頸椎病的診斷和治療原則

MERIT-HF,AHAnov981河南中醫(yī)學(xué)院三附院李廣頸椎病的診斷和治療原則頸椎病的定義2頸椎?。i椎綜合征）：頸椎椎間盤(pán)退行性病理改變→繼發(fā)相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)的退行性改變，包括椎體骨贅、小關(guān)節(jié)增生肥大、黃韌帶肥厚和后縱韌帶鈣化等→退變性組織對(duì)神經(jīng)根、脊髓、血管產(chǎn)生壓迫和刺激，出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征。3頸椎病診斷必備的條件有頸椎病的一些臨床表現(xiàn)。影像學(xué)顯示頸椎間盤(pán)或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變。影像學(xué)征象必須與臨床表現(xiàn)相一致。引起頸椎病的常見(jiàn)病因4急慢性損傷01氣候與工作環(huán)境03先天性畸形05體位與工作性質(zhì)02感染因素04頸椎退行性改變06頸椎病的發(fā)病機(jī)制5機(jī)械壓迫頸椎失穩(wěn)血液循環(huán)障礙頸椎病的三個(gè)病理階段6椎間盤(pán)變性階段骨贅形成與韌帶變性階段繼發(fā)性損害階段010203頸椎病相關(guān)物理檢查7臂叢神經(jīng)刺激試驗(yàn)臂叢神經(jīng)牽拉（Eaten）試驗(yàn)：囑患者頸部前曲，檢查者一手放于頭部患側(cè)，一手握住患肢腕部，向下?tīng)恳?，同時(shí)放于頭部的手向?qū)?cè)推，使神經(jīng)受到牽拉，若患肢出現(xiàn)痛麻或原有癥狀加重為陽(yáng)性。在牽拉的同時(shí)使患肢內(nèi)旋，稱(chēng)為Eaten加強(qiáng)試驗(yàn)。頸椎病相關(guān)物理檢查8臂叢神經(jīng)刺激試驗(yàn)叩頂試驗(yàn)：患者端坐，檢查者一手平置于患者頭部，掌心向下，一手握拳叩擊放于頭頂部的手背。若出現(xiàn)頸部疼痛或臂叢神經(jīng)刺激征為陽(yáng)性。頸椎病相關(guān)物理檢查9臂叢神經(jīng)刺激試驗(yàn)壓頂試驗(yàn)側(cè)屈位椎間孔擠壓試驗(yàn)（司伯令Spurling）：患者坐位，頭微向患側(cè)彎曲，檢查者雙手交叉，從患者頭頂一側(cè)下壓，患肢出現(xiàn)放射性痛為陽(yáng)性。后仰位椎間孔擠壓試驗(yàn)（Jackson）：患者坐位，頭向后伸，檢查者雙手交叉，從患者頭頂部順頸椎縱軸下壓，患肢出現(xiàn)放射性痛為陽(yáng)性。頸椎病相關(guān)物理檢查10臂叢神經(jīng)刺激試驗(yàn)頸部拔伸試驗(yàn)：患者坐位，檢查者將雙手分別托住下頜及枕部，稍用力向上拔伸頭部，若出現(xiàn)疼痛減輕為陽(yáng)性。頸椎病相關(guān)物理檢查11臂叢神經(jīng)刺激試驗(yàn)01直臂抬高試驗(yàn)：類(lèi)似直腿抬高試驗(yàn)。病人取坐位或直立位，手臂伸直，術(shù)者站在背后，一手扶患側(cè)肩，一手握患側(cè)腕部并向后上方抬起，若臂叢神經(jīng)受到牽扯，出現(xiàn)放射性疼痛者為陽(yáng)性。02頸椎病相關(guān)物理檢查12血管刺激試驗(yàn)椎動(dòng)脈扭曲（旋頸誘發(fā)）試驗(yàn)：患者頭部略向上仰，囑其頭頸部左右旋轉(zhuǎn)，若出現(xiàn)顳部跳痛或刺痛；或出現(xiàn)眩暈，或出現(xiàn)猝倒而神志清醒者為陽(yáng)性。頸椎病相關(guān)物理檢查13血管刺激試驗(yàn)深呼吸（Adson）試驗(yàn)：病人坐位，兩臂放在膝上，深吸氣后屏住呼吸，仰頭并將下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，同時(shí)下壓患側(cè)肩部，若橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失者為陽(yáng)性。此時(shí)疼痛亦增加。