心力衰竭的臨床護(hù)理

心力衰竭

課堂目標(biāo)描述心功能不全的定義、心功能分級(jí)和心衰的基本病因和誘因。敘述心衰的臨床表現(xiàn)和治療原則。敘述利尿劑、血管擴(kuò)張劑的不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)及洋地黃類藥物的適應(yīng)證、毒性反應(yīng)表現(xiàn)、處理原則。課堂目標(biāo)能對(duì)慢性心功能不全病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、提出主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施。

能對(duì)慢性心功能不全患者及其家屬進(jìn)行健康教育。

敘述急性心功能不全的定義、臨床表現(xiàn)及搶救措施。一、概述男性2.3‰01女性1.4‰0250-59歲1%0380-89歲10%04充血性心衰的年發(fā)病率05WHO報(bào)告:心血管病已成為全球首位06死亡原因07

是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。心力衰竭（heartfailure)：

——也稱為充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure)

定義心功能不全Cardiacdysfunction

按起病方式和病程按發(fā)生的部位按發(fā)生時(shí)有無(wú)舒縮功能障礙左心心力衰竭右心心力衰竭全心心力衰竭

收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭

分類低輸出量性心衰高輸出量性心衰

按有無(wú)臨床癥狀無(wú)癥狀性心力衰竭有癥狀性心力衰竭

按心衰時(shí)心輸出量的情況

分類

二、慢性心功能不全添加標(biāo)題實(shí)驗(yàn)室及其他檢查添加標(biāo)題病因和發(fā)病機(jī)制添加標(biāo)題臨床表現(xiàn)添加標(biāo)題治療要點(diǎn)添加標(biāo)題護(hù)理病因及誘因2.心肌代謝障礙甲亢：代謝率增加，耗氧增加維生素B1缺乏(腳氣病)：ATP形成障礙1.彌漫性或局限性心肌損害原發(fā)性心肌損害心肌炎:風(fēng)濕性、病毒性、感染性心肌?。簲U(kuò)張型心肌病、克山病廣泛性前壁梗死：冠心病心室負(fù)荷過(guò)重單擊此處添加小標(biāo)題容量負(fù)荷過(guò)重(又稱前負(fù)荷過(guò)重)單擊此處添加小標(biāo)題右室容量負(fù)荷過(guò)重：肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損單擊此處添加小標(biāo)題左室容量負(fù)荷過(guò)重:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全單擊此處添加小標(biāo)題全身血容量增多：甲亢、嚴(yán)重貧血心室負(fù)荷過(guò)重2.壓力負(fù)荷過(guò)重(又稱后負(fù)荷過(guò)重)左室壓力負(fù)荷過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性梗阻性心臟病右室壓力負(fù)荷過(guò)重：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄心室舒張充盈受限011、心包疾患心包填塞、縮窄性心包炎022、肥厚型心肌病單擊此處添加正文。誘因感染心律失常生理或心理壓力過(guò)大妊娠與分娩血容量增加其他發(fā)病機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制血液動(dòng)力學(xué)因素心肌損害和心室重構(gòu)CO舒張期充盈血量心肌纖維長(zhǎng)度心室收縮末容積

心肌收縮力舒張末期壓力

若左心室舒張末期壓力達(dá)2.0~2.4kpa，肌節(jié)長(zhǎng)度＞2.2um時(shí)，代償功能失效Frank—starling是最直接、最迅速的代償機(jī)制CO心室充盈壓NE、E添加標(biāo)題交感神經(jīng)末梢添加標(biāo)題腎上腺髓質(zhì)添加標(biāo)題交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)添加標(biāo)題交感神經(jīng)中樞添加標(biāo)題收縮血管、血液重分布添加標(biāo)題動(dòng)脈壓力感受器添加標(biāo)題心房感受器添加標(biāo)題正性肌力添加標(biāo)題交感輸入沖動(dòng)添加標(biāo)題CO添加標(biāo)題CO添加標(biāo)題RAAS系統(tǒng)的激活DCBA腎素分泌ATⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳TⅡ激活A(yù)LD縮血管升壓E腎血流量灌注不足F致密斑鈉負(fù)荷降低體液因子的改變單擊此處添加正文。心鈉素01單擊此處添加正文。血管加壓素02—內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NO）緩激肽03容積負(fù)荷

壓力負(fù)荷化學(xué)性刺激心室反應(yīng)性肥大心室重構(gòu)

心室重構(gòu)的機(jī)制及特點(diǎn)

心肌肥大的特點(diǎn)：1.心肌肥厚以心肌纖維增多為主，心肌細(xì)胞數(shù)并不增多2.心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化3.心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等也有相應(yīng)變化導(dǎo)致心室重構(gòu)發(fā)生臨床表現(xiàn)1.呼吸困難癥狀：2.咳嗽、咳痰、咯血

