實(shí)施醫(yī)療相互保險(xiǎn)基礎(chǔ)與展望

摘要：在醫(yī)患矛盾突出的當(dāng)下，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)難獨(dú)擔(dān)分?jǐn)傖t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、化解醫(yī)醫(yī)療相互保險(xiǎn)以其特有的優(yōu)勢(shì)，可解決醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)和道德風(fēng)險(xiǎn)問題，故將之引必要性和可行性。建立醫(yī)療相互保險(xiǎn)并非是對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的全盤否定，而應(yīng)是在實(shí)行險(xiǎn)的基礎(chǔ)上用其作補(bǔ)充，以轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)生壓力，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、緩進(jìn)醫(yī)院管理、有利科學(xué)發(fā)展，發(fā)展保險(xiǎn)事業(yè)、保證社會(huì)穩(wěn)定。我國醫(yī)患矛盾亟待解決，現(xiàn)有的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)難獨(dú)擔(dān)此重任，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成防御性醫(yī)療行為等嚴(yán)重后果。在此背景下，次會(huì)議上所披露的數(shù)據(jù)為例，全國每年經(jīng)由各級(jí)主管部門鑒定的醫(yī)療糾紛案件有超過百通過司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定和未經(jīng)過部門鑒定的案件數(shù)）。二是處理難度加強(qiáng)。法定的三種樣的問題，不能使醫(yī)患雙方信服并平息糾紛，而第三方調(diào)解機(jī)制、醫(yī)事仲裁機(jī)制的開展認(rèn)識(shí)不同而發(fā)展不一，不能充分發(fā)揮其化解矛盾的作用。三是訴訟增多。雖然訴訟有但隨著民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)、訴訟賠償金額的增多、鑒定更加公開透明等，近年來醫(yī)療療糾紛引起的暴力事件增加。暴力傷醫(yī)的原因并非僅是醫(yī)療糾紛，但醫(yī)療糾紛進(jìn)一步惡化、患雙方“兩敗俱傷”并非少數(shù)。無論是何種解決方式，所呈現(xiàn)出的一個(gè)共同特征就是醫(yī)療損害案件賠償額醫(yī)院不堪重負(fù)。一方面，醫(yī)療行業(yè)因疾病的復(fù)雜性、患者個(gè)體的差異性、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的有轉(zhuǎn)歸的不可預(yù)知性等特性而成為風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，故可以說醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是不可完全避免的。另一方面療糾紛后，或者說在眾多的醫(yī)患矛盾中，醫(yī)療損害的賠償問題是核心問題――如果賠償達(dá)到患方的預(yù)期，那么糾紛和矛盾易解決和化解；如果醫(yī)患雙方對(duì)是否賠償或賠償?shù)慕痤~大小有爭(zhēng)議盾不僅難以解決，而且可能升級(jí)，更加惡化。但是，如果完全將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)，那么必將導(dǎo)致醫(yī)方的防御性醫(yī)療行為，最終是以民眾的生命健康和我國的科學(xué)發(fā)展壓力、保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展的角度，都必須合理地轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從目前來看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是我國醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的重要分擔(dān)方式，但從揮分散風(fēng)險(xiǎn)、彌補(bǔ)損失的功能，且在運(yùn)行過程中面臨市場(chǎng)需求不足、發(fā)展動(dòng)力匱乏等問足醫(yī)方多元化的需求，保險(xiǎn)費(fèi)率偏高但賠償限額卻較低，專業(yè)人才缺乏、難以發(fā)揮平時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范和保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，加之某些大型醫(yī)院有賠償?shù)哪芰?、個(gè)博弈對(duì)象而不愿參保。在此狀況下，自愿參保的運(yùn)作模式肯定是難以滿足醫(yī)療責(zé)任保即使是政府進(jìn)行強(qiáng)制推行的地區(qū)，該險(xiǎn)的發(fā)展形勢(shì)仍不容樂觀。換言之，根據(jù)事物發(fā)展公司現(xiàn)有的實(shí)力，即使現(xiàn)在在全國范圍內(nèi)推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，該險(xiǎn)也不可能完全擔(dān)險(xiǎn)、化解醫(yī)患矛盾的重任。因此，如何建立符合市場(chǎng)需求、效果突出的醫(yī)療損害分擔(dān)機(jī)前亟需解決的問題。國內(nèi)有學(xué)者在借鑒國外特別是美國、日本、英國等國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)上立醫(yī)療相互保險(xiǎn)。在我國，也有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始自我探索其他形式的損害賠償分擔(dān)設(shè)損害賠償基金或由幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同設(shè)立損害賠償基金，但這些方式存在諸多問題，業(yè)所普遍采用的方式，也并非筆者所提出的相互保險(xiǎn)方式。