血液凈化新進(jìn)展

NKF-K/DOQI慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南李延國(guó)

臨沂市人民醫(yī)院腎病醫(yī)院K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative):010102慢性腎臟病監(jiān)測(cè)與防治指南02NKF:美國(guó)腎臟病基金會(huì)NKF-K/DOQI臨床實(shí)踐指南第1版第2版血透充分性19972000腹透充分性19972000血管通路19972000慢性腎病貧血19972000慢性腎病營(yíng)養(yǎng)2000CKD評(píng)價(jià)、分類(lèi)、分層2002CKD脂質(zhì)代謝異常2003CKD骨代謝和骨病2003CKD高血壓及抗高血壓藥物2004

慢性腎臟病(CKD)是全球性的

公共衛(wèi)生事件

全世界面臨著透析人群迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)透析人群：1990年426,000人2002年1,065,000人2010年（預(yù)計(jì)）2,000,000人慢性腎臟病(CKD)是全球性的

公共衛(wèi)生事件

透析醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)(年花費(fèi))80年代2000億美金90年代4500億美金2010年（預(yù)計(jì)）萬(wàn)余億美金慢性腎衰竭（CRF）患病率1970年患病率1998年患病率015/1030203在人類(lèi)死亡原因中的位置：第5－8位04需要透析治療的ESRD病人如冰山一角

下面隱藏著巨大的基座為慢性腎臟病(CKD)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)與國(guó)際腎臟基金聯(lián)盟聯(lián)合公布鑒于當(dāng)前全球慢性腎臟病發(fā)病率不斷上升2006年起每年3月份的第二個(gè)星期四確定為世界腎臟病日。慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生

事件(2000年NHANSESIII)慢性腎臟病的發(fā)生率（美國(guó)年齡≥20歲）—————————————————————————————

（ml/min/1.73m2）%1腎損害GFR正?；蛟黾印?03.32腎損害GFR輕度下降60～903.03GFR中度下降30～594.34GFR嚴(yán)重下降15～290.25腎衰竭<15(或透析)0.1CKD發(fā)生率10.9%PARTONE一、CKD的定義及分期腎損害病史≥3個(gè)月。腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴／不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常或影像學(xué)檢查異常GFR<60ml/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害CKD定義60～90/min/1.73m2，而臨床無(wú)腎損害表現(xiàn)者－可能是正常老齡或嬰兒或素食者或單側(cè)腎、各種原因?qū)е碌哪I臟灌注下降－據(jù)此一項(xiàng)診斷為CKD根據(jù)不足。CKD定義CKD分期分期說(shuō)明GFR(ml/min/1.73m2)

1腎損害；GFR正?；颉?0

2

腎損害伴GFR輕度↓60～89

3

中度GFR↓30～59

4

重度GFR↓15～29

5

腎衰竭<15(或透析)

※

腎衰竭的定義:GFR<15ml/min/1.73m2.(K/DOQI標(biāo)準(zhǔn))我國(guó)目前對(duì)腎功能不全分期①腎功能不全代償期：

SCr133~177μmol/L,CCr50~80ml/min②腎功能不全失代償期：SCr178～442μmol/L,CCr50～20ml/min③腎功能衰竭期：SCr443～707μmol/L,CCr20～10ml/min④尿毒癥期：SCr>707μmol/L,CCr<10ml/min

CKD的定義和分期依賴(lài)于01－GFR、蛋白尿血成分異常腎臟病理學(xué)異常影像學(xué)檢查異常02CKD實(shí)驗(yàn)室檢查方法評(píng)價(jià)GFR的估計(jì)是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)1GFR可以通過(guò)一些預(yù)測(cè)公式來(lái)估計(jì)，較好的公式應(yīng)該包括血肌酐及一些可變因素如年齡、性別、種族和體表面積2GFR成人常用Cockcroft--Gault公式:CCr（ml/min）=｛(140—年齡)×體重（kg）×（0.85女性）｝/(72×SCr)SCr單位為mg/dl高估GFR約23%12GFR的估計(jì)—常用公式：MDRD公式(成人):GFR(ml/min/1.73m2)=170×(SCr)0.999×(年齡)—0.176×(SUN)—O.170×(白蛋白)+0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)精確網(wǎng)站:GFR的估計(jì)—常用公式：01Schwartz公式:02Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr03Counahan--Barratt公式:04Ccr(ml/min)=0.43×身高/Scr兒童可用Schwartz和Counahan--Barratt公式:GFR的估計(jì)—常用公式：當(dāng)GFR下降正常人的1／3時(shí)，血肌酐才明顯上升01性別、年齡、肌肉容量均影響血肌酐水平02妊娠婦女蛋白質(zhì)合成增加，機(jī)體呈正氮平衡，血肌酐水平較常人下降03肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)低分子量球蛋白排泄增加是腎小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)尿白蛋白排泄增加是腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓造成的慢性腎臟病的敏感指標(biāo)。蛋白尿是腎損害的一個(gè)早期且敏感的指標(biāo)蛋白尿－檢查方法

