口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書寫

第二章

口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書寫01掌握口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書寫掌握牙記錄格式的符號(hào)法和FDI記錄法熟悉知情同意書簽署的重要性02課堂目標(biāo)01現(xiàn)病史02既往史03家族史問診：1.主訴一般檢查法頜面部口內(nèi)視診探診探診項(xiàng)目齲病牙周袋竇道工具5號(hào)廉形探針尖頭探針牙周探針尖探針內(nèi)容1）范圍、深度、洞底軟硬及牙髓暴露的情況2）邊緣密合度，懸突和繼發(fā)齲1）齦下牙石的位置和數(shù)量2）牙周袋的深淺和范圈方向深度確定來源要點(diǎn)順序、支點(diǎn)使用、記錄支點(diǎn)、方法移動(dòng)、位點(diǎn)順勢推進(jìn)，忌猛力010203方法（方向）注意事項(xiàng)（順序、力量）結(jié)果記錄叩診：1.工具觸（捫）診根尖部捫診：膿腫捫診法：唇、頰、舌觸診：雙指雙合診口底觸診：雙手雙合診淋巴結(jié)觸診：顳下頜關(guān)節(jié)牙齒松動(dòng)度檢查度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向與垂直向松動(dòng)2.依松動(dòng)方向分1.依松動(dòng)幅度分度松動(dòng)：松動(dòng)幅度在1mm以內(nèi)。度松動(dòng)：松動(dòng)幅度為1-2mm度松動(dòng)：松動(dòng)幅度大于2mm利用低于10℃或高于60℃的溫度刺激測驗(yàn)牙髓反應(yīng)，以判斷牙髓情況。牙髓炎癥時(shí)，對(duì)溫度耐受性降低，較為敏感；牙髓退變或壞死時(shí)，則對(duì)溫度刺激反應(yīng)遲鈍或消失。測驗(yàn)時(shí)需與對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙對(duì)比。03040201（一）溫度測試特殊檢查法（1）方法步驟1）醫(yī)囑說明說明可能出現(xiàn)的感覺，并請(qǐng)患者在有感覺時(shí)舉手示意。2）測試牙隔離隔離測試牙區(qū)域，棉球擦干待測牙面。3）選擇工具冷測：小冰棒、氯乙烷。熱測：牙膠棒。4）測試位置刺激源放置在牙齒的正常唇（頰）面頸1/3處。（注：燒熱牙膠棒時(shí)使之變軟，但不要冒煙燃燒）

5）對(duì)照牙選擇及測試順序選擇同頜同名牙作為對(duì)照牙，先測對(duì)照牙，再測測試牙。（2）結(jié)果的描述正常：牙髓有反應(yīng)，但不疼痛，與對(duì)照牙相同，表示牙髓活力正常；敏感：①測試牙對(duì)溫度刺激（尤其冷刺激）反應(yīng)迅速，有疼痛感覺，持續(xù)時(shí)間極短暫，一般為可復(fù)性牙髓炎。測試牙對(duì)溫度刺激反應(yīng)迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長，一般為急性牙髓炎早期。熱診試驗(yàn)疼痛，冷診試驗(yàn)緩解疼痛，一般為化膿性牙髓炎。遲鈍：冷熱診試驗(yàn)遲鈍，表示牙髓有部分壞死；無反應(yīng)：冷熱診試驗(yàn)均無感覺，表示牙髓壞死；冷測時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，應(yīng)從后部向前逐個(gè)測驗(yàn)。牙膠太熱或燙傷口腔粘膜。測試部位有缺損或充填體。測試時(shí)未隔濕。結(jié)果記錄錯(cuò)誤。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。測試時(shí)用三用槍的水或氣。未選對(duì)照牙或?qū)φ昭肋x擇錯(cuò)誤，測試順序顛倒。檢查前未做必要的醫(yī)囑說明。（3）常見問題牙髓活力電測驗(yàn)

利用不同強(qiáng)度的電流，通過牙硬組織刺激牙髓誘發(fā)反應(yīng)，使患者感到牙有刺麻感，然后根據(jù)電壓強(qiáng)度表所示的數(shù)字，推測牙髓敏感度，判斷牙髓活力，但不易辨別牙髓炎癥性質(zhì)。（1）操作前要點(diǎn)：掌握操作方法；操作前告訴患者檢查目的，囑患者有刺麻感時(shí)舉手示意。（2）操作方法：操作時(shí)先隔離唾液，擦干受試牙。醫(yī)師左手持口鏡接觸患者頰唇黏膜，或用手直接接觸黏膜，右手握筆式持測試器。用牙膏放到被測牙面上，將牙髓活力電測儀的工作段放于牙齒唇(頰)面頸/3處，逐漸加大電流強(qiáng)度，當(dāng)患者有感覺時(shí)，將工作端離開牙面并記錄讀數(shù)。一般重復(fù)2-3次，取平均值。先測正常牙，與被檢牙相比較。（3）結(jié)果及臨床意義：測試牙電流強(qiáng)度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測試牙電流強(qiáng)度低于正常牙，表示牙髓炎；測試牙電流強(qiáng)度高于正常牙，表示牙髓有部分壞死；測試牙電流強(qiáng)度無反應(yīng)，表示牙髓全部壞死；