償，基于自愿原則建立起來的以相互幫助、共攤風(fēng)險(xiǎn)為目的的，為自己辦理保險(xiǎn)的形式。1.醫(yī)療相互保險(xiǎn)在國外的發(fā)展情況。在英、美、日等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互助籌償率和賠償金額的大幅度上升，使許多從事醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司覺得無利可圖而不保險(xiǎn)，致醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨無險(xiǎn)可保的境遇，其結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員不得不放棄提供某些療服務(wù)，使患者曾一度不能正常就醫(yī)。為了解決這一問題，美國的醫(yī)療相互保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)療相互保險(xiǎn)公司絕大多數(shù)是由醫(yī)療行業(yè)協(xié)議主辦的，所以該保險(xiǎn)公司不以營利為目的，而療風(fēng)險(xiǎn)為目的，即該保險(xiǎn)公司借助強(qiáng)大的專業(yè)團(tuán)隊(duì)力量，不僅對(duì)醫(yī)療損害進(jìn)行賠償、與律師良好的合作關(guān)系，并在會(huì)員涉案時(shí)向律所提供足夠的法律和專業(yè)支持；而且，還要構(gòu)建減少件的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，強(qiáng)調(diào)全面的風(fēng)險(xiǎn)控制，如保險(xiǎn)公司向其會(huì)員――醫(yī)生――發(fā)放有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范的指南，為會(huì)員醫(yī)生提供再教育服務(wù)，以促進(jìn)其服務(wù)水平的提高等。英國的醫(yī)療相互的不同，其保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要由醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)、醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)和國民健康服務(wù)訴訟委員會(huì)些協(xié)會(huì)的成員，其所繳納的會(huì)費(fèi)也是保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)生只要繳納了會(huì)費(fèi)，就將獲得全面的維），保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠償；二是發(fā)生醫(yī)療糾紛后，保險(xiǎn)公司將提供非常專業(yè)的法律咨詢、調(diào)解和支付在處理醫(yī)療糾紛中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。在日本，醫(yī)師可以通過兩種方式購買醫(yī)療保險(xiǎn)都道府縣醫(yī)師會(huì)組成的醫(yī)師的自治組織。日本的醫(yī)師都可以參加醫(yī)師會(huì)，也可以通過元）。2.醫(yī)療相互保險(xiǎn)在國內(nèi)的發(fā)展情況。我國自《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》頒布后，在全國掀1.保費(fèi)低。醫(yī)療相互保險(xiǎn)組織是由會(huì)員自己建立的，不以營利為目的，一定想方設(shè)法地降低經(jīng)營成本，會(huì)員所繳納的會(huì)費(fèi)全部用于機(jī)構(gòu)運(yùn)營和醫(yī)療損害責(zé)任賠償，不用支付廣告他費(fèi)用。因此，醫(yī)師所支付的保險(xiǎn)費(fèi)用較少，這樣就不會(huì)出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)中醫(yī)師或醫(yī)高而無法投保、最終導(dǎo)致破產(chǎn)的情況。2.可有效避免保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。相互保險(xiǎn)組織的投保人和保險(xiǎn)人其的利益是一致的，不會(huì)有分歧和沖突。因此，可以有效地避免保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，如投保險(xiǎn)人進(jìn)行惡意騙保或疏于管理使醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生。3.信息公開透明。醫(yī)療相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理民主化，如相互保險(xiǎn)公司的董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)成員是由保單持有人來進(jìn)行選舉，而會(huì)員大會(huì)是其最高權(quán)力機(jī)構(gòu)。董事會(huì)所聘請(qǐng)的管理人員應(yīng)嚴(yán)對(duì)信息進(jìn)行定期披露。4.服務(wù)到位。如前所述，國外的醫(yī)療相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅提供賠償，而且要提供法律的幫助和支持。醫(yī)療相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以維護(hù)醫(yī)師的聲譽(yù)為己任，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后及時(shí)地介入，不僅利保護(hù)，而且在醫(yī)患之間充當(dāng)了一個(gè)緩沖帶，使醫(yī)患矛盾止于初期而不至于鬧到不可開醫(yī)療糾紛的妥善解決。5.監(jiān)督有力。醫(yī)療相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益就是各個(gè)會(huì)員的利益，或者說，機(jī)構(gòu)因某個(gè)個(gè)案而支付的醫(yī)療賠償費(fèi)用，實(shí)際上就是每個(gè)成員所支付的費(fèi)用。因此，一方面，機(jī)構(gòu)與會(huì)員之間構(