尿定性檢查：用于篩查

24小時(shí)尿蛋白定量：操作不便

尿白蛋白／肌酐（mg/g）比值：任意尿準(zhǔn)確－不受尿濃縮或稀釋的影響。一次尿標(biāo)本的白蛋白／肌酐比值是估計(jì)白蛋白排泄最準(zhǔn)確的方法，是一個(gè)比24小時(shí)尿蛋白排泄率更好顯示腎小球?qū)Π椎鞍淄ㄍ感缘闹笜?biāo)正常值：男性<17mg/g女性<25mg/g微量白蛋白尿：男性17～250mg／g女性25～355mg／g白蛋白尿或臨床蛋白尿:男性>250mg/g女性>355mg/g尿白蛋白／肌酐比值尿沉渣中的成分可提示腎小球、腎小管－間質(zhì)或腎血管的疾病紅細(xì)胞管型見(jiàn)于增殖性腎小球腎炎，可幫助血尿的確診變形紅細(xì)胞提示腎小球疾病白細(xì)胞管型見(jiàn)于腎小管－間質(zhì)性腎炎嗜酸性粒細(xì)胞見(jiàn)于過(guò)敏性腎小管--間質(zhì)腎炎010203040506尿沉渣檢查影像學(xué)檢查異?？商崾灸I臟本身疾病或泌尿外科的疾病影像學(xué)檢查超聲檢查一般圖像表現(xiàn)可顯示腎鈣質(zhì)沉積或結(jié)石、腎積水或腫物回聲減低可提示囊腫腎病或醫(yī)源性腎病腎臟小、回聲增強(qiáng)慢性腎臟病腎臟增大腫瘤、浸潤(rùn)性疾病或引起腎病綜合癥的疾病大小不一、有瘢痕腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾病或小管間質(zhì)疾病多普勒超聲可用于診斷靜脈血栓靜脈腎盂造影可提示兩側(cè)腎臟大小和功能不一致、結(jié)石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質(zhì)海綿腎的集合管擴(kuò)張MRI可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫CT可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石核素掃描可提示腎臟大小和功能不一致、腎動(dòng)脈硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕影像學(xué)檢查病因診斷（腎臟病的類(lèi)型）01腎功能的評(píng)價(jià)02與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥03腎功能喪失的危險(xiǎn)因素04心血管病的危險(xiǎn)因素05二、CKD的診斷要求詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)對(duì)作出正確的診斷同樣重要學(xué)檢查很大程度上依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像CKD診斷01020304尿路刺激癥狀通常提示尿路異常,如感染、梗阻或結(jié)石皮疹或關(guān)節(jié)炎自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋白血癥近期感染感染后腎小球腎炎或HIV相關(guān)腎病血性傳播疾病的HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎病CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線(xiàn)索01CKD診斷02從病史中尋找CKD的診斷線(xiàn)索03心衰、肝硬化或液體丟失腎灌注減少(腎前性因素)04糖尿病是CKD的病因,DN起病后常有一個(gè)05典型的臨床過(guò)程,首先是微量白蛋白尿、06后來(lái)出現(xiàn)臨床可見(jiàn)的蛋白尿、高血壓、07GFR下降08高血壓是CKD的病因,高血壓腎小球硬化通09常以嚴(yán)重的長(zhǎng)期高血壓為特征,除腎10病外常伴有其他靶器官受損CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線(xiàn)索既往史過(guò)去例行檢查可揭示兒童、妊娠時(shí)、入學(xué)體檢、的異常發(fā)現(xiàn)入伍體檢或入保險(xiǎn)時(shí)體檢的高血壓、蛋白尿病史過(guò)去的尿路檢查可揭示與腎臟病相關(guān)的影像學(xué)異常

