循證醫(yī)學(xué)以及臨床循證實(shí)踐方法及步驟

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案例:對(duì)懷疑急腹癥的患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑（嗎啡），可能掩蓋體征，對(duì)診斷不利嗎?Cope’sEarlyDiagnosisoftheAcuteabdomen:“Ifmorphinebegiven,itispossibleforapatienttodiehappyinthebeliefthatheisontheroadtorecovery,andinsomecasesthemedicalattendantmayforatimebeinducedtosharetheelusivehope”1992年，Attardetal.100patientsanarcoticintramuscularlySalineintramuscularly外科醫(yī)生同等信心的診斷和處理兩組病人2patients9patients錯(cuò)誤決定了手術(shù)或觀察73位急腹癥患者，靜脈嗎啡與placebo比較，兩組在正確診斷方面無(wú)差別，最終兩組各有3例發(fā)生診斷與處理錯(cuò)誤。PaceSetal.“Intravenousmorphineforearlypainreliefinpatientswithacuteabdominalpain.”AcadEmergMed1996;3:1086-1092兒童研究證實(shí)：急腹癥早期用鎮(zhèn)痛劑不導(dǎo)致癥狀漏診隨之而來(lái)的更多臨床試驗(yàn)都表明，早期正確有效地使用止痛劑不僅可以較大程度地減輕病人疼痛,而且并不影響診斷的正確性甚至有研究表明,使用止痛劑后更有助于診斷。2005年，Green等1.為什么需要循證醫(yī)學(xué)效果不明01不太可能有益02可能無(wú)益或有害03益害相當(dāng)04可能有益05有益062.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程1997年我國(guó)循證醫(yī)學(xué)及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊(cè)為世界第15個(gè)Cochrane中心；2001年起開始公開發(fā)行我國(guó)首份循證醫(yī)學(xué)雜志-《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》；國(guó)家衛(wèi)生部《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》頒布：從2007年起，要求中國(guó)的專科醫(yī)師必須：“掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力”;2009年《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的“醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則”2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào))指出應(yīng)“遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！辈⑶颐鞔_了我國(guó)醫(yī)院?jiǎn)尾》N過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)的選擇標(biāo)準(zhǔn)：以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)；選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類A、Ｂ級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)。我們的使命:縮短證據(jù)到臨床實(shí)踐的時(shí)間和距離“Scienceincreaseourpowerinproportionasitlowersourpride”Bernard循證醫(yī)學(xué)刺痛了醫(yī)學(xué)的自尊和自傲，從此醫(yī)學(xué)實(shí)踐插上了科學(xué)的翅膀。2.什么是循證醫(yī)學(xué)EBM1循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）的定義：“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的意愿和價(jià)值，制定出病人的處理方案。”23“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.4什么是循證醫(yī)學(xué)5logo臨床經(jīng)驗(yàn)有三個(gè)不同層面：進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的基本能力：?jiǎn)栐\、查體、與病人溝通的能力綜合判斷各種因素進(jìn)行決策的能力（干預(yù)效果與風(fēng)險(xiǎn)）經(jīng)驗(yàn)積累（原始的、未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)驗(yàn)證的證據(jù)）和專業(yè)知識(shí)積累。病人參與決策越來(lái)越多地受到重視促進(jìn)醫(yī)患共同決策已成為21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)之一。進(jìn)行EBCP時(shí)，醫(yī)生必須考慮到：病人及家人的知識(shí)背景，價(jià)值和信仰，病人的關(guān)心和期望（診治方法、費(fèi)用、效果、副作用）醫(yī)生已不再是病人唯一的信息來(lái)源.患者意愿2.3當(dāng)前最佳證據(jù)指與臨床密切相關(guān)的研究，以人體/人群研究證據(jù)（關(guān)注POEMs指標(biāo)，即終點(diǎn)指標(biāo)而不是即時(shí)指標(biāo)）研究證據(jù)是要分級(jí)別的，不同問(wèn)題類型提供不同強(qiáng)度的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)當(dāng)前最佳證據(jù)，當(dāng)前最佳證據(jù)并非最好證據(jù)，隨著新證據(jù)出現(xiàn)，需不斷更新——與時(shí)俱進(jìn)證據(jù)分級(jí)-新九級(jí)問(wèn)題類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較治療SR>RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究預(yù)防RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究預(yù)后隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究病因與傷害RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究臨床實(shí)驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較不同問(wèn)題類型最佳設(shè)計(jì)不同二、臨床循證實(shí)踐步驟Step4.實(shí)踐應(yīng)用證據(jù)臨床實(shí)踐步驟-四步法Step5.后效評(píng)價(jià)止于至善Step2.檢索最佳證據(jù)Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)Step1.構(gòu)建臨床問(wèn)題1.構(gòu)建臨床問(wèn)題1.構(gòu)建臨床問(wèn)題

