外科學(xué)第十章圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理

(Perioperativeevaluationandmanagement)

目的要求熟悉手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后的一般護(hù)理、觀察和處理。熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療。重點(diǎn)和難點(diǎn)手術(shù)前特殊準(zhǔn)備，手術(shù)后的飲食和輸液、縫線的拆除和切口愈合的記錄、手術(shù)后各種不適的處理。手術(shù)后并發(fā)癥的處理。概述單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。手術(shù)“雙刃劍”圍手術(shù)期（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手術(shù)前期（preoperativephase)手術(shù)中期(intraoperativephase)手術(shù)后期(postoperativephase)概念概述單擊此處添加正文。全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)．采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)．圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)后處理:概述手術(shù)分類根據(jù)時(shí)限擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)根據(jù)手術(shù)目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)手術(shù)性質(zhì)分類急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施行手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。概述

對(duì)病人手術(shù)耐受力的判斷病人分類添加標(biāo)題添加標(biāo)題耐受力良好第一級(jí)：良好第二級(jí)：較好添加標(biāo)題添加標(biāo)題耐受力不良第三級(jí)：較差第四級(jí)：很差添加標(biāo)題圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備：適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉輸血和補(bǔ)液預(yù)防感染熱量、蛋白質(zhì)和維生素胃腸道準(zhǔn)備其他術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：術(shù)前談話嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)準(zhǔn)確：用語(yǔ)規(guī)范，不留歧義全面：包括各種情況、結(jié)果、措施負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心信心：鼓勵(lì)患者和家屬積極面對(duì)手術(shù)理解：認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)一致：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間分寸：對(duì)醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）不了解－恐懼－了解－配合治療預(yù)防感染單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)則1預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。2胃腸道準(zhǔn)備如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)作如下準(zhǔn)備：涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)～2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，對(duì)于幽門梗阻的病人，尚需用3％鹽水進(jìn)行洗胃。通常，對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。成人從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)，可用胃腸減壓。結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，上胃腸減壓；沒(méi)有梗阻的應(yīng)在術(shù)前1~2天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食。腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，手術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應(yīng)用：于術(shù)前2～3天開始口服，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。維生素K的補(bǔ)充。術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良心臟病高血壓呼吸功能障礙內(nèi)分泌功能肝疾病血液系統(tǒng)腎疾病免疫系統(tǒng)BloodRT+BG+BT+CTBSLFTUrineanalysisBloodK+Na+CL-Ca2+BUNCrEKGCXR常規(guī)檢查心血管系統(tǒng)EKG（心電圖）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需要特別處理。如有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)通過(guò)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術(shù)。急性心肌梗死病人發(fā)后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。呼吸系統(tǒng)屏氣試驗(yàn)呼吸功能測(cè)定血?dú)夥治鲂仄⑿赝富蝾i椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng)呼吸系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。經(jīng)?？饶撎档牟∪耍g(shù)前3～5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出。停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。需要使用減少呼吸道分泌物一類藥物的（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉腎功能Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2+Mg2+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超營(yíng)養(yǎng)和代謝狀態(tài)體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白LFT（肝功能常規(guī)）GPTGOTGGTTBIDBITPALBGA/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝功能內(nèi)分泌系統(tǒng)BS（血糖）UA(血尿酸)T3T4TSHGHPRLACTHBloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規(guī)）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細(xì)胞形態(tài)凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超血液系統(tǒng)術(shù)后處理一般準(zhǔn)備、醫(yī)囑01臥位02活動(dòng)與起床03飲食和輸液04縫線拆除05引流物處理06各種不適處理07先根據(jù)麻醉來(lái)選擇顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人：側(cè)臥位STEP01STEP02原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)?；顒?dòng)量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)患者不宜早期活動(dòng)非腹部手術(shù)：根據(jù)手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)來(lái)決定腹部手術(shù)：尤其胃腸道手術(shù)24~48小時(shí)禁食3~4天腸鳴音恢復(fù)后：少量流質(zhì)飲食→全量5~6天半流質(zhì)飲食7~9天恢復(fù)普通飲食禁食時(shí)間短：全量補(bǔ)液禁食時(shí)間長(zhǎng)：靜脈營(yíng)養(yǎng)拆除時(shí)間：頭面頸:4~5日下腹部、會(huì)陰部：6~7日胸背部、上腹部、臀部：7~9日四肢：10~12日（近關(guān)節(jié)處延長(zhǎng)1~2天）減張縫線：14日切口愈合分級(jí)：①甲級(jí)②乙級(jí)③丙級(jí)手術(shù)切口分類：I類II類III類切口愈合記錄方法：I/甲II/甲II/乙III/丙疼痛:24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2~3日后明顯減輕。發(fā)熱：3日內(nèi)，一般不超過(guò)38.5℃。惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)。腹脹：胃腸道功能受抑制。呃逆：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起膀胱及后尿道括約肌痙攣；不習(xí)慣。術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染下肢深靜脈血栓形成術(shù)后出血可以發(fā)生在：手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)與診斷：預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血;結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠;切口關(guān)閉前檢查術(shù)野有無(wú)出血。治療：一旦確診都需再次手術(shù)止血。臨床表現(xiàn)與診斷：預(yù)防與治療：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；②手術(shù)操作輕柔精細(xì)；③嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；④加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。如切口已有早期炎癥現(xiàn)象，應(yīng)采取使用有效的抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。已形成膿腫者，應(yīng)予切開引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。主要原因有：①營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)。如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽等，或嚴(yán)重腹脹。臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開分為完全和部分裂開：前者，切口全層裂開；后者，除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部破裂預(yù)防：①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時(shí)處理腹脹；④病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫隔突然大幅度下降，驟然增加腹