頸椎病相關(guān)物理檢查1401血管刺激試驗(yàn)02手臂上舉試驗(yàn)：將患肢置于90°外展、外旋位或上舉位，如該肢脈搏減弱或消失并在鎖骨下動(dòng)脈處聽(tīng)到血管雜音，即提示血管有受壓現(xiàn)象。頸椎病相關(guān)物理檢查15血管刺激試驗(yàn)挺胸試驗(yàn)：病人立正挺胸，兩臂后伸，若出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，臂、手麻木或疼痛者為陽(yáng)性。用于檢查肋鎖綜合征，即鎖骨下動(dòng)脈及臂叢在第一肋骨與鎖骨間受壓。頸椎病相關(guān)物理檢查16血管刺激試驗(yàn)前斜角肌加壓（Morley）試驗(yàn)：用拇指壓迫鎖骨上窩，若患者出現(xiàn)局部疼痛，且向末梢放射者為陽(yáng)性。其它試驗(yàn)頸椎病相關(guān)物理檢查17頭前曲（Fenz）試驗(yàn)吞咽試驗(yàn)轉(zhuǎn)身看物試驗(yàn)拉斯特（Rust）征01020403頸椎病的分型診斷與鑒別診斷181.頸型頸椎病19臨床表現(xiàn)：以頸項(xiàng)部、肩胛或肩背部酸、痛、脹及不適感為主癥，約半數(shù)病人頸部活動(dòng)受限，患者多以落枕就診，個(gè)別病例可有上肢的感覺(jué)異常。檢查：頸肌緊張，頸肩部有壓痛點(diǎn)；X線(xiàn)片顯示頸椎生理曲度變直或消失，椎體關(guān)節(jié)失穩(wěn)，輕、中度梯形改變，側(cè)位片可見(jiàn)雙邊雙突征。頸型頸椎病的診斷要點(diǎn)：1.頸型頸椎病20頸、肩部及枕部疼痛。頸肌緊張，頭頸部活動(dòng)受限。X線(xiàn)片示：生理曲度改變，椎體序列不整，小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)雙邊雙突征。頸型頸椎病的鑒別診斷21與落枕：落枕為頸部肌肉損傷或小關(guān)節(jié)紊亂所致，可見(jiàn)頸肌明顯痙攣；壓痛點(diǎn)多在胸鎖乳突肌及兩側(cè)肩胛內(nèi)上方；牽引后疼痛加劇，對(duì)痛點(diǎn)封閉效佳。與肩周炎：后者在肩關(guān)節(jié)周?chē)袎和?，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，尤以外展為甚；對(duì)痛點(diǎn)封閉效佳，影像學(xué)檢查可資鑒別。2.神經(jīng)根型頸椎病22臨床表現(xiàn)：肩背或頸枕部呈陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛或劇痛；沿脊神經(jīng)走向有燒灼樣或刀割樣疼痛，伴針刺樣或過(guò)電樣麻感；頸部活動(dòng)或腹壓增高時(shí)癥狀加重；頸部僵硬、活動(dòng)受限或有斜頸；患肢發(fā)沉、無(wú)力，握力減弱或持物墜落。檢查：壓痛點(diǎn)在病變節(jié)段間隙、棘旁及其神經(jīng)分布區(qū)；生理前凸減少或消失，脊柱側(cè)彎；頸肌張力增高，局部有條索狀或結(jié)節(jié)狀反應(yīng)物；臂叢神經(jīng)牽拉和椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；X線(xiàn)片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎體骨贅，頸椎生理曲度變直或消失，椎間隙、椎間孔變窄，頸椎失穩(wěn)等；MRI可觀(guān)察骨質(zhì)增生和椎間盤(pán)突出等情況。12神經(jīng)根型頸椎病診斷要點(diǎn)為：2.神經(jīng)根型頸椎病23痛點(diǎn)封閉無(wú)明顯療效。4除外頸椎外病變(如胸廓出口綜合征、腕管綜合征、肩周炎等)所致的疾患。5與病變節(jié)段相一致的根性癥狀(麻木、疼痛)與體征。1壓頂試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。2影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)一致。