差值大于10，才有意義03牙髓壞死液化、患牙有大面積銀汞充填體或全冠時(shí)可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果02新萌出的牙，根尖未發(fā)育完全，牙髓對(duì)電流常無反應(yīng)01傷后6周內(nèi)的牙，牙髓神經(jīng)呈暫時(shí)休克狀態(tài)，出現(xiàn)假陰性結(jié)果04電測儀會(huì)干擾心臟起搏器的工作而誘發(fā)心律失常，安裝心臟起搏器者禁用。注意事項(xiàng)：二、診斷性備洞判斷牙髓活力最有效的方法。急性牙髓炎三叉神經(jīng)痛（正在疼痛）三、局部麻醉法四、X線檢查重要的輔助檢查方法最常用全景片觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，有助于了解全口病變狀況口內(nèi)片根尖片檢查牙冠和牙根，應(yīng)用最廣咬合翼片觀察上下牙冠，用于檢查鄰面齲和修復(fù)體，但不能照出牙根。咬合片檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙血液檢查活體組織檢查：可靠，結(jié)論性診斷方法主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢口腔微生物涂片和培養(yǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、光纖透照檢查主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時(shí)選用。穿刺了解腫脹或腫塊內(nèi)容物的性質(zhì)，診斷或鑒別診斷囊液、膿液、血液囊液—膽固醇結(jié)晶或少量炎癥細(xì)胞膿液—急性：中性粒細(xì)胞為主慢性：淋巴細(xì)胞為主血液—主要是紅細(xì)胞12病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷、住院病歷。0201病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。書寫病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫病歷的基本要求書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)12牙記錄格式病歷記錄項(xiàng)目主訴01家族史02既往史03一般項(xiàng)目04現(xiàn)病史05病歷記錄項(xiàng)目01診斷02知情同意書03治療計(jì)劃04會(huì)診記錄05治療記錄06口腔檢查07醫(yī)師簽名病歷記錄項(xiàng)目青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人例如藏族的患齲率較漢族低。如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的發(fā)生。姓名年齡性別白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。每位患者的就診身份民族職業(yè)和勞動(dòng)條件出生地、成長地一般項(xiàng)目主訴

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?；颊叩恼Z言，簡明扼要部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病治療后自覺癥狀。注意：不能用專業(yè)術(shù)語01主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天02主訴：牙齦出血伴口臭1年余03主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙04復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解示例：圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過程，曾做過的檢查（檢查結(jié)果）、曾做過的治療（何種治療，效果如何）、目前的狀況。必要的一些和疾病有關(guān)的陰性癥狀也要記錄。01有邏輯性。時(shí)間應(yīng)和主訴一致。01現(xiàn)病史示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。既往史和家族史有選擇地記錄與主訴有關(guān)的部分。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。例如個(gè)別前牙變色，要了解有無外傷史。氟斑牙要記錄生活史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒有，可記錄為“無特殊”12例如：既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）例如：既往史：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過敏性休克”等。檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關(guān)系等。0102頜面部檢查：面部對(duì)稱。顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無壓痛、彈響；開口度正常；肌肉無緊張、痙攣。0102口腔外部檢查：2齲5全冠3完好充填體（包括嵌體和貼面）6缺失牙或未萌牙1口腔內(nèi)部檢查（齲病）4不良充填體口腔內(nèi)部檢查（牙周）牙齦的色、形、質(zhì)口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++出血指數(shù)（BI）、探診出血和牙周袋深度（PD）叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動(dòng)度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度口腔內(nèi)部檢查（口腔粘膜）上皮完整性（捫診）色基底示例：檢查：6MO齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩(-)，齦正常，松(-)，冷（熱）測持續(xù)疼痛，X片示6根尖周無異常。示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動(dòng)。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。示例：檢查：面容對(duì)稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運(yùn)動(dòng)自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)×1，固定，觸痛。診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴病）的診斷其他病的診斷2.診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。不能用癥狀代替診斷示例：診斷：1.8智齒冠周炎7D淺齲侵襲性牙周炎申請(qǐng)會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的；01會(huì)診意見記錄：會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。02會(huì)診記錄明確診斷后，根據(jù)病情的輕重緩急，定出較全面的治療計(jì)劃，包括對(duì)癥處理和根治療法。1先主訴診斷，再其他；2根據(jù)病情演化，適時(shí)調(diào)整；3要取得病人的同意.4治療計(jì)劃非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)整；主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療。非本科（專業(yè)）疾?。涸瓌t性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。治療計(jì)劃：示例：治療計(jì)劃：1.6智齒冠周炎。766牙體治療。全口牙潔治。5建議修復(fù)治療。1201病情狀況02檢查03治療04預(yù)后05費(fèi)用06可能出現(xiàn)的非意愿狀況知情同意書治療記錄01部位+操作步驟+操作中觀察輔助檢查名稱藥物：名稱、規(guī)格、劑量、總量、用法復(fù)診時(shí)間：封失活劑要明確到小時(shí)，并口頭強(qiáng)調(diào)02治療過程中出現(xiàn)的特殊情況；治療計(jì)劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。當(dāng)天所采取的詳細(xì)治療步驟、處理及處方；示例：處置：82%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服醫(yī)師簽名醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須有指導(dǎo)醫(yī)師簽名牙記錄格式FDI牙位表示法FDI牙位表示法恒牙右上左上1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738右下左下乳牙右上左上5554535251616263646585848382817172737475右下左下帕爾默牙位表示法帕爾默牙位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學(xué)上的一種牙位表示法，常見于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分別以“└”“┘”“┌”“┐”或者ABCD表示。牙齒從中切牙到最后的磨牙1-8（恒牙）或者A-E（乳牙）。部位記錄法乳牙牙位記錄：羅馬數(shù)字恒牙牙位記錄：阿拉伯?dāng)?shù)字通用編號(hào)系統(tǒng)（順時(shí)針方向）乳牙臨床記錄：英文字母A-T恒牙臨床記錄：阿拉伯?dāng)?shù)字1-32日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查：

6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。診斷：6急性牙髓炎治療：6碧藍(lán)麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行根管預(yù)備。

囑如痛復(fù)診。

簽名日期：檢查：6暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解治療：6去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴(kuò)大根管口，M4預(yù)備3根管15-40#，根測WL：MB