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸心源性哮喘

左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)理單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。中樞N敏感性肺淤血加重才驚醒04支氣管收縮肺通氣迷走興奮性冠脈收縮心肌供氧03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。橫膈上抬肺活量02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。平臥位回心血量肺淤血013.其它癥狀（心排血量不足的癥狀）低CO、組織缺氧：乏力、疲倦、口唇紫紺神經(jīng)精神癥狀：煩躁、嗜睡、昏迷左肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)：聲嘶少尿及腎功能損害癥狀

左心衰竭肺：濕性羅音、哮鳴音心：心率增快，

心尖部舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)其它：血壓：早期升高，長(zhǎng)時(shí)間可下降脈搏：交替脈心律失常1.原有心臟病的體征2.左心衰竭的體征體征：

左心衰竭

體靜脈淤血右心衰竭癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：腹脹、納差、惡心嘔吐勞力性呼吸困難其他癥狀泌尿系統(tǒng)淤血：少尿、夜尿增多、浮腫肝淤血：肝臟腫大伴壓痛腦淤血：失眠、煩躁、嗜睡、意識(shí)障礙1.原有心臟病的體征2.右心衰竭的體征頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝靜脈回流征陽(yáng)性肝腫大伴壓痛下垂性水腫心臟體征：右心室顯著擴(kuò)大、三尖瓣關(guān)閉不全的返流性雜音

體征：右心衰竭

左心衰同時(shí)具有＋的癥狀和體征右心衰呼吸困難癥狀減輕？全心衰竭Ⅲ級(jí)

體力活動(dòng)明顯受限，輕于平時(shí)一般活動(dòng)后引起癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解無(wú)體力活動(dòng)受限Ⅰ級(jí)

體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀，休息后緩解Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重NYHA心功能分級(jí)心功能

輔助檢查X線心動(dòng)超聲心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):心功能正常時(shí)

V02max>20，無(wú)氧閾值>14ml／(min.kg)

有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查:正常時(shí)CI>2．5L／(min·m2)，PCWP<12mmHg放射性核素檢查心影增大，肺門動(dòng)脈或靜脈均擴(kuò)張，肺門陰影范圍及密度均增加，肺血管分支擴(kuò)張，肺紋理加深，出現(xiàn)肺水腫，肺葉呈云霧狀陰影，肺間質(zhì)水腫有KerleyB線，有時(shí)可有胸腔積液。心臟增大，結(jié)構(gòu)改變，射血分?jǐn)?shù)下降，舒張功能下降

左心衰早期表現(xiàn)：勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難

右心衰早期表現(xiàn)：

頸靜脈充盈和肝腫大肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)原有心臟病的體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)

診斷

心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別心原性哮喘支氣管哮喘病史心臟病，高血壓過(guò)敏，反復(fù)發(fā)作發(fā)病年齡中年，老年青少年發(fā)病時(shí)間多在夜間春秋季、任何時(shí)間心臟體征有無(wú)肺部體征干濕啰音布滿哮鳴音藥物治療利尿、嗎啡麻黃素、激素氨茶堿氨茶堿五、治療治療原則：治療基本病因祛除誘發(fā)因素減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心肌收縮力治療目標(biāo)：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率1.病因的治療1妻子的xing要求不能得到滿足，影響夫妻感情造成家庭不和睦2愛(ài)愛(ài)中立刻she精，精子不能很好的進(jìn)入女性體內(nèi)，導(dǎo)致不育3心情苦悶、情緒壓抑，喪失生活激情，產(chǎn)生心里疾病4早*泄容易導(dǎo)致精神恐懼焦慮，從而發(fā)生陽(yáng)*痿等勃起功能障礙直至性機(jī)能衰竭。咨詢加老zhong醫(yī)的V：msdf003愿您早日康復(fù)！治療休息控制鈉鹽攝入利尿藥血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用2.減輕心臟負(fù)荷

