腫瘤與靜脈血栓栓塞

腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)部的非正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。如未予及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至致殘；如血栓脫落，易發(fā)生肺栓塞。1865年，Trousseau等就觀察到腫瘤患者有發(fā)生深靜脈血栓的傾向，(Trousseau'ssyndrome(TSx):Deep-veinthrombosis(DVT)inpatientswithanunderlyingmalignancy.)臨床中也發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的機(jī)會明顯高于非腫瘤患者。病例1摘要張XX，女性，47歲主因：乳腺癌術(shù)后4月余，5周期化療后入院。既往：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。2017.9.13行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后分期：T2N3aM0ⅢC期。2017.10.14開始行TA方案術(shù)后輔助化療5周期，化療前行PICC置管。2018.2.2行第6周期化療前查凝血系統(tǒng)：D-dimer7.75mg/L（0-0.55）（3周前1.92mg/L）追問病史，近3周偶有胸悶、憋氣，間斷咳嗽、鼻塞心電監(jiān)測：SPO296%，血壓正常，P85次/分CT雙側(cè)肺動脈栓塞病例2摘要王x，男性，72歲主因彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤IIB期化放療后3個月，下肢乏力嚴(yán)重查體：左下肢I(xiàn)度水腫，足背屈無明顯小腿肌肉疼痛(Homans征-)B超示：左側(cè)髂股靜脈血栓形成，血流變慢，血管受壓不變形。目錄內(nèi)科住院患者VTE評估惡性腫瘤患者中VTE的發(fā)生率高一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究納入66,106例癌癥患者，發(fā)現(xiàn)不同癌癥類型患者VTE發(fā)病率有差別，發(fā)病率介于3%~12%另一項(xiàng)基于數(shù)據(jù)庫的分析調(diào)查顯示，17,284例癌癥患者中，化療后12個月期間VTE發(fā)生率為12.6%12.6%發(fā)生VTE未發(fā)生VTE癌癥患者VTE的患病情況腫瘤可使患者血栓形成風(fēng)險升高4.7倍在所有VTE患者中腫瘤患者占20%；而腫瘤可使患者血栓形成風(fēng)險升高4.7倍1；化療可使患者血栓形成風(fēng)險升高6-7倍24.7倍患者VTE發(fā)病情況1

1000人.年不同腫瘤，VTE發(fā)病風(fēng)險并不相同一項(xiàng)納入83,203例腫瘤患者以及577,207例對照的隊(duì)列研究顯示，VTE與癌癥密切相關(guān)，但不同部位的腫瘤其VTE發(fā)生率差異巨大腫瘤患者化療相關(guān)VTE評估目錄腫瘤患者VTE的主要病因血液高凝狀態(tài)癌癥中的高凝狀態(tài)涉及幾種復(fù)雜的相互依賴機(jī)制，包括癌細(xì)胞，宿主細(xì)胞和凝血系統(tǒng)之間的相互作用血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)的主要原是腫瘤患者體內(nèi)促凝物質(zhì)增加，抗凝物質(zhì)減少；它與許多因素有關(guān)組織因子（TF）升高：腫瘤患者高凝狀態(tài)的主要機(jī)制多種途徑活化血小板：使患者處于易栓狀態(tài)抗凝物質(zhì)減少：體內(nèi)抗凝血酶III，蛋白C，蛋白S等抗凝物質(zhì)減少，亦使機(jī)體處于高凝狀態(tài)血液流變學(xué)改變纖維蛋白原升高，血液黏度升高，營養(yǎng)消耗，血液濃縮，長期臥床等因素可導(dǎo)致血液流變學(xué)改變。增加患者血液循環(huán)可以改變上述的不利局面，通過服用藥物或者鍛煉身體，以降低血液黏度以及外周血管阻力，改善微循環(huán)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，改變癌癥局部的生長環(huán)境，有可能產(chǎn)生抑制腫瘤生長的效果晚期腫瘤患者早期腫瘤患者腫瘤患者血液流變學(xué)變化情況血液黏度增高、紅細(xì)胞積壓增高血漿黏度增高、血沉加快血液黏度降低、紅細(xì)胞積壓降低、血漿黏度增高、血沉加快血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞在機(jī)體的凝血與抗凝機(jī)平衡過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮了重要作用。腫瘤細(xì)胞分泌的炎癥因子及趨化因子可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子TF。腫瘤所致內(nèi)環(huán)境紊亂可使內(nèi)皮細(xì)胞受損。化療藥物的細(xì)胞毒性可直接損內(nèi)皮細(xì)胞。（不同腫瘤的差異性，及治療狀況的影響——如腫瘤溶解綜合癥——TLS狀態(tài)下）導(dǎo)管源性血栓形成導(dǎo)管源性血栓形成：惡性腫瘤患者常常使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）輸液，靜脈造影證實(shí)CVC合并血栓占32%～66%。機(jī)械因素和化療藥物導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)管源性血栓形成的主要原因，穿刺部位、穿刺技巧和導(dǎo)管材料、涂層也是危險因素。（不同的穿刺類型：外周靜脈留置針、PICC、鎖骨下靜脈留置管、靜脈輸液崗等發(fā)生血栓存在差異性）化療導(dǎo)致的血栓形成化療是VTE的獨(dú)立危險因素，化療后VTE風(fēng)險增加4~6倍，化療中常用藥物的不同種類，其VTE發(fā)生率不同不同藥物對腫瘤患者血栓風(fēng)險的影響VTE發(fā)生率目錄出現(xiàn)靜脈血栓栓塞對于早期腫瘤患者