從臨床情景（clinicalscenario）到背景問(wèn)題與前景問(wèn)題（backgroundvs.foregroundquestions）背景問(wèn)題：

*有關(guān)疾病的普通醫(yī)學(xué)知識(shí)

*多以w開頭的問(wèn)題，即whowhenwhatwhere等，此類問(wèn)題只需查

閱教科書即可

前景問(wèn)題：*如何診斷或者治療某種疾病為主

*多以how

to開頭的問(wèn)題，宜以PICO模式構(gòu)建，情報(bào)專家認(rèn)為PICO

能為不懂檢索的醫(yī)生提供一種形成可以回答的問(wèn)題的結(jié)構(gòu)性途徑，

并幫助他們找到可能的檢索詞構(gòu)建臨床問(wèn)題將提出的臨床問(wèn)題分解為若干要素：小貼士：C可以填入Placebo（安慰劑）做對(duì)照患者類型P—PatientorPopulation干預(yù)措施I—Intervention對(duì)照措施C—Comparison(diagnostictests,foods,drugs,surgicalprocedures,etc...).處理策略是什么？PICO原則（四個(gè)要素的縮寫）：臨床結(jié)局O—Outcome(thepatient-relevantconsequencesoftheexposureweareinterested)預(yù)后、病因（EXPOUSOURE)干預(yù)疾病疾病對(duì)照結(jié)果構(gòu)建臨床問(wèn)題干預(yù)根據(jù)PICO改進(jìn)后:糖尿病病人進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)和不進(jìn)行相比有利于血糖控制嗎？02常見問(wèn)題：糖尿病病人進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)有效嗎?01構(gòu)建臨床問(wèn)題”患者類型（P）糖尿病diabetes干預(yù)措施（I）自我血糖監(jiān)測(cè)self-monitoring對(duì)照措施（C）無(wú)自我血糖監(jiān)測(cè)（nonSM）臨床結(jié)局（O）血糖控制bloodglucosecontrol問(wèn)題類型治療（therapy）構(gòu)建后可以清楚2個(gè)問(wèn)題（typeofstudy）?該類問(wèn)題的證據(jù)類型和最佳設(shè)計(jì)02(_病因、診斷、治療、預(yù)后？)屬于哪類臨床問(wèn)題（typeofquestion）?01（1）確定臨床問(wèn)題類型

病因與傷害Cause/Harm如何確定疾病病因（包括醫(yī)源性病因）診斷Diagnosis如何選擇與解釋檢查結(jié)果治療Therapy如何選擇一項(xiàng)治療對(duì)病人利大于弊

從成本與鮮果是否值得采用預(yù)后Prognosis如何估計(jì)患者的臨床過(guò)程預(yù)計(jì)可能發(fā)生的疾病并發(fā)癥（2）問(wèn)題類型有助于最佳設(shè)計(jì)