3神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷24與腕管綜合征：后者腕中部加壓試驗(yàn)陽(yáng)性（用手壓迫或叩擊腕中部，出現(xiàn)拇、示、中指麻木或刺痛）；腕背曲試驗(yàn)陽(yáng)性（讓患者向背側(cè)屈曲腕關(guān)節(jié)約1分鐘，出現(xiàn)拇、示、中指麻木或刺痛）；痛點(diǎn)封閉有明顯療效。與胸廓出口綜合征：為上肢尺側(cè)的感覺(jué)障礙，尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌和骨間肌受累。表現(xiàn)為疼痛、麻木、燒灼感、蟻行感、疲勞感等；疼痛部位模糊，晝輕夜重；前斜角肌加壓試驗(yàn)和Adson征陽(yáng)性；X線(xiàn)片可見(jiàn)頸肋和C7橫突過(guò)長(zhǎng)。0102013.椎動(dòng)脈型頸椎病25臨床表現(xiàn)：頭部過(guò)伸或轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等癥；或猝然摔倒，摔倒時(shí)神志多清。檢查：檢查：病變節(jié)段橫突處壓痛；在鎖骨下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交界處可聞及血管雜音，X線(xiàn)片示椎體和鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎體關(guān)節(jié)失穩(wěn)；CT或MRI有助于診斷，椎動(dòng)脈造影可看到受壓的椎動(dòng)脈扭曲或狹窄現(xiàn)象。椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷要點(diǎn)為：3.椎動(dòng)脈型頸椎病2601除外眼/耳/腦源性眩暈等。有頸性眩暈或猝倒史，多伴交感神經(jīng)癥狀。椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)陽(yáng)性。X線(xiàn)片和椎動(dòng)脈造影有助于診斷。020304椎動(dòng)脈型頸椎病的鑒別診斷27與梅尼埃病：為內(nèi)耳淋巴回流受阻引起，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，耳鳴，波動(dòng)性和感音性聽(tīng)力減退；眩暈與頭頸部活動(dòng)無(wú)關(guān)。1與顱內(nèi)腫瘤：后者可出現(xiàn)眩暈、頭痛、嘔吐、偏癱等癥，CT或MRI可資鑒別。24.脊髓型頸椎病28臨床表現(xiàn)：四肢麻木、酸脹、燒灼感、僵硬無(wú)力；頭痛、頭懵、排尿、排便困難；重者活動(dòng)不便、走路不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)癱瘓。檢查：肢體肌張力增高，肌力下降。低頭后加重。四肢腱反射亢進(jìn)，甚則出現(xiàn)髕/踝陣攣；腹壁反射及提睪反射減弱；病理征陽(yáng)性；MRI檢查可見(jiàn)脊髓受壓的原因和程度，脊髓變細(xì)、呈波浪狀或串珠狀。脊髓型頸椎病的診斷要點(diǎn)為：4.脊髓型頸椎病2901具有脊髓損害的臨床表現(xiàn)。02MRI證實(shí)骨贅或突出物壓迫脊髓。03除外腫瘤、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、末梢神經(jīng)炎等疾病。脊髓型頸椎病的鑒別診斷30logo與脊髓腫瘤：也出現(xiàn)脊髓受壓癥，但感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙呈進(jìn)行性加重，MRI可資鑒別。與肌萎縮型側(cè)索硬化：后者也可出現(xiàn)以上肢為主的四肢癱瘓，但發(fā)病速度較快，常先從上肢肌無(wú)力、肌萎縮開(kāi)始，一般無(wú)感覺(jué)障礙，肌電圖和MRI可資鑒別。5.