每代都累及,男女易感性相同常染色體顯性遺傳,如多囊腎腎臟病家族史01綜合征并不是每代都累及常染色體隱性遺傳,如髓質(zhì)囊性病或常染色體隱性遺傳的多囊腎每代都累及,主要為男性易感性連鎖隱性遺傳,如Alports02CKD診斷

從病史中尋找CKD的診斷線(xiàn)索CKD疾病的簡(jiǎn)單分類(lèi)CKD病因診斷:CKD疾病的簡(jiǎn)單分類(lèi)———————————————————————疾病主要類(lèi)型舉例糖尿病腎病1型和2型糖尿病非糖尿病腎病腎小球疾病(自身免疫疾病、全身感染藥物、新生物)血管疾病大血管疾病、高血壓、微血管疾病腎小管間質(zhì)疾病尿路感染、結(jié)石、梗阻、藥物中毒囊腫性腎?。ǘ嗄夷I）移植腎病慢性排異藥物中毒（環(huán)孢素A、tacrolimus）移植腎小球疾病腎小球疾病(原、繼發(fā))9%血管性疾病21%糖尿病腎小球硬化33%01腎小管間質(zhì)疾病4%囊性腎病6%移植腎病_a(高血壓病、腎動(dòng)脈硬化、小血管疾病)02CKD(不同病因)在ESRD病人中的

發(fā)病率GFR水平被認(rèn)為是所有評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)腎功能評(píng)價(jià)GFR<90ml/min定義為GFR下降GFR<60ml/min定義為CKD（不論有無(wú)腎損害―蛋白尿、影像學(xué)異常等）GFR60～89ml/min可見(jiàn)于正常幼兒、老年、素食者和單側(cè)腎切除后GFR<15ml/min定義為腎衰竭，是透析或腎移植的指征1234腎功能評(píng)價(jià)01既是CKD的病因,又是CKD常見(jiàn)合并癥03可能和CKD病人死亡率的增高相關(guān)02高血壓與CKD的腎功能快速惡化、心血管疾病的發(fā)生相關(guān)高血壓與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥各種原／繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓發(fā)生率80％～90%血液透析高血壓發(fā)生率80%腹膜透析高血壓發(fā)生率50％腎功能損害加重，高血壓的發(fā)生率、嚴(yán)重及難治程度也加重。CKD高血壓發(fā)生率貧血01貧血的發(fā)生和嚴(yán)重程度與GFR水平相關(guān)，02GFR小于60ml/min時(shí)貧血發(fā)生率升高。03與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥01腎產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素（EPO）能力下降02鐵缺乏03失血（包括消化道出血、反復(fù)化驗(yàn)抽血、血透丟血）04紅細(xì)胞壽命縮短05甲旁亢（PTH）06鋁中毒07葉酸缺乏腎性貧血的原因腎性貧血證據(jù)顯示:血液透析病人,當(dāng)糾正貧血達(dá)正常的Hct水平時(shí),生活質(zhì)量、最大運(yùn)動(dòng)能力、心排血量、認(rèn)知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊亂、胰島素抵抗伴高脂血癥及生存率都有明顯改善。1慢性腎衰竭和維持性血液透析治療的病人中蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)。2成人維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為18％～70％。營(yíng)養(yǎng)不良與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥食物攝入不足癥引起食欲不振改變疾病壓力或疾病能力獲得、準(zhǔn)備或吞咽食物味覺(jué)差引起CRF病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因(1)01合并疾病引起分解代謝02透析治療本身可引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、肽類(lèi)、蛋白質(zhì)、葡萄糖、水溶維生素和其他物質(zhì)的丟失，以及生物不相容性引起蛋白質(zhì)分解代謝03CRF伴隨的一些情況可引起慢性炎癥狀態(tài)，促進(jìn)高分解代謝和食欲不振引起CRF病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因(2)01025．由于下列原因失血（高胰血糖素血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）道失血抽血液透析過(guò)程中由透析器和血路失血6.尿毒癥內(nèi)分泌紊亂引起CRF病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因(3)營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)測(cè)合并癥和死亡率的強(qiáng)烈指標(biāo)之一2與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥—營(yíng)養(yǎng)不良1CRF病人活性VitD3缺乏、磷排泄障礙和高PTH血癥，可引起相關(guān)的腎性骨病1異常的鈣磷代謝和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血管鈣化和潛在的心血管事件的危險(xiǎn)性增加2與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥—骨病、鈣磷代謝紊亂CKD的主要結(jié)果是腎功能喪失、導(dǎo)致各種并發(fā)癥、腎衰竭以及心血管疾病02腎功能喪失的危險(xiǎn)因素01CKD的危險(xiǎn)因素易感因素老年,家族史對(duì)腎臟損害敏感度的因素始動(dòng)因素糖尿病,高血壓,自身免疫病,