（肺癌）的預(yù)后意義—不佳納入737例肺癌患者，評估早期發(fā)生VTE（診斷為肺癌3個月內(nèi)發(fā)生VTE）對肺癌患者預(yù)后的影響結(jié)果顯示，隨時間進(jìn)展，早期發(fā)生VTE患者生存率較非早期發(fā)生VTE患者顯著降低目錄早期發(fā)現(xiàn)VTE識別早期癥狀提高防范意識實(shí)驗(yàn)室檢測血栓彈力圖下肢彩色多普勒超聲提高VTE防范意識，重視臨床表現(xiàn)：當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹，心率加快，呼吸困難，不明原因發(fā)熱等可疑癥狀或體征時，應(yīng)及時篩查VTED二聚體，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），纖維蛋白原（FIB），抗凝血酶III，血小板等檢驗(yàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)血栓事件可評估患者凝血狀態(tài)，有利于早期發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)血栓診治可實(shí)時動態(tài)觀察血栓大小，部位。監(jiān)測有無血栓事件及血栓變化具有無創(chuàng)，可重復(fù)性的優(yōu)勢其他檢查方式數(shù)字減影血管造影（DSA），磁共振血管成像（MRA），CT血管顯像（CTA）提高VTE防范意識，重視臨床表現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹，心率加快，呼吸困難，不明原因發(fā)熱等可疑癥狀或體征時，應(yīng)及時篩查VTEDVT癥狀：典型的臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現(xiàn)任何急性深靜脈血栓形成的明顯的臨床癥狀/體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT，因而提高對DVT的認(rèn)識VTE的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢測：D二聚體，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），纖維蛋白原（FIB），抗凝血酶III，血小板等檢驗(yàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)血栓事件。需要指出的是，D-二聚體檢驗(yàn)用于腫瘤患者的DVT診斷可靠性有限，腫瘤患者D-二聚體均升高。這時應(yīng)考慮應(yīng)用蛋白C(PC)，如蛋白C下降應(yīng)該考慮高凝的可能。血栓彈力圖應(yīng)用于早期發(fā)現(xiàn)VTE血栓彈力圖可評估患者凝血狀態(tài)，有利于早期發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)血栓診治。彩色多普勒超聲在VTE早期發(fā)現(xiàn)中的價值腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015版）推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評估更權(quán)威其他檢查方式用于VTE早期發(fā)現(xiàn)數(shù)字減影血管造影（DSA）CT血管顯像（CTA）磁共振血管成像（MRA）如需對每個檢查方式與早期發(fā)現(xiàn)VTE的相關(guān)性做具體說明，需進(jìn)一步查找上述檢查方式與早期VTE發(fā)現(xiàn)相關(guān)的研究DVT和SVT的診斷流程2014-2015年中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療專家共識肺栓塞的診斷流程2014-2015年中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療專家共識目錄腫瘤患者VTE的預(yù)防預(yù)防治療原發(fā)病藥物預(yù)防物理預(yù)防維護(hù)中心靜脈置管適當(dāng)運(yùn)動治療原發(fā)病與VTE癌癥NO癌癥可能導(dǎo)致患者高凝狀態(tài)從而致使VTE風(fēng)險升高，對癌癥本身進(jìn)行治療可以改變患者高齡狀態(tài)從而降低VTE風(fēng)險中心靜脈置管與VTE一項(xiàng)病例對照研究納入625例患者，調(diào)查導(dǎo)致VTE發(fā)生的風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管是VTE發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素加強(qiáng)對中心靜脈置管的護(hù)理，避免血栓性靜脈炎以及導(dǎo)管相關(guān)性血栓事件有利于預(yù)防VTE發(fā)生HeitJA,etal.ArchInternMed.2000Mar27;160(6):809-15.適當(dāng)運(yùn)動可降低VTE發(fā)生率研究顯示：下肢活動受限，是術(shù)后患者VTE事件的危險因素推薦：功能鍛煉、適當(dāng)運(yùn)動物理預(yù)防可降低VTE發(fā)生率納入8項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析，評估GCS用于VTE預(yù)防的療效結(jié)果顯示GCS用于術(shù)后VTE預(yù)防具有顯著療效腫瘤患者VTE物理預(yù)防對于住院的腫瘤患者，在沒有機(jī)械性預(yù)防禁忌證（如外周動脈疾病、開放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或DVT等）的情況下，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置（VCD）進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。靜脈加壓裝置的主要優(yōu)勢之一是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險。但是，缺點(diǎn)為可能干擾活動和必須保持設(shè)備在附近。分級加壓彈力襪作為一種機(jī)械性預(yù)防方法，可與VCD聯(lián)合使用中華老年雜志.2015;34(4):345-352AnnInternMed.2010:153:553-562薈萃分析顯示：