利尿劑常見(jiàn)藥物：襻利尿劑：呋塞米（速尿）噻嗪類：氫氯噻嗪（雙克）保鉀利尿劑：安體舒通

副作用：（1）電解質(zhì)紊亂（2）低血壓和氮質(zhì)血癥（3）RAAS系統(tǒng)的激活

用藥原則：

合理選藥、合并用藥、間歇用藥、密切觀察血管擴(kuò)張劑靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、消心痛動(dòng)脈擴(kuò)張劑：肼屈嗪、酚妥拉明、ACEI類、哌唑嗪動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉硝酸酯制劑——頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降A(chǔ)CE抑制劑——體位性低血壓、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等擴(kuò)血管藥應(yīng)用注意事項(xiàng)合理選藥劑量由小到大測(cè)BP、HRACEI長(zhǎng)期服用3.增加心排血量單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。洋地黃類1非洋地黃類正性肌力藥物腎上腺能受體興奮劑:多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)2洋地黃與細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶結(jié)合,促進(jìn)鈣內(nèi)流增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，減少耗氧量興奮迷走神經(jīng)的作用禁忌證：洋地黃過(guò)量或過(guò)敏預(yù)激綜合征伴房顫肥厚性梗阻性心肌病肺源性心臟病導(dǎo)致的右心衰作用機(jī)制：洋地黃（適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者）（適用于急性心力衰竭）（適用于中度心力衰竭的維持治療）種類：速效：毒毛花甙K毛花甙丙中效：地高辛緩效：洋地黃毒甙用藥注意事項(xiàng)個(gè)體差異大嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥發(fā)藥前測(cè)脈率和詢問(wèn)病人自覺(jué)癥狀避免與奎尼丁、心律平、異搏定等合用抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用01血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)02醛固酮拮抗劑---安體舒通單擊此處添加正文。擴(kuò)血管作用抑制醛固酮抑制交感神經(jīng)興奮性改善心室及血管的重構(gòu)ACEI類作用機(jī)制：卡托普利（開搏通）、抑平舒、洛汀新、雅施達(dá)、蒙諾常用藥：ACEI類適應(yīng)癥：凡有左室收縮功能不全，左室EF＜35%-40%，有無(wú)癥狀均可使用，還可作為慢性心衰的長(zhǎng)期治療。ACEI是心衰現(xiàn)代治療最重要和最有希望的藥物，也是第一線的優(yōu)選藥物5.β受體阻滯劑的應(yīng)用降低血漿兒茶酚胺水平；對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)降低心肌耗氧量減少心血管氧化損傷減少心肌調(diào)亡，降低病人死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量作用機(jī)制：5.β受體阻滯劑的應(yīng)用不良反應(yīng)：體液潴留,心衰惡化；低血壓；心動(dòng)過(guò)緩,傳導(dǎo)阻滯；撤藥綜合征心臟移植護(hù)理護(hù)理評(píng)估01護(hù)理診斷02護(hù)理目標(biāo)03護(hù)理措施04護(hù)理評(píng)估單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。1．病史單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。2．身體評(píng)估疾病的病因、誘因及表現(xiàn)既往病史及相關(guān)檢查心理狀況及社會(huì)支持程度一般狀態(tài)、心肺、其他3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒常見(jiàn)護(hù)理診斷1．氣體交換受損休息與活動(dòng)給氧使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)呼吸狀況監(jiān)測(cè)2．體液過(guò)多少食多餐，避免過(guò)飽，進(jìn)食易消化、富含維生素、蛋白質(zhì)的飲食，限制水鈉的攝入水腫的評(píng)估飲食護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理輸液的護(hù)理皮膚護(hù)理利尿劑的副反應(yīng)：?jiǎn)螕舸颂幪砑诱模淖质悄枷氲奶釤?，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。力、皮疹，長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)高鉀血癥04氨苯蝶啶——胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏高血糖、高尿酸血癥等03噻嗪類——胃部不適、嘔吐、腹瀉、作用是低鉀血癥02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。袢利尿劑和噻嗪類——最主要的副01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。螺內(nèi)脂——嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等053．活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估心功能狀態(tài)制定活動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧?？稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輕微的屈伸運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過(guò)渡到坐床邊或下床活動(dòng)。4．潛在并發(fā)癥洋地黃中毒用藥注意事項(xiàng)密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)洋地黃中毒的處理治療劑量為中毒劑量的60%，低鉀、低鎂、酸中毒、肝腎功能不全老年人容易中毒！

中毒解救：中毒反應(yīng)：1）各種心律失常，2）心衰癥狀加重3）胃腸道癥狀4）視覺(jué)改變：黃、綠視等5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

洋地黃應(yīng)該立即停用出現(xiàn)快速性心律失?？山o予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂或利多卡因靜脈注射緩慢性心律失?？捎卯惐I上腺素、阿托品嚴(yán)重中毒時(shí)可用地高辛特異性抗體保健指導(dǎo)去除病因飲食護(hù)理運(yùn)動(dòng)護(hù)理用藥護(hù)理心理支持定期復(fù)查急性心力衰竭定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)處理保健指導(dǎo)定義：急性心力衰竭系指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。病因和發(fā)病機(jī)制冠心病相關(guān)疾病嚴(yán)重而突發(fā)的心臟排血受阻嚴(yán)重心律失常過(guò)快或過(guò)量靜脈輸液表現(xiàn)：急性肺水腫是左心衰最嚴(yán)重的呼吸窘迫狀態(tài)

左心衰竭2.端坐臥位1.突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難3.粉紅色泡沫樣痰4.休克表現(xiàn)5、瀕死感，意識(shí)障礙

體征：兩肺滿布濕噦音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，血壓剛開始時(shí)升高，以后