交感神經(jīng)型頸椎病31臨床表現(xiàn)：頭痛或頭沉、頭懵，枕部或頸后痛；心跳加快或減慢，心前區(qū)或有疼痛；肢體發(fā)涼、皮溫下降，遇冷時(shí)有刺癢感；或有耳鳴、耳聾、手心多汗等癥。本型頸椎病多見(jiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)抑制癥狀。單獨(dú)交感型少見(jiàn)，多與椎動(dòng)脈型并存。檢查：頸椎棘旁及肩胛部可有壓痛；影像學(xué)檢查與神經(jīng)根型頸椎病類(lèi)似。交感神經(jīng)性頸椎病的診斷要點(diǎn)：5.交感神經(jīng)型頸椎病32030201交感神經(jīng)興奮癥狀：①頭痛、頭暈、枕部痛；②眼裂增大、視物模糊、目干且脹；③心悸、心前區(qū)痛；④肢體麻木、燒灼感；⑤多汗。交感神經(jīng)抑制癥狀：頭懵、眼花、眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動(dòng)過(guò)緩、肢體怕冷等癥。CT、MRI支持診斷。交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷33與椎動(dòng)脈型頸椎病、冠心病心絞痛、心律失常及神經(jīng)官能癥等相鑒別。6.食管壓迫型頸椎病34檢查：X線(xiàn)片、CT或MRI檢查可見(jiàn)椎體前緣骨贅或前縱韌帶骨化壓迫食管。臨床表現(xiàn)：以吞咽困難及食后胸骨后的燒灼、刺痛感為癥；可有一般頸椎病癥狀，如頸部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限，或伴有脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓癥狀；少數(shù)人可出現(xiàn)氣管刺激征、胸部不適、胸悶、惡心、嘔吐等癥。食管壓迫型頸椎病的診斷要點(diǎn)：6.食管壓迫型頸椎病3501咽部及胸骨后異樣感或刺痛。CT或MRI檢查可見(jiàn)椎體前緣骨贅或前縱韌帶骨化壓迫食管。02食管壓迫型頸椎病的鑒別診斷36與食管炎：本病多因吞咽不慎被魚(yú)刺或骨塊刺傷有關(guān)，食管鋇透和MRI檢查可資鑒別。01食管癌：本病發(fā)病緩慢，為進(jìn)行性吞咽困難，后期可出現(xiàn)惡病質(zhì)，食管鋇透和MRI檢查可資鑒別。02混合型頸椎病37凡同時(shí)存在兩型或多型頸椎病癥狀及體征者即稱(chēng)。頸型多為單一型或其他型的早期表現(xiàn)，其他各型均或多或少地合并另一型的癥狀，只是本型癥狀突出而已。頸椎間突出癥的臨床表現(xiàn)3801頸髓受壓時(shí)可出現(xiàn)進(jìn)行性痙攣性截癱和椎體束征等。出現(xiàn)頸、背、肩胛等部位疼痛，轉(zhuǎn)頸時(shí)疼痛加重，可放射至肩部、上臂外側(cè)和肘部。上臂、前臂及手部出現(xiàn)麻木感，痛、溫覺(jué)可減退。病變相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)萎縮，上肢腱反射減弱或消失。020304頸椎間突出癥特定階段的臨床表現(xiàn)39C5~6椎間盤(pán)突出：出現(xiàn)肩峰部痛放射至上肢前部、前臂橈側(cè)和拇、示指，該區(qū)可有感覺(jué)減退；肩胛岡上、鎖骨上及肱二頭肌區(qū)觸痛明顯，前臂屈肌無(wú)力；肱二頭肌反射減弱；側(cè)位突出時(shí)僅出現(xiàn)肌無(wú)力，而不伴疼痛。C6~7椎間盤(pán)突出：疼痛區(qū)域在肩胛骨、胸部、腋窩、上臂后外側(cè)、前臂外側(cè)、示指和中指，有時(shí)為全部手指；肩胛骨內(nèi)側(cè)、鎖骨上和肱三頭肌區(qū)觸痛明顯，示指、中指感覺(jué)異常；肱三頭肌反射減弱。12頸椎間突出癥特定階段的臨床表現(xiàn)40C7~T1椎間盤(pán)突出：出現(xiàn)類(lèi)似尺神經(jīng)麻痹癥狀，前臂內(nèi)側(cè)疼痛，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及手部尺神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)缺失，尺神經(jīng)支配無(wú)力。