藥物預(yù)防大幅降低腫瘤患者VTE風(fēng)險一項(xiàng)對于實(shí)體腫瘤患者VTE預(yù)防的薈萃分析（共納入11項(xiàng)研究）顯示：預(yù)防組VTE風(fēng)險下降44%JThromb

Thrombolysis.2014;38(2):241–249.華法令、低分子肝素、Xa因子抑制劑——如利伐沙班藥物預(yù)防可降低癌癥患者VTE發(fā)生率和死亡率FuentesHE,etal.ThrombRes.2017Jun;154:28-34.一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT研究（共計(jì)5107例患者）的Meta分析發(fā)現(xiàn)，低分子肝素(LMWH)可降低癌癥患者50%VTE風(fēng)險且不增加出血風(fēng)險，VTE預(yù)防總體降低癌癥患者死亡率LMWH抗凝治療對VTE復(fù)發(fā)影響的森林圖抗凝治療對死亡率影響的森林圖目錄腫瘤患者VTE的治療VTE治療抗凝治療溶栓治療血栓切除術(shù)腔靜脈濾器腫瘤患者VTE抗凝治療確診后應(yīng)立即開始治療（療程5～7d）可以使用LMWH（推薦）、UFH（靜脈給藥）或FXaIDVT患者應(yīng)接受3～6個月以上的治療PE患者應(yīng)接受6～12個月以上的治療腫瘤進(jìn)展或持續(xù)高?；颊撸瑧?yīng)考慮長期抗凝治療推薦LMWH單藥治療（不聯(lián)合華法林）：近端DVT或PE的長期治療；無抗凝禁忌證的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防性治療。NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.抗凝治療顯著改善腫瘤患者死亡率AklEAetal.CochraneDatabaseSystRev.2014Jun19;(6):CD006649.導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：尿激酶（12～18）萬U/h重組阿替普酶（rtPA）0.5～1.0mg/h重組瑞替普酶0.25～0.75U/h或替奈普酶0.25～0.50mg/hDVT治療療程至少3～6個月，PE至少6～12個月若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓，則須在導(dǎo)管放置期內(nèi)持續(xù)抗凝，推薦抗凝期至少3個月溶栓藥物血栓導(dǎo)管股動脈腫瘤患者VTE的溶栓治療NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.腫瘤患者VTE的腔靜脈濾器治療建議急性近端DVT或PE的抗凝治療禁忌患者考慮安置IVC，在沒有下肢I(xiàn)VC或盆腔DVT的情況下放置IVC的好處尚不清楚在抗凝治療無效的PE患者中也應(yīng)考慮使用IVC（2B）抗凝治療依從性不佳的患者可考慮使用IVC（2B）具有嚴(yán)重具有基線心臟或肺功能障礙，任何新發(fā)生或復(fù)發(fā)性PE足以危及生命的患者可考慮使用IVC（2B）多發(fā)性PE和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者可考慮使用IVC（2B）NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.腫瘤患者血栓切除術(shù)治療當(dāng)評估了PE高?；颊叩哪[瘤狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和（或）肺部取栓術(shù)（2016ACCP指南）KearonC,