直接促使腎損害發(fā)生的因素系統(tǒng)性感染,泌尿系感染,尿路結(jié)石,下尿路梗阻,藥物中毒進(jìn)展因素高水平的蛋白尿,高血壓,糖尿腎臟損害發(fā)生后,導(dǎo)致腎損害病時(shí)血糖控制不良,吸煙加重,加速腎功能下降的因素血容量不足應(yīng)用造影劑些抗生素如氨基糖甙類(lèi)、兩性霉素B甾體消炎藥EI和ARB素A和FK506梗阻引起CKD腎功能迅速下降的常見(jiàn)原因：0102030405包括冠心病、心腦血管疾病、周?chē)芗?1病和心衰02普通群的15倍04終末期腎臟病(ESRD)病人的CVD死亡率是03CVD占終末期腎臟病死亡率的40%~50%05CKD是心血管疾病(CVD)高危因素CKD相關(guān)的心血管病的危險(xiǎn)因素CKD相關(guān)的心血管病的危險(xiǎn)因素(1)

傳統(tǒng)的CVD危險(xiǎn)因素CKD相關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素老年CKD的種類(lèi)男性GFR下降高血壓蛋白尿

LDL升高RAS系統(tǒng)

HDL降低細(xì)胞外液容量增加高血糖鈣磷代謝紊亂吸煙脂質(zhì)代謝紊亂

CKD相關(guān)的心血管病的危險(xiǎn)因素(2)

傳統(tǒng)的CVD危險(xiǎn)因素CKD相關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素活動(dòng)減少貧血絕經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良精神壓力感染

CVD家族史尿毒素同型半胱氨酸升高

01原發(fā)病特異性治療02延緩腎功能進(jìn)展措施03預(yù)防和治療心血管合并癥04預(yù)防和治療并發(fā)癥05做腎臟替代準(zhǔn)備06腎臟替代治療三、CKD的一體化治療已證實(shí)有效地延緩腎功能進(jìn)展干預(yù)措施病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖控制血壓EI或ARB延緩腎功能進(jìn)展措施P2P1白措施脂飲食P3糾正貧血正在研究尚無(wú)定論的干預(yù)措施延緩腎功能進(jìn)展措施01降低系統(tǒng)高血壓03延緩腎損害進(jìn)展02減少尿蛋白排泄腎衰進(jìn)展ACEI和ARB延緩機(jī)制ACEI和ARB延緩腎衰進(jìn)展機(jī)制(1)系統(tǒng)血壓正?；蛏叱銮蛐?dòng)脈阻力上升腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高入球小動(dòng)脈腎小球包曼氏囊出球小動(dòng)脈腎小球內(nèi)壓下降白蛋白排泄率下降抑制AII的腎內(nèi)效應(yīng)糖尿病時(shí)腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變控制高血壓降低腎小球內(nèi)壓01降低腎小球跨膜壓力02緩激肽作用？03選擇性地降低GBM對(duì)大分子物質(zhì)的通透性04減緩腎硬化、纖維化05減少蛋白尿06ACEI和ARB延緩腎衰進(jìn)展機(jī)制(2)01ACEI和ARB延緩腎衰進(jìn)展機(jī)制(3)02腎小球系膜細(xì)胞03AII04趨化因子05ECM06促纖維化細(xì)胞/生長(zhǎng)因子07腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞08近曲腎小管上皮細(xì)胞早期足量長(zhǎng)期聯(lián)合Q1Q2Q3Q4ACEI和ARB在CKD應(yīng)用原則已證實(shí)有效地延緩腎功能進(jìn)展干預(yù)措施01糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血壓ACEI或ARB02尿蛋白＞1g/dBP：125/75mmHg02CKD血壓靶目標(biāo)值B