C4~5椎間盤(pán)突出：出現(xiàn)肩部和斜方肌區(qū)疼痛，岡上肌和岡下肌無(wú)力，上肢不能外展和肩部?jī)?nèi)收時(shí)上肢不能外旋。頸、背部常見(jiàn)壓痛點(diǎn)與相關(guān)疾病41觸診頸椎棘間有硬結(jié)、壓痛，多為頸韌帶鈣化；落枕多在斜方肌部位有壓痛；頸椎病多在下頸椎棘旁有壓痛，C5、C6障礙大多為肩胛岡及菱形肌部位壓痛，C7、C8障礙大多為肩胛骨體部壓痛；前斜角肌綜合征在鎖骨上窩有壓痛；枕筋膜炎卡壓枕大神經(jīng)者，在枕大神經(jīng)出口處（C2棘突與乳突聯(lián)線(xiàn)之中點(diǎn)）有壓痛并向一側(cè)頭部放射；枕小神經(jīng)受卡壓，可在乳突后緣有壓痛。頸及上胸段感覺(jué)障礙區(qū)檢查42枕部為C2，耳部為C3，肩部為C4，上臂外側(cè)為C5，拇、食指為C6，中指C7，環(huán)、小指為C8，前臂尺側(cè)為T(mén)1，腋部為T(mén)2，乳頭處為T(mén)4~5，臍部為T(mén)10。頸椎病不同神經(jīng)根受損的臨床表現(xiàn)43

椎間盤(pán)水平C4~5C5~6C6~7C7~T1受損神經(jīng)根C5C6C7C8放射痛部位沿肩頂至上臂外側(cè)沿肩頂、上臂外側(cè)、前臂背側(cè)至拇、示指沿上臂后外側(cè)、前臂背側(cè)至中指沿上臂內(nèi)側(cè)、前臂尺側(cè)至環(huán)、小指橫突尖壓痛C4~5C5~6C6~7C7~T1感覺(jué)障礙區(qū)上臂外側(cè)、三角肌拇指、示指示指、中指小指、環(huán)指肌無(wú)力與萎縮三角肌肱二頭肌肱三頭肌手部小肌肉反射改變肱二頭肌肱二頭肌肱三頭肌肱三頭肌頸椎平片的閱片方法4401020304觀(guān)察頸椎椎體的情況。觀(guān)察椎間隙情況。觀(guān)察正位像上鉤突及鉤突關(guān)節(jié)。觀(guān)察頸椎的排列及生理彎曲。05斜位像上觀(guān)察椎間孔的大小。頸椎平片的閱片方法45側(cè)位像上觀(guān)察前、后縱韌帶有無(wú)鈣化。依據(jù)X線(xiàn)平片結(jié)合主訴、現(xiàn)病史就可以作出頸椎病的診斷，但無(wú)論是生理曲度改變、椎間隙改變、鉤椎關(guān)節(jié)增生、韌帶鈣化還是骨質(zhì)生、骨贅形成，都不是哪一種類(lèi)型頸椎病所特有的現(xiàn)象。頸椎MRI的閱片方法461識(shí)別圖像所使用的掃描序列，T1加權(quán)像顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，T2加權(quán)像顯示病變敏感部位。2在失狀位上觀(guān)察頸椎的生理曲度。3觀(guān)察各椎體的信號(hào)強(qiáng)度及形狀是否正常，有無(wú)病變的異常信號(hào)出現(xiàn)。4觀(guān)察椎間盤(pán)的信號(hào)強(qiáng)度及形狀，有無(wú)膨出或突出。5觀(guān)察脊髓的形態(tài)及信號(hào)有無(wú)異常，有無(wú)受壓變窄出現(xiàn)。頸椎MRI的閱片方法47觀(guān)察椎管、椎間孔有無(wú)狹窄，注意椎管的前后徑、橫徑及側(cè)隱窩。MRI能夠?qū)︻i椎椎間盤(pán)變性、突出，黃韌帶肥厚鈣化，椎管狹窄情況，尤其對(duì)脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死程度作出準(zhǔn)確診斷，能夠?yàn)榕R床診治提供可靠依據(jù)。頸椎病的治療原則48臥床休息。針灸、推拿、牽引、小針刀治療。神經(jīng)根阻滯、頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)和硬膜外腔注射術(shù)。物理治療：包括直流電、超聲波、透熱、磁療、低/中/高頻脈沖、醋療、水療、激光、紅外線(xiàn)和中藥導(dǎo)入等。頸椎病的治療原則493241微創(chuàng)介入治療：包括O3、射頻熱凝術(shù)等。中西藥物治療。手術(shù)治療：包括前方