etal.Chest.2016Feb;149(2):315-52.目錄惡性腫瘤患者發(fā)生復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險顯著高于普通患者納入477例腫瘤患者和2316例無惡性腫瘤患者進(jìn)行研究，評估靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)和抗凝相關(guān)出血的相關(guān)風(fēng)險結(jié)果顯示：癌癥患者與無癌患者相比靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)更頻繁（1年累積復(fù)發(fā)率，26.7%vs.10.0%；P<0.001）CheeCE,etal.Blood.2014Jun19;123(25):3972-8.靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的預(yù)測因子多變量分析表明，Ⅳ期胰腺癌、腦腫瘤、骨髓或骨髓異常增生性疾病、卵巢癌是靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的預(yù)測因子特征HR95%CIP值Ⅳ期胰腺癌*6.382.69,15.13<0.0001腦癌*4.572.07,10.090.0002骨髓增生綜合征*3.491.59,7.680.0002卵巢癌*3.221.57,6.590.001Ⅳ期癌癥（非胰腺）2.851.74,4.67<0.0001肺癌*2.731.63,4.550.0001腿部麻痹性神經(jīng)疾病2.381.14,4.970.02癌癥分期進(jìn)展2.141.30,3.520.003合并多個活動期癌癥1.780.87,3.630.12胃腸道癌癥*1.940.90,4.170.09III期癌癥ALL或AML*1.470.95,2.270.09華法林治療0.430.28,0.66<0.0001多變量COX分析活動性癌癥患者VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測因子CheeCE,etal.Blood.2014Jun19;123(25):3972-8.目錄目前全球針對腫瘤患者VTE的指南規(guī)范很多加拿大癌癥患者靜脈血栓栓塞的管理共識建議（2015）中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療專家共識（2014）ISTH指南：癌癥患者住院治療靜脈血栓栓塞的預(yù)防（2014）腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）ISTH指南：癌癥門診靜脈血栓栓塞的預(yù)防（2014）ISTH指南：腫瘤患者偶發(fā)性靜脈血栓栓塞的診斷和治療（2015）ITAC-CME指南：直接口服抗凝劑治療和預(yù)防癌癥患者靜脈血栓栓塞（2016）ASCO：癌癥患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療指南更新（2015）NCCN癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞指南（2017）ESC共識：急性深靜脈血栓形成的診斷和管理（2017）

ACCP

抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南（第9版）ACCP指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療（2016

）腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國專家指南對VTE診斷流程的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015版）腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國專家指南對住院患者VTE預(yù)防的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國專家指南對住院患者DVT治療的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國專家指南對住院患者PE治療的建議腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療