問(wèn)題類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較治療SR>RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究預(yù)防RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究預(yù)后隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究病因與傷害RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病歷系列研究臨床實(shí)驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較運(yùn)用FEBM-PICO查找最合適資源2.檢索最佳證據(jù)面對(duì)如此多的異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)我們?cè)趺崔k？FEBM整合國(guó)際重要數(shù)據(jù)庫(kù)一站式檢索FEBM檢索通道類別2.1Search類型文本詞檢索支持雙語(yǔ)檢索。支持通配需“*”檢索，例如：Stud*可以檢索出Study、Student等支持短語(yǔ)檢索，例如“l(fā)ivercancer”，這里注意雙引號(hào)為半角英文雙引號(hào)，漢語(yǔ)雙引號(hào)則被過(guò)濾。支持邏輯組配“AND”“OR”，AND、OR要大寫，小寫視為單詞010203按照類別逐層檢索主題詞檢索輸入文本詞檢索將檢索詞轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)的英/中文主題詞添加標(biāo)題顯示和檢索詞相關(guān)的主題詞添加標(biāo)題主題詞檢索添加標(biāo)題01020301解釋主題詞更加了解主題詞添加標(biāo)題02限定特定年限添加標(biāo)題03限定主題詞，精確檢索范圍添加標(biāo)題04相當(dāng)于主題詞的同義詞添加標(biāo)題05通過(guò)主題詞類我們可以找到主題詞的上位類和下位類，并進(jìn)行相關(guān)檢索。添加標(biāo)題英文不好試試機(jī)器翻譯深層挖掘進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國(guó)際頂級(jí)循證資源證據(jù)強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別是證據(jù)的重要標(biāo)識(shí)這里可以篩選出更精確的證據(jù)類型2.1.3PICO檢索2.1.3臨床查詢2.2導(dǎo)航類型藥物分類導(dǎo)航ICD-10疾病分類導(dǎo)航MESH疾病分類導(dǎo)航導(dǎo)航類型ICD-10疾病分類導(dǎo)航輸入該類檢索詞檢索MESH疾病分類導(dǎo)航2.2.3藥物分類導(dǎo)航2.3資源類檢索方式2.3.1ACPJournalClubACPJournalClub(美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)雜志俱樂(lè)部)對(duì)100多種主要臨醫(yī)學(xué)期刊進(jìn)行定期篩選，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)摘要，并評(píng)論其臨床應(yīng)用價(jià)值，便于臨床醫(yī)師很快地了解并應(yīng)用到臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索平臺(tái)對(duì)ACPJournalClub的二次文獻(xiàn)資源進(jìn)行系統(tǒng)整合，并提供了學(xué)科導(dǎo)航和自由詞兩種檢索方式，可以快速準(zhǔn)確的獲取到ACPJournalClub這些重要的循證數(shù)據(jù)資源。2.3.2CochraneLibraryCochranelibrary作為公認(rèn)的有關(guān)臨床療效證據(jù)最好的二次加工信息源，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的可靠證據(jù)來(lái)源之一。循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索平臺(tái)通過(guò)對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane方法綜述庫(kù)、Cochrane衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估庫(kù)、Cochrane經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)等六個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)整合，實(shí)現(xiàn)了一站式的系統(tǒng)檢索。2.3.3POMEsPOEMs文獻(xiàn)與DOEs文獻(xiàn)的主要區(qū)別及臨床選擇第一章疾病或狀況DOEs的結(jié)果POEMs的結(jié)果利多卡因治療急性心梗的心律失常抑制心率失常增加死亡率多沙唑嗪控制血壓在黑人中降低血壓增加死亡率維生素E對(duì)于心臟病降低自由基水平死亡率無(wú)變化洋地黃治療慢性心衰可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量對(duì)死亡率的影響是中性的cAMP依賴性正性肌力藥物的作用可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量可增加死亡率-POEMs文獻(xiàn)能回答基于原始研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床上常見問(wèn)題.EBM專家認(rèn)為臨床醫(yī)生要重視POEMs，盡量避免DOEs;醫(yī)療方案應(yīng)由DOEs轉(zhuǎn)移到POEMs3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)評(píng)價(jià)檢索證據(jù)對(duì)每一個(gè)研究必須回答三個(gè)基本問(wèn)題:單擊此處添加文本具體內(nèi)容研究結(jié)果的真實(shí)性如何？單擊此處添加文本具體內(nèi)容臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?結(jié)果有助于我處理病人嗎?4.實(shí)踐應(yīng)用證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用證據(jù)你的病人與研究納入病人一致嗎？Isyourpatientsimilarenoughtothosestudied?權(quán)衡了利與弊嗎？Dobenefitsoutweighharms?價(jià)格Cost你病人的價(jià)值和選擇Whatareyourpatient’svaluesandpreferences?證據(jù)最后要用于具體的病人Evidencemustbeappliedtoeachindividualpatient.5.后效評(píng)價(jià)止于至善5.后效評(píng)價(jià)止于至善評(píng)價(jià)效果：確定和評(píng)估隨著時(shí)間的推移對(duì)臨床實(shí)踐的有效性，并問(wèn)自己幾個(gè)問(wèn)題：是否記錄你的臨床問(wèn)題？是否在合適的信息資源中檢索了所有的外部證據(jù)？檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)的速度如何？下一次能做的更好嗎？在臨床實(shí)踐中使用特定的證據(jù)的后果以及它對(duì)臨床實(shí)踐的影響如何？是否依據(jù)新證據(jù)改變自己的診療習(xí)慣。三、臨床詢證案例治療慢性腎功能不全，很多人認(rèn)為腎透析應(yīng)該開始的越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長(zhǎng)期依賴。我國(guó)腎病專家指出“這種想法是錯(cuò)誤的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長(zhǎng)，對(duì)各臟器的損害越大，對(duì)患者殘余腎功能影響越大?！蹦敲茨I透析是早點(diǎn)開始好，還是晚一些好呢？案例Step1.構(gòu)建臨床問(wèn)題對(duì)于慢性腎功能不全患者，腎透析早開始與晚開始相比能降低死亡率嗎？P慢性腎功能不全RenalInsufficiency,Chronic(主題詞)I腎透析早開始RenalDialysis（主題詞）ANDearlyinitiationC

