腦梗死-病例分析

一例腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)帶教藥師：樊蓉孫宇帶教醫(yī)生：楊旭腦血管病1、根據(jù)腦功能缺損持續(xù)時間：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）*：＜24h腦卒中（stroke）：＞24h2、根據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）

缺血性卒中即腦梗死

出血性卒中腦血栓形成*—70~80%腔隙性梗死—20%腦栓塞*—15%腦出血*蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管病(CerebralVascularDiseases,CVD)是各種血管源性腦病引起的腦功能障礙。腦血栓形成CT、MRI顯示病灶早偏癱、失語等癥狀腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死機(jī)制微栓子阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流血液成分改變血流動力學(xué)改變癥狀緩解高血糖高血壓高血脂腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致軟化壞死腦梗死康復(fù)治療內(nèi)科綜合支持治療（血壓、血糖、血脂、心臟?。┛鼓X水腫、降顱壓治療改善腦血循環(huán)治療（溶栓、降纖、抗凝、抗血小板、擴(kuò)容、中藥治療）神經(jīng)保護(hù)治療手術(shù)治療030405060102【治療】患者：男，46歲。既往史：高血壓病病史5-6年?？诜疤婷咨程埂苯祲?。感冒1周，現(xiàn)已治愈。主訴：頭部不適4天，口角左偏3天。本次發(fā)病情況：患者近4天無明顯誘因出現(xiàn)頭部不適，未治療。2014-02-27上午患者自覺面部不適，口角左偏，未診治。次日自覺左腿發(fā)沉，到沈陽市八院就診，查頭CT示：左側(cè)基底節(jié)見片狀低密度影，腦干左側(cè)見結(jié)節(jié)狀高密度影，腦室大小形態(tài)正常，腦溝裂池增寬，中線居中。2014年03月01日來我院急診，給予“疏血通”、“依達(dá)拉奉注射液”、“醒腦靜”、“棓丙酯”治療。以“缺血性腦血管病”收入院。?？撇轶w：神志清楚，言語流利。余顱神經(jīng)檢查無異常。四肢肌力肌張力大致正常。雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動大致正常，周身感覺正常無減退。雙側(cè)腱反射對稱（++），左側(cè)Babinski征（+），右側(cè)Babinski征（-）。入院處置D1:疏血通；肌氨肽苷粉針；丁苯酞；阿托伐他汀鈣片；甲磺酸倍他司?。话⒓忧?；尤瑞克林；依達(dá)拉奉頭部MRI:雙側(cè)額葉、頂葉、放射冠、顳葉、基底節(jié)區(qū)及腦干多見發(fā)點(diǎn)、片狀稍長T1、片狀稍長T2。DWI:左側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干及右側(cè)放射冠見點(diǎn)狀、片狀高信號。MRA:雙側(cè)大腦中動脈M3段局限性狹窄，椎-基底動脈走形迂曲。D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉針；依達(dá)拉奉；疏血通；羥乙基淀130/0.4氯化鈉；D5:患者出現(xiàn)頭部疼痛，難以忍受，急查CT：未見出血，顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。給予安痛定后好轉(zhuǎn)。心臟超聲顯示：高血壓病、輕度主動脈硬化改變；頸動靜脈超聲顯示：雙側(cè)頸動脈硬化樣改變，右椎動脈狹窄；肝膽胰脾超聲：中度脂肪肝；X影響顯示心肺未見異常。D6:血壓160/100mmHg,停用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉；加用纈沙坦氫氯噻嗪；安絡(luò)痛片；D10:出現(xiàn)頑固性惡逆，加用甲氧氯普安，肌注，未見好轉(zhuǎn)。D11:夜間著涼，加用感冒退熱顆粒、抗病毒口服藥；D12：加用巴氯芬；復(fù)查DWI顯示：新發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞。D13：查頭部CTA后到康復(fù)科進(jìn)行針灸康復(fù)時突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促，無意識不清。立即給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度測定、氧氣吸入:心率：110次/分，血壓187/122mmHg,體溫39.9℃，給予異丙嗪25mg,肌注，柴胡2ml肌注。10min后無明顯緩解癥狀，再次給予異丙嗪25mg。急查血細(xì)菌培養(yǎng)及血細(xì)胞分析。10min后癥狀緩解。并且復(fù)查血常規(guī)檢查：中性粒細(xì)胞85.8%；淋巴細(xì)胞百分比11.1%；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9；血小板263；血細(xì)胞壓積0.273；ANA+ANA:未見異常。風(fēng)濕：C-反應(yīng)蛋白34.4；腫瘤：正常；甲功：正常；給予阿加曲班、尤瑞克林及依達(dá)拉奉注射液治療。密切觀察病情變化。D15：患者在急性腦梗死治療期間，再次新發(fā)血栓，且不同的血管支配區(qū)，考慮為栓塞，進(jìn)一步行經(jīng)食道心臟超聲明確栓子來源。TCD：未見異常。雙側(cè)大腦中動脈行栓子監(jiān)測50分鐘，未見栓子信號。余治療同前。D20：出院。繼續(xù)口服藥物治療：硫酸氫氯吡格雷片75mg口服1/日，阿托伐他汀鈣片20MG口服1/晚；奧拉西坦0.8g口服2/日；丁苯酞軟膠囊0.2g，口服，3/日。葛酮通絡(luò)膠囊0.5口服2/日；感冒退熱顆粒9g口服3/日；抗病毒口服液20ml口服3/日；纈沙坦氫氯噻嗪片1片口服1/日；活血化瘀、改善循環(huán)、抗血小板，腦保護(hù)、防治并發(fā)癥等治療老年人使用他汀類藥物治療的監(jiān)測肌酸激酶ALTASTTCTGLDLHDL肝功能血脂肌酶不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊他汀治療他汀治療穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細(xì)胞形成逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C降低事件他汀通過多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊腦梗死區(qū)周圍常伴有腦水腫，腦水腫又可加重腦缺血，減輕腦水腫對縮小梗死面積、預(yù)防病殘有一定作用。腦水腫高峰期一般在腦梗塞后48h-5d。1常用脫水藥：20%甘露醇、甘油果糖注射液、羥乙基淀粉2（二）抗腦水腫、降顱高壓治療羥乙基淀粉適應(yīng)癥：治療和預(yù)防血容量不足，急性等容血液稀釋（ANH）。禁忌：液體負(fù)荷過重（水分過多），包括肺水腫少尿或無尿的腎功能衰竭接受透析治療病人顱內(nèi)出血嚴(yán)重高鈉或高氯血癥已知對羥乙基淀粉和/或本品中其他成份過敏腎功能不全的患者避免使用；患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用HES；2013年6月24日，F(xiàn)DA在官網(wǎng)上發(fā)布聲明指出，由于羥乙基淀粉可以增加死亡率和出血風(fēng)險(xiǎn)并造成嚴(yán)重的腎臟損傷，F(xiàn)DA將對羥乙基淀粉發(fā)出黑框警告。不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES)，這包括敗血癥和ICU患者；FDA給醫(yī)生提出以下建議：一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用；體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者應(yīng)避免使用；（三）改善腦血循環(huán)治療溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容中藥治療藥物盡快恢復(fù)缺血區(qū)供血阻止腦梗死進(jìn)展不推薦使用擴(kuò)容治療