中國專家指南腫瘤患者VTE預(yù)防及治療方案藥物VTE預(yù)防VTE治療普通肝素5000IU皮下注射，每8h1次靜脈給藥，負(fù)荷劑量80IU/kg，繼以每小時18IU/kg輸注。治療目標(biāo)為使APTT達(dá)到2.0～2.5倍正常值低分子肝素（LMWH）皮下注射，2000～5000IU，每日1次或2000～2500IU，每日2次80～100IU/kg，皮下注射，每12h1次磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，每日1次50～100kg7.5mg，每日1次；<50kg時5mg，每日1次；>100kg時10mg，每日1次華法林5～10mg口服每日1次；調(diào)整劑量使INR在2～3，用于長期治療預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌證?近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)出血、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶?活動性出血(大出血)：24h內(nèi)輸血超過2U?慢性、有臨床意義的可測量出血>48h?血小板減少癥(血小板<50×109/L)?血小板嚴(yán)重功能障礙(尿毒癥、用藥、再生障礙性貧血)?近期進(jìn)行出血風(fēng)險很高的大型手術(shù)?凝血障礙基礎(chǔ)疾病?凝血因子異常(如Ⅷ因子缺乏癥，嚴(yán)重肝病)?PT或APTT升高(狼瘡抑制劑除外)?腰麻或腰椎穿刺?高危跌倒(頭部創(chuàng)傷)NCCN指南推薦住院腫瘤患者VTE預(yù)防NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.初使預(yù)防檢查VTE風(fēng)險人群預(yù)防性抗凝治療（1級推薦）考慮術(shù)前給予普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）聯(lián)合或不聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩龋↖PC）用于高風(fēng)險手術(shù)（例如腹部/骨盆）患者初始檢查身體檢查和詢問病史全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）和血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（aPTT）肝腎功能檢查成人內(nèi)科或外科患者診斷為癌癥或臨床疑似癌癥鼓勵醫(yī)療提供者評估VTE風(fēng)險因素a以及預(yù)防VTE的風(fēng)險和獲益，同時了解患者遵守護(hù)理計(jì)劃的重要性VTE預(yù)防至出院無是否具有抗凝禁忌有物理預(yù)防IPCNCCN指南推薦出院及門診癌癥患者VTE預(yù)防VTE風(fēng)險人群成人內(nèi)科或外科患者診斷為癌癥患者住院期間接受了VTE預(yù)防患者有出院計(jì)劃出院患者具有VTE風(fēng)險鼓勵醫(yī)療提供者評估VTE風(fēng)險因素*以及預(yù)防VTE的風(fēng)險和獲益，同時了解患者遵守護(hù)理計(jì)劃的重要性建議對腹部或盆腔癌手術(shù)的高風(fēng)險患者在出院時進(jìn)行主要VTE預(yù)防并維持預(yù)防性VTE治療至術(shù)后4周見住院出院患者預(yù)防性抗凝治療方案b外科癌癥患者接受沙利度胺，來那度胺或泊馬度胺治療的多發(fā)性骨髓瘤患者：高風(fēng)險：建議VTE預(yù)防性抗凝治療低風(fēng)險：建議阿司匹林內(nèi)科癌癥患者其他情況出院患者：建議在臨床試驗(yàn)環(huán)境之外進(jìn)行常規(guī)VTE預(yù)防NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.NCCN指南推薦住院/出院患者VTE預(yù)防方案藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量肥胖患者劑量（BMI≥40kg/m2）達(dá)肝素5000單位SC每天（對住院患者1級推薦）建議7500單位SC每天（有限的數(shù)據(jù)）依諾肝素40mgSC每天（對住院患者1級推薦）建議40mgSC每12h磺達(dá)肝葵鈉2.5mgSC每天（對住院患者1級推薦）建議5mgSC每天（有限的數(shù)據(jù)）UFH5000單位SC每8-12h（對住院患者1級推薦）建議7500單位SC每8h阿司匹林81-325mg/每天（只針對低風(fēng)險多發(fā)性骨髓瘤出院患者）華法林目標(biāo)INR2-3NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.NCCN指南中關(guān)于腫瘤患者VTE治療的建議急性期管理：在診斷或診斷評估階段：LMWH（首選）依諾肝素（1mg/kgSC每12h）達(dá)肝素（200U/kgSC每天）磺達(dá)肝葵鈉[5mg（<50kg）；7.5mg（50-100kg）；10mg（>100kg）SC每天]普通肝素IV（起始80U/kg，之后18U/kg/h，目標(biāo)控制aPTT在2-2.5或每醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)SOPs）普通肝素SC（起始333U/kg，之后250U/kg每12h）對于LMWH禁忌患者，建議使用口服抗凝劑（DOAC）作為VTE急性期治療的替代藥物，選擇抗凝劑需具體考慮NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.NCCN指南中關(guān)于腫瘤患者VTE治療的建議NCCN：癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病.Version1.2016.慢性期管理：在診斷或診斷評估階段：對近端DVT或PE患者以及晚期或轉(zhuǎn)移性癌癥患者預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE，首選LMWH（1級推薦）作為前六個月的單用藥物治療方案（無華法林）華法林（起始2.5-5mg每天，后續(xù)劑量根據(jù)INR值調(diào)整；目標(biāo)INR2-3）對于LMWH禁忌患者，DOAC可作為二線可接受替代方案用于VTE慢性期藥物治療，選擇抗凝劑需具體考慮指南建議的抗凝時長：最短抗凝時長為3個月對非導(dǎo)管相關(guān)的DVT或PE，同時伴腫瘤活躍、處于治療期、或復(fù)發(fā)風(fēng)險因素持續(xù)存在的患者，建議延長抗凝對導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成，抗凝直至導(dǎo)管移除。建議整個療程不少于3個月醫(yī)療提供者應(yīng)與患者持續(xù)討論抗凝方案的風(fēng)險/收益比以確定合適的治療時長2017ESC急性深靜脈血栓形成的診斷和管理共識關(guān)于DVT診斷的建議推薦采用臨床預(yù)測評分(改良的Wells評分二水平分類法)對疑診下肢DVT患者進(jìn)行分層推薦采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定D一二聚體水平以排除DVT靜脈超聲是一線DVT成像診斷方法靜脈計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)只作為選定患者的保留選項(xiàng)靜脈超聲可作為診斷肺栓塞(PE)的初始參考，若疑似DVT復(fù)發(fā)或DVT則應(yīng)進(jìn)一步分層靜脈超聲可用于疑似PE患者進(jìn)一步分層LuciaMazzolai,EuropeanHeartJournal(2017)0,1–13.2017ESC急性深靜脈血栓形成的診斷和管理共識關(guān)于DVT治療的建議通常情況下，近端DVT患者應(yīng)采用至少3個月的抗凝治療與近端DVT患者一樣，確復(fù)發(fā)風(fēng)險的孤立遠(yuǎn)端DVT患者應(yīng)采用抗凝治療；低復(fù)發(fā)風(fēng)險的DVT忠者一f縮短抗凝治療時問(4～6周)，甚至采用小劑量擾凝劑，或考慮靜脈超聲進(jìn)行臨測在無禁忌癥情況下，直接口服抗凝劑應(yīng)優(yōu)先作為非腫瘤、近端DVT患者的一線抗凝治療藥物；推薦采用低分子肝索(LMWH)作為伴有腫瘤的DVT患者的初始和長期治療藥物癥狀出現(xiàn)時<14d、預(yù)期壽命>1年的髂股靜脈DVT患者可考慮采用輔助導(dǎo)管溶栓治療不推薦單獨(dú)使用直接急性期DVT支架或機(jī)械血栓清除術(shù)存在抗凝禁忌證者可考慮腔靜脈過濾器，不推薦抗凝治療同時使用腔靜脈過濾器可考慮加壓療法配合早期運(yùn)動及步行訓(xùn)練來緩解DVT患者急性靜脈癥狀LuciaMazzolai,EuropeanHeartJournal(2017)0,1–13.2017ESC急性深靜脈血栓形成的診斷和管理共識關(guān)于DVT治療的建議延長期管理停用抗凝或抗凝的決策應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行，平衡復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險，并考慮患者偏好及依從性在無禁忌癥情況下，直接口服抗凝劑應(yīng)優(yōu)先作為非腫瘤患者的一線抗凝治療藥物使用VKA時，以目標(biāo)INR2-3為標(biāo)準(zhǔn)控制劑量存在抗凝禁忌證者可考慮阿司匹林用于延長治療慢性靜脈閉塞類CEAP4-6患者可考慮血管內(nèi)再通應(yīng)對延長治療的患者進(jìn)行定期（至少每年一次）合規(guī)和收益/風(fēng)險平衡評估在停止抗凝治療前，應(yīng)進(jìn)行靜脈超聲以便在復(fù)發(fā)的情況下建立基線比較檢查特殊情況管理在疑似UEDVT的情況下，靜脈超聲是首選成像檢查方式UEDVT的治療方法與下肢DVT相似推薦LMWH用于CVT急性期治療推薦LMWH用于腫瘤患者的初期和長期治療對于腫瘤患者，治療6個月后，根據(jù)對個體風(fēng)險/獲益比、耐受性、患者偏愛以及癌癥活動性的等評估，決定是否需要繼續(xù)抗凝推薦靜脈超聲作為妊娠DVT的首選影像學(xué)檢查方法對于妊娠患者，推薦LMWH作為初始和長期治療藥物分娩后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療至少6周，治療3個月LuciaMazzolai,EuropeanHeartJournal(2017)0,1–13.2012ACCP血栓管理指南中關(guān)于

