神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱PART11.概述2.病因3.發(fā)病機(jī)制4.診斷5.治療概述膀胱逼尿肌尿道括約?。簝?nèi)括約肌外括約肌后尿道平滑肌盆腔與尿道周圍橫紋肌下尿路肌肉交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞性排尿反射下尿路神經(jīng)支配交感神經(jīng)傳出纖維來自脊髓T11-L1,2段側(cè)柱。發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)。交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。傳入纖維傳導(dǎo)膀胱的痛覺。副交感神經(jīng)傳入纖維傳導(dǎo)膀胱和尿道內(nèi)括約肌的充脹感覺。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。副交感節(jié)前纖維自脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。軀體神經(jīng)主要由第2-4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)。傳出纖維起自S2-4段前角細(xì)胞，支配尿道外括約肌及會(huì)陰部的橫紋肌，能引起尿道外括約肌的緊張性收縮。（排尿過程中，可以有意識(shí)地使它興奮而收縮尿道外括約肌中斷排尿）傳入纖維傳導(dǎo)后尿道的感覺(包括痛覺)。中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)，自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞。中樞性排尿反射腦干內(nèi)（橋腦）排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。神經(jīng)源性膀胱的定義正常的排尿活動(dòng)由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經(jīng)共同參與，任何與排尿有關(guān)的神經(jīng)受到損害后，引起的排尿功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。病因PART1中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素外周神經(jīng)系統(tǒng)因素感染性疾病其他原因醫(yī)源性因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素腦血管疾病：研究顯示控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經(jīng)傳導(dǎo)束與支配軀體感覺和運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)行走途徑幾乎相同，因此常同時(shí)受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經(jīng)核團(tuán)，如基底節(jié)、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等。顱腦腫瘤：腫瘤累及到額葉、基底節(jié)或中腦損害時(shí)可出現(xiàn)排尿功能異常。老年性癡呆：發(fā)生機(jī)制主要是大腦皮質(zhì)對(duì)脊髓逼尿肌中樞失去了控制。腦癱帕金森病（PD）多系統(tǒng)萎縮壓力正常的腦積水神經(jīng)脫髓鞘病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素9.脊髓病變：創(chuàng)傷脊髓疾?。杭顾杞Y(jié)核、椎間盤突出癥、轉(zhuǎn)移性腫瘤、頸椎病血管疾病：脊髓動(dòng)脈栓塞神經(jīng)管閉合不全其他：脊髓空洞、脊髓灰質(zhì)炎、橫貫性脊髓炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素外周神經(jīng)系統(tǒng)因素糖尿病01酗酒02藥物亂用03多發(fā)性硬化04感染性疾病AIDS急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎帶狀皰疹人T淋巴細(xì)胞感染萊姆病梅毒結(jié)核病醫(yī)源性因素脊柱手術(shù)根治性盆腔手術(shù)其他原因重癥肌無力系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性膀胱分類單擊此處添加小標(biāo)題Hald-Bradley分類法（根據(jù)病變部位分類）單擊此處添加小標(biāo)題Lapides分類法（根據(jù)神經(jīng)損害后感覺和運(yùn)動(dòng)功能改變分類）單擊此處添加小標(biāo)題Krane-Siroky分類法（根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查所示的異常進(jìn)行分類）1.Hald-Bradley分類法（1982）1脊髓上（中樞神經(jīng)）病變：逼尿肌收縮與尿道括約肌舒張協(xié)調(diào)，多有逼尿肌反射亢進(jìn)，感覺功能正常。2骶髓上病變：大多有逼尿肌反射亢進(jìn)，逼尿肌與尿道括約肌活動(dòng)不協(xié)調(diào)，感覺功能與神經(jīng)損害的程度有關(guān)，可為部分喪失或完全喪失。3骶髓下病變：包括骶髓的傳入和傳出神經(jīng)病變，由于逼尿肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害可產(chǎn)生逼尿肌無反射，感覺神經(jīng)損害可致感覺功能喪失。4周圍神經(jīng)損害：膀胱感覺功能不全，剩余尿量增加，最后失代償，逼尿肌收縮無力。5肌肉病變：逼尿肌自身、平滑肌性括約肌、全部或部分橫紋肌性括約肌。逼尿肌功能障礙最為常見，多繼發(fā)于長(zhǎng)期膀胱出口梗阻后的失代償。