèi)注射阿托品以減輕腹痛，禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情。記錄出入液體的數(shù)量和性狀包括嘔吐物、胃腸減壓引流物、尿及輸入液體。02護理措施護理措施液體療法護理急性腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的體液失衡，應根據(jù)脫水的性質(zhì)和程度、血清電解質(zhì)濃度測定和血氣分析結(jié)果制定補液方案。防治感染和中毒應用抗生素防治感染和中毒，對單純性腸梗阻時間較長，特別是絞窄性腸梗阻以及手術治療的病人應該及早使用。護理措施護理措施腸套疊空氣灌腸復位護理先肌內(nèi)注射阿托品0.5mg以解除腸痙攣，將氣囊肛管插入直腸內(nèi)并向內(nèi)注氣，空氣壓力從8.0kPa開始，在B型超聲或X線監(jiān)視下逐漸加壓至10.7kPa左右，套入部即可逐漸退出，若見大量氣體竄入末段回腸，即表示腸套疊復位成功。復位后注意觀察有無腹膜刺激征及全身情況變化。護理措施手術前護理除上述非手術的護理措施外，按腹部手術前準備護理。胃腸減壓01飲食調(diào)整02早期活動03手術后護理護理措施護理措施胃腸減壓在腸蠕動恢復前，繼續(xù)保持有效胃腸減壓，注意引流液的顏色和量。護理措施

2．飲食調(diào)整術后禁飲食，通過靜脈輸液補充營養(yǎng)。當肛門排氣后，即可拔除胃管。拔管當日可每隔1～2小時飲水20～30ml；第2日喝米湯50～80ml，每2小時一次，每日6～7次；第3日改進流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢復。12早期活動術后應鼓勵病人早期活動，以利腸功能恢復，防止腸粘連。12護理措施護理措施心理護理向病人解釋該病治療的方法及意義；介紹圍手術期相關知識；消除患者焦慮和恐懼心理，鼓勵病人及家屬配合治療。少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。01020304健康指導便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉劑，避免用力排便。加強自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時就診。保持心情愉悅，每天進行適量體育鍛煉。護理措施護理評價病人的體液平衡是否得以維持；疼痛是否緩解；體溫是否維持在正常范圍內(nèi)。直腸肛管疾病病人的護理直腸肛管疾病病人的護理02黑龍江省衛(wèi)生學校王玉升01直腸肛管疾病病人的護理學習指導本節(jié)重點是直腸肛管疾病的手術前、后護理措施和健康指導；難點是直腸肛管疾病的病因及發(fā)病機制和護理評估。一、痔痔是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴張、迂曲所形成的靜脈團。直腸上靜脈從屬門靜脈系統(tǒng)，且無靜脈瓣膜，又位于門靜脈系的最低處，靜脈回流困難，直腸上、下靜脈叢壁薄、位置表淺，且缺乏周圍組織支持，易于形成靜脈擴張。痔的分類臨床上痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔【護理評估】健康史身體狀況表1各期內(nèi)痔表現(xiàn)特點分期身體狀況I期