癌癥患者VTE預(yù)防的建議在不具有VTE額外危險因素的癌癥門診患者，不建議使用LMWH或LDUH進(jìn)行常規(guī)預(yù)防（2B級），并建議不要使用維生素K拮抗劑進(jìn)行預(yù)防（1B級）對于VTE發(fā)生風(fēng)險較高且將行腹部或盆部腫瘤手術(shù)的患者，推薦延長術(shù)后低分子量肝素抗栓預(yù)防時間（至術(shù)后4周），優(yōu)于有限的藥物預(yù)防期限（1B級）對于癌癥和留置中心靜脈導(dǎo)管的門診患者，不建議使用LMWH或LDUH進(jìn)行常規(guī)預(yù)防（2B級），并建議不要預(yù)防性使用維生素K拮抗劑（2C級）具有VTE額外危險因素且出血風(fēng)險低的實(shí)體瘤門診患者，建議使用預(yù)防劑量LMWH或LDUH進(jìn)行預(yù)防優(yōu)于不預(yù)防（2B級）KahnSR,etal.Chest.

2012Feb;141(2Suppl):e195S-e226S.GouldMKetal.Chest.

2012Feb;141(2Suppl):e227S-e277S.

2016ACCP血栓管理指南中關(guān)于

癌癥患者VTE治療的建議對于腿部DVT或PE伴活動期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B

級）；有出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B

級）腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長期（3個月）抗凝治療推薦LMWH，優(yōu)于VKA（2C級）、達(dá)比加群（2C級）、利伐沙班（2C級）、阿哌沙班（2C級）或依度沙班（2C級）KearonC,etal.Chest.

2016Feb;149(2):315-52.

2016年ITAC-CME指南關(guān)于VTE治療的主要建議診斷VTE后10天內(nèi)的初始治療推薦使用LMWH（推薦等級1B）磺達(dá)肝葵鈉和UFH也可用于癌癥患者初始治療（2D級）急性期治療（10天內(nèi)抗凝治療）早期治療（10天至3個月）和長期（超過3個月）LMWH用于治療癌癥患者VTE優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKAs）（1A級）LMWH用于癌癥患者VTE治療應(yīng)至少使用3個月（1A級）抗凝治療癌癥患者VTE復(fù)發(fā)的抗凝治療VTE復(fù)發(fā)的情況下，可考慮以下三個選項(xiàng)（指導(dǎo)，依據(jù)證據(jù)質(zhì)量低）增加20%-25%LMWH劑量由VKA治療轉(zhuǎn)換至LMWH治療如無禁忌癥，下腔靜脈濾器插入，同時繼續(xù)抗凝治療治療導(dǎo)管相關(guān)血栓形成為治療癌癥患者癥狀性導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，建議抗凝治療至少3個月;在這種情況下，建議使用LMWH（指導(dǎo)）如果中心靜脈導(dǎo)管的功能，定位良好，并且在嚴(yán)密監(jiān)視下無感染癥狀，則可將其置于適當(dāng)位置，無論中心靜脈導(dǎo)管保留或移除，尚未建立抗凝持續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)（指導(dǎo)）FargeD,etal.LancetOncol.