2.Lapides分類法（1970）01感覺障礙性膀胱：病變損害脊髓后索或骶神經(jīng)后根，導(dǎo)致脊髓排尿反射弧傳入障礙。又稱為感覺性無張力膀胱。05無抑制性膀胱：皮層和錐體束病變使其對(duì)骶髓排尿中樞的抑制減弱所致。03自主性膀胱：病變損害脊髓排尿反射中樞（S2-4）或馬尾或盆神經(jīng)，使膀胱完全脫離感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配而成自主器官。02運(yùn)動(dòng)障礙性膀胱：病變損害骶髓前角或前根，導(dǎo)致脊髓排尿反射弧傳出障礙。又稱運(yùn)動(dòng)性無張力膀胱。04反射性膀胱：骶髓以上的橫貫性病變損害兩側(cè)錐體束時(shí)，完全由骶髓中樞控制排尿，并引起排尿反射亢進(jìn)，又稱為自動(dòng)膀胱。3.Krane-Siroky分類法（1984）逼尿肌反射亢進(jìn)：分以下亞型：括約肌協(xié)調(diào)正常：指逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道括約肌能協(xié)調(diào)性松弛。外括約肌協(xié)同失調(diào)：指逼尿肌收縮排尿時(shí)，尿道外括約肌仍處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致尿道開放不全。內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)：指逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道內(nèi)括約肌不松弛。逼尿肌無反射：分以下亞型：括約肌協(xié)調(diào)正常：指排尿時(shí)尿道括約肌能協(xié)調(diào)性松弛。外括約肌痙攣或失弛緩：表現(xiàn)為排尿時(shí)尿道外括約肌處于持續(xù)的收縮狀態(tài)。內(nèi)括約肌痙攣或失弛緩：表現(xiàn)為排尿時(shí)尿道內(nèi)口不開放。外括約肌去神經(jīng)：指尿道外括約肌及盆底肌失去神經(jīng)支配后肌肉萎縮、松弛，致使膀胱尿道下垂，尿道成角產(chǎn)生排尿困難。逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)的收縮即稱為逼尿肌不穩(wěn)定，如果合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，則稱為逼尿肌反射亢進(jìn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)幅度超過1.47kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收縮。橋腦上病變骶髓以上脊髓損傷骶髓損傷骶髓以下及周圍神經(jīng)病變?cè)\斷PART1導(dǎo)致膀胱功能障礙病變的診斷膀胱尿道功能障礙及泌尿系并發(fā)癥的診斷有關(guān)系統(tǒng)、器官功能障礙的診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)腎功能尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查：腹部平片，排泄性尿路造影，排尿器膀胱尿道造影膀胱尿道鏡檢查超聲波檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查臨床表現(xiàn)1下尿路刺激癥狀：尿頻、尿急等（與逼尿肌不穩(wěn)定DI有關(guān)）2排尿困難、尿潴留（與逼尿肌功能減退有關(guān)）3尿失禁：急迫性、壓力性、充盈性、反射性、精神性、混合性尿失禁（多與逼尿肌反射亢進(jìn)有關(guān)）6泌尿系并發(fā)癥：尿路感染、尿路結(jié)石（膀胱排空障礙所致）5尿路外癥狀：排便功能障礙、性功能障礙、心血管功能障礙、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙4上尿路損害治療PART1治療目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能；恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能；改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量。治療原則：針對(duì)原發(fā)病的治療對(duì)癥治療：依據(jù)膀胱尿道功能障礙的類型治療，以便達(dá)到“平衡膀胱”目的預(yù)防和治療并發(fā)癥藥物治療改善膀胱儲(chǔ)尿藥物促進(jìn)膀胱排空藥物促進(jìn)逼尿肌反射恢復(fù)的藥物促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物其他改善膀胱儲(chǔ)尿藥物三環(huán)類抗抑郁藥：如丙咪嗪等前列腺素合成抑制劑：如吲哚美辛等膽堿能受體拮抗劑：如托羅特定、索利那新、奧昔布寧、普魯本辛等鉀離子通道開放劑鈣離子通道拮抗劑：如維拉帕米、硝苯地平等主要是一些可以抑制膀胱逼尿肌不協(xié)調(diào)和增加尿道關(guān)閉能力的藥物：平滑肌抑制劑：如黃酮哌酯等促進(jìn)膀胱排空藥物主要是增強(qiáng)逼尿肌收縮和降低尿道阻力的藥物01擬膽堿藥：如卡巴膽堿、氯貝膽堿、新斯的明等02α-腎上腺受體阻滯劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等03目前尚在實(shí)驗(yàn)階段，一些學(xué)者正在試驗(yàn)阿片受體拮抗劑和氯甲酰甲基膽堿，但臨床結(jié)果還不夠滿意促進(jìn)逼尿肌反射恢復(fù)的藥物其他辣椒素：可以阻斷C纖維引起的膀胱過度活動(dòng)。給藥途徑：膀胱內(nèi)藥物灌注手法治療Vasalva屏氣法：患者身體前傾，屏住呼吸10-12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。（出現(xiàn)問題立即停止）觸發(fā)性排尿：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)