腎透析晚開始lateinitiationO降低死亡率死亡率OR存活率Mortality(主題詞）ORSurvivalRate(主題詞)

Step2.檢索最佳證據(jù)保證證據(jù)新穎性類型前限定英文不好試試機(jī)器翻譯深層挖掘進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國(guó)際頂級(jí)循證資源證據(jù)強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別是證據(jù)的重要標(biāo)識(shí)這里可以篩選出更精確的證據(jù)類型摘要幫助我們了解設(shè)計(jì)思路過(guò)程，從中找到科研靈感。治療問(wèn)題最佳證據(jù)為SR.評(píng)價(jià)4個(gè)SR發(fā)現(xiàn)，只有第二個(gè)文獻(xiàn)符合檢索主題Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)第三篇：Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)Title：Arandomized,controlledtrialofearlyversuslateinitiationofdialysis.Resource：NEnglJMed.2010V363N7:609-19Conclusion：CurrentguidelinesfromtheNationalKidneyFoundation(UnitedStates)recommenddialysisbeconsideredwhenthepatient'sglomerularfiltrationrate(GFR)dropsbelow15mLperminute,andmaybeconsideredevenearlierforselectedpatients.ThisstudyshowedthatwaitinguntiltheGFRdropsbelow7mLperminute(intheabsenceofuremiaorfluidoverload)issafe.第六篇Title：Cost-effectivenessofinitiatingdialysisearly:arandomizedcontrolledtrial.Resource：AmJKidneyDis.2011V57N5:707-15Conclusion：Plannedearlyinitiationofdialysistherapyinpatientswithprogressivechronickidneydiseasehashigherdialysiscostsandisnotassociatedwithimprovedqualityoflife.Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)案例P胃腸惡性腫瘤胃腸惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)后三年存活率與傳統(tǒng)手術(shù)比較，有無(wú)顯著性差異I微創(chuàng)手術(shù)O存活率C傳統(tǒng)手術(shù)胃腸惡性腫瘤檢索相應(yīng)英文主題詞或關(guān)鍵詞檢索相應(yīng)英文主題詞或關(guān)鍵詞胃腸惡性腫瘤文章摘要顯示主題詞樹PICO檢索01添加標(biāo)題GastrointestinalNeoplasms添加標(biāo)題MortalityORsurvivalrate04添加標(biāo)題SurgicalProcedures,MinimallyInvasive0203添加標(biāo)題openresectionORtraditionalsurgeryStep2.遵循證據(jù)級(jí)別從高到低優(yōu)先選用原則，運(yùn)用過(guò)濾器篩選出高級(jí)別證據(jù)Step1.共檢索出244篇文獻(xiàn)Step3.篩選出6篇DARE文獻(xiàn)和檢索主題無(wú)關(guān)