Ⅱ期

Ⅲ期便時出血或便后滴血，無痔核脫出、疼痛。便時出血，量大甚至噴射而出，便時痔核脫出，便后自行回納。出血量可能減少，腹內(nèi)壓增高時痔核即可脫出，不能自行回納，繼發(fā)感染時可有疼痛，痔核嵌頓于肛門外側(cè)疼痛較劇。心理-社會狀況病程遷延時間長，反復發(fā)作，給病人生活和工作帶來痛苦和不適而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理?！局委熢瓌t】非手術治療的方法有①注射療法：適用于I～Ⅱ期內(nèi)痔。注射硬化劑(5％魚肝油酸鈉、5％二鹽酸奎寧注射液等)于粘膜下痔血管周圍，產(chǎn)生無菌性炎癥反應，粘膜下組織、靜脈叢纖維化，使痔萎縮而愈，治療效果較好。12紅外線凝固療法：適應證和作用原理同注射療法，但復發(fā)率高，目前臨床巳很少應用。③膠圈套扎法：適用于各期內(nèi)痔，利用橡皮圈的彈性套扎痔核(亦可用粗絲線結(jié)扎)，使其缺血、壞死、脫落，而達到治療目的；Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔痔核較多時，可分2～3次套扎，每次間隔3周。手術治療的方法有①痔單純切除術，適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔和混合痔。②血栓性外痔，采用手術剝除血栓，結(jié)扎血管。二、直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織間隙的急性化膿性感染及膿腫形成。肛腺開口于肛竇，因肛竇開口向上，便秘、腹瀉時易引發(fā)肛竇炎，感染可向上、下、外擴散至直腸肛管周圍間隙。向上可形成骨盆直腸窩膿腫；向下導致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫；向外則形成坐骨肛門窩膿腫?！咀o理評估】健康史詢問病人是否有肛緣瘙癢、刺痛、分泌物等肛竇炎、肛腺感染的臨床表現(xiàn)，了解病人有無肛周軟組織感染、損傷、內(nèi)痔、肛裂、藥物注射等病史。直腸肛管周圍膿腫所在部位的不同，病情程度有異，身體狀況改變亦輕重不同。01肛門周圍皮下膿腫最常見，全身感染癥狀不明顯，以局部表現(xiàn)為主，肛周持續(xù)性劇痛和紅、腫、熱、觸痛。02（二）身體評估坐骨肛門窩膿腫較常見，膿腫位于肛提肌以下的坐骨、肛管之間的軟組織間隙內(nèi)，初期表現(xiàn)為局部疼痛，炎癥較重時局部紅腫熱痛明顯，炎癥波及直腸和膀胱時病人出現(xiàn)直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀。骨盆直腸窩膿腫較少見，膿腫位于肛提肌以上的坐骨、直腸間隙內(nèi)，由于膿腫位置深而高，引起的全身癥狀較重而局部體征不明顯。常表現(xiàn)有直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀，有明顯排便痛和排尿困難。急性炎癥期有不同程度的全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等；重癥(深部膿腫)可有寒顫、高熱，甚至出現(xiàn)感染性休克?！局委熢瓌t】直腸肛管周圍膿腫早期應予抗感染、理療、軟化大便等治療；重癥病人給以降溫、全身支持和防治休克處理；膿腫形成后及時切開引流。治療延誤或手術后引流不暢，常易致肛瘺。三、肛瘺肛瘺是指直腸下部或肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。常為直腸肛管周圍膿腫的并發(fā)癥，可由膿腫自行潰破或切開引流后形成，少數(shù)是結(jié)核分枝桿菌感染或由損傷引起。典型的肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，其內(nèi)口多位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚。按瘺管位置高低分類，則以肛門外括約肌深部為界，瘺管位于肛門外括約肌深部以下者為低位肛瘺，在肛門外括約肌深部以上并跨越外括約肌深部稱為高位肛瘺。按瘺管、瘺口數(shù)量分類，則以一個內(nèi)口、一個外口和一條瘺管為單純性肛瘺，有多個瘺口和瘺管為復雜性肛瘺。0102多有直腸肛管周圍膿腫的發(fā)病和治療過程有關，仔細詢問其相關的病史。了解病人有無結(jié)核分枝桿菌感染或肛門及周圍組織損傷的情況。本病慢性過程，需了解病人對肛周瘙癢、分泌物及糞臭味給病人帶來生理上的影響及病人的心理上的承受能力。健康史【護理評估】疼痛多為隱痛不適。急性感染時，有較劇烈的疼痛。瘺口排膿瘺口經(jīng)常有膿液排出，在膿液排出后，外口可以暫時閉合；當膿液積聚到一定量時，再次沖破外口排膿，如此反復發(fā)作。（二）身體狀況發(fā)熱肛瘺引流不暢時，膿液積聚，毒素吸收可引起發(fā)熱、頭痛、乏力等表現(xiàn)。01肛周瘙癢瘺口排出的膿液刺激肛周皮膚，使肛門部潮濕、瘙癢，久之可形成濕疹。02（三）心理-社會狀況由于糞便流出，臭味增大，病人不愿意走進人群，擔心個人形象受到破壞。病情反復，使病人灰心失望。【治療原則】肛瘺須手術治療。常用的術式有：①瘺管切開術或瘺管切除術，適用于低位肛瘺。掛線療法，適用于高位單純性肛瘺的治療或高位復雜性肛瘺的輔助治療，將橡皮筋穿入瘺管內(nèi)，然后收緊、結(jié)扎橡皮筋，使被結(jié)扎組織受壓壞死，起到慢性切割作用，將瘺管切開；瘺管在慢性“切開”的過程中，底部肉芽組織逐漸生長修復，可以防止發(fā)生肛門失禁。肛裂肛裂是肛管皮膚全層裂開后所形成的小潰瘍。好發(fā)于肛管的后正中線，占88%以上，以中年人為多，女性多于男性，可分急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂是指新近發(fā)生的肛裂，裂口邊緣整齊，底紅，無瘢痕形成；慢性肛裂因損傷反復發(fā)生或由肛竇、肛腺炎癥向下蔓延而成，裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白?！咀o理評估】健康史病人是否常有長期便秘史。由于肛管與直腸成角相延續(xù)，排便時糞便沖擊肛管后壁，后正中線承受壓力最大；而此處的肛尾韌帶伸縮性較差，血供亦差，故容易受到損傷。糞便干結(jié)使肛管后壁壓力增大，這種機械性損傷造成肛管皮膚裂傷。（二）身體狀況疼痛病人表現(xiàn)規(guī)律性的便時痛和便后痛。排便時由于糞便沖擊和擴張肛管產(chǎn)生劇烈的疼痛，如燒灼感或刀割樣；便后由于肛門括約肌痙攣性收縮，再度出現(xiàn)持續(xù)時間更長的劇痛；便后痛約在30分鐘到數(shù)小時后緩解，直至下次排便再次出現(xiàn)。便秘病人由于懼怕疼痛而不敢排便，排便次數(shù)減少導致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。血便排便使?jié)兞严都由疃谐鲅憩F(xiàn)為糞塊表面帶血或手紙染血。01由于疼痛和便血，給病人帶來痛苦和不適，而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。（三）心理-社會狀況02肛裂病人嚴禁作直腸