2016Oct;17(10):e452-e466.

2016年ITAC-CME指南關(guān)于VTE預(yù)防的主要建議推薦LMWHQD或UFHTID用于癌癥患者術(shù)后VTE預(yù)防，藥物預(yù)防應(yīng)于術(shù)前12h-2h開始，持續(xù)至少7-10天（1A級）支持磺達(dá)肝葵鈉替代LMWH用于預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)不足（2C級）推薦使用最高預(yù)防劑量的LMWH用于預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE（1A級）在VTE風(fēng)險高，出血風(fēng)險低（1B級）的患者中，可延長LMWH預(yù)防（4周）以預(yù)防術(shù)后VTE對于主要腹部或盆腔鏡手術(shù)的癌癥患者推薦使用LMWH進(jìn)行預(yù)防（4周）（2C級）除非對藥物預(yù)防禁忌，不推薦物理預(yù)防作為單獨(dú)療法（2B級）下腔靜脈濾器不推薦用于常規(guī)預(yù)防（1A級）手術(shù)癌癥患者VTE預(yù)防藥物治療癌癥患者VTE預(yù)防建議接受藥物治療的癌癥和移動性降低的患者使用LMWH、UFH或磺達(dá)肝葵鈉進(jìn)行預(yù)防（指導(dǎo)）在接受全身抗癌治療的患者中，使用LMWH，維生素K拮抗劑或直接口服抗凝劑進(jìn)行初步預(yù)防是非常規(guī)方案（1B級）FargeD,etal.LancetOncol.

2016Oct;17(10):e452-e466.

2016年ITAC-CME指南關(guān)于VTE預(yù)防的主要建議藥物治療癌癥患者VTE預(yù)防接受全身性抗癌治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，如出血風(fēng)險低，主要使用LMWH進(jìn)行藥物預(yù)防（1B級）接受全身性抗癌治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌患者，如出血風(fēng)險低，可應(yīng)用VTE主要藥物預(yù)防（2C級）導(dǎo)管相關(guān)VTE預(yù)防（CRT）不推薦抗凝治療作為CRT的常規(guī)預(yù)防方案（1A級）接受全身性抗癌治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌患者，如出血風(fēng)險低，可應(yīng)用VTE主要藥物預(yù)防（2C級）導(dǎo)管應(yīng)插入右側(cè)頸靜脈，中心導(dǎo)管的遠(yuǎn)端應(yīng)位于上腔靜脈和右心房（1B級）的交匯處腦瘤本身并不是VTE抗凝治療的禁忌癥（2C級）建議接受神經(jīng)外科手術(shù)的癌癥患者術(shù)后應(yīng)用LMWH或UFH進(jìn)行VTE預(yù)防（1A級）不推薦在藥物治療的癌癥患者和未接受神經(jīng)外科手術(shù)的腦腫瘤中進(jìn)行初次預(yù)防VTE（2B級）特殊情況下癌癥患者VTE預(yù)防FargeD,etal.LancetOncol.

2016Oct;17(10):e452-e466.

下肢常見血栓部位無誘因靜脈血栓形成：應(yīng)該廣泛篩查癌癥嗎？1865年，Trousseau等就觀察到腫瘤患者有發(fā)生深靜脈血栓的傾向，(Trousseau'ssyndrome(TSx):Deep-veinthrombosis(DVT)inpatientswithanunderlyingmalignancy.)臨床中也發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的機(jī)會明顯高于非腫瘤患者。無誘因靜脈血栓形成：應(yīng)該廣泛篩查癌癥嗎？無誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系

無誘因血栓占所有血栓發(fā)生率的40%以上。不明原因靜脈血栓患者1年后診斷出腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比(SIR)為1.3，高于正常人群Among528

693cancercases,596(0.11%)wereassociatedwithadiagnosisofunprovokedVTEwithin1yearofthecancerdiagnosis,comparedwith443.0expectedcases(SIR,1.3;95%confidenceinterval,1.2-1.5;P<.001).Amongcaseswithmetastatic-stagecancer,theSIRwas2.3(95%confidenceinterval,2.0-2.6;P<.001),whereasforallotherstages,theSIRwas1.07(95%confidenceinterval,0.97-1.18;P

=

.09).TheincidenceofprecedingVTEwasincreasedoverthatexpectedonlyduringthe4-monthperiodimmediatelyprecedingthecancerdiagnosisdate(P<.001).Only7cancertypeswereassociatedwithasignificantlyelevatedSIR:acutemyelogenousleukemia;non-Hodgkinlymphoma;andrenalcell,ovarian,pancreatic,stomach,andlungcancer(SIRrange,1.8-4.2).RichardH,etal.ArchInternMed.2005;165(15):1782-1787.無誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系TheperiodprevalenceofpreviouslyundiagnosedcancerinpatientswithunprovokedVTEwas6.1%(95%CI,5.0%to7.1%)atbaselineand10.0%(CI,8.6%to11.3%)frombaselineto12months.Anextensivescreeningstrategyusingcomputedtomographyoftheabdomenandpelvisstatisticallysignificantlyincreasedtheproportionofpreviouslyundiagnosedcancerdetectedfrom49.4%(CI,40.2%to58.5%)(withlimitedscreeningalone)to69.7%(CI,61.1%to77.8%)inpatientswithunprovokedVTE.CarrierM,etal.AnnInternMed2008;149:323-333ScreeningforOccultCancerinUnprovokedVenousThromboembolism.CarrierM,etal.NEnglJMed.2015Aug20;373(8):697-704.無誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系Ofthe854patientswhounderwentrandomization,33(3.9%)hadanewdiagnosisofoccultcancerbetweenrandomizationandthe1-yearfollow-up:14ofthe431patients(3.2%)inthelimited-screeninggroupand19ofthe423patients(4.5%)inthelimited-screening-plus-CTgroup(P=0.28).Intheprimaryoutcomeanalysis,4occultcancers(29%)weremissedbythelimitedscreeningstrategy,whereas5(26%)weremissedbythestrategyoflimitedscreeningplusCT(P=1.0).Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwostudygroupsinthemeantimetoacancerdiagnosis(4.2monthsinthelimited-screeninggroupand4.0monthsinthelimited-screening-plus-CTgroup,P=0.88)orincancer-relatedmortality(1.4%and0.9%,P=0.75).無誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——無誘因靜脈血栓與腫瘤的關(guān)系Twostudieswithacombinedtotalof396patientsmettheinclusioncriteriaforthisreview.BothstudiesassessedtheeffectoftestingforcancerversusclinicallyindicatedtestsonlyinpatientswithanunprovokedVTE…Pooledanalysisshowedthattestingforcancerwasconsistentwitheitherabenefitornobenefitoncancer-relatedmortality(oddsratio(OR)0.49,95%CI0.15to1.67,P=0.26)…Standarddeviationswerenotprovidedfortimetodiagnosis,soitwasnotpossibletoperformanindependentstatisticalanalysisonthisassociation.——therewasinsufficientevidenceregardingtheeffectivenessoftestingforundiagnosedcancerinreducingcancer-relatedandvenous-thromboembolism–relatedmorbidityandmortalityandthattheresultscouldbeconsistentwitheitherharmorbenefit.RobertsonL,etal.CochraneDatabaseSystRev.2015Mar6;(3):CD010837.

lessismore.無誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——腫瘤全面篩查腫瘤篩查項(xiàng)目病史/既往史/個人史/家族史采集、體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)志物、血液學(xué)分子病理診斷）影像學(xué)檢查（CT、MRI、B超、PET-CT等）篩查經(jīng)濟(jì)學(xué)診斷價值：準(zhǔn)確性、可靠性效價比：1）針對疾病，2）針對群體無誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——PET-CT的價值BetweenMarch2009,andAugust2012,172patientswereincluded.FDG-PET/CTwasinterpretedaspositiveformalignancyin10patients(5.8%),asequivocalin23patients(13.4%)andasnegativein139patients(80.8%).Malignancywasdiagnosedin7/10(70.0%),2/23(8.7%)and1/139(0.7%)patients,respectively.Groupingpositiveandequivocalresults,sensitivityandspecificitywere90%(95%CI60%to98%)and85%(95%CI79%to90%),respectively.Groupingnegativeandequivocalresults,sensitivityandspecificitywere70%(95%CI40%to89%)and98%(95%CI95%to99%),respectively.FDG-PET/CTshowedgoodaccuracyforoccultcancerscreeninginpatientswithunprovokedVTE.RobinP,etal.PLoSOne.2017Jun1;12(6):e0178849.無誘因靜脈血栓需行腫瘤全面篩查嗎？——個體化選擇Atotalof25(6.4%)outofthe392analysedpatientsreceivedanewdiagnosisofmalignancyduringthe2-yearsfollow