溶栓藥機(jī)制用法必須在發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用,阿替普酶激活與纖維蛋白原0.9mg/kg(最大劑量90mg)，（rt-PA）結(jié)合的纖溶酶原先靜脈推注10%(1min)，其余靜滴,60min滴完。

發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用,尿激酶直接激活纖溶酶原100萬~150萬U+NS（UK）

100~200ml靜滴溶栓治療在本品治療后的24小時以內(nèi)應(yīng)避免使用阿司匹林或

靜脈給予肝素。最常見的不良反應(yīng)就是出血，可導(dǎo)致紅細(xì)胞比積和/

或血紅蛋白下降。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶時間窗：腦梗死早期（特別是12h以內(nèi)）推薦意見：不適合溶栓并將過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥患者選用降纖治療。降纖治療《2010缺血性腦卒中診治指南》中指出：很多研究表明腦梗死急性期血漿纖維蛋白原與血液粘滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓的作用?？鼓委煛?010缺血性卒中診治指南》認(rèn)為，超早期抗凝不應(yīng)代替溶栓療法。為防止血栓擴(kuò)大、進(jìn)展性卒中、溶栓后再閉塞，可短期應(yīng)用。溶栓24h后，可使用小劑量的肝素、低分子肝素、華法林等。凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。而且有實(shí)驗(yàn)表明癥狀性出血也無顯著增高。對于卒中的預(yù)防：伴有房顫的患者，推薦適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，但須定期監(jiān)測INR值：抗血小板治療2.氯吡格雷（Clopidogrel）：藥理作用：抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集。用法：75mg，與或不與食物同服?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2010版》中推薦意見:(1)不符合溶栓適應(yīng)證且抗禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。雙抗治療：阿司匹林+氯吡格雷具有明確療效的神經(jīng)保護(hù)劑1

鈣離子拮抗劑

由于鈣離子在細(xì)胞生理、病理中的特殊作用，鈣通道阻滯劑在其中起到防止神經(jīng)元內(nèi)鈣超載，減輕細(xì)胞水腫的作用。代表藥物如尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等已廣泛用于臨床治療，且作用明顯。2

谷氨酸拮抗劑

細(xì)胞外過量的谷氨酸通過刺激特異性受體興奮突觸后神經(jīng)元，使鈣離子內(nèi)流，后者又可激活酶類，最終損害細(xì)胞。阻斷NMDA受體，同時降低鈣離子內(nèi)流，從而保護(hù)神經(jīng)元。這些拮抗劑包括依利羅地等。3

谷氨酸釋放抑制劑

阻斷鈉離子通道，抑制突觸前興奮性氨基酸的釋放。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，缺血前后給藥均可有效縮小梗死體積。常見：蘆貝魯唑。神經(jīng)保護(hù)治療4

GABA受體激動劑

GABA是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，它的作用在于對興奮性氨基酸遞質(zhì)起平衡調(diào)節(jié)作用。GABA受體激活后能抑制興奮性神經(jīng)毒作用。如蠅蕈醇、MK-801等。5

自由基清除劑

缺血缺氧導(dǎo)致腦組織發(fā)生一系列還原反應(yīng)，其中脂質(zhì)產(chǎn)生的氧自由基是再灌注腦損害的重要因素。超氧化物歧化酶（SOD）、維生素E、維生素C、谷胱甘肽甘露醇等都有抗自由基作用。6

細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

動物實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)，胞二磷膽堿可恢復(fù)促進(jìn)缺血時神經(jīng)細(xì)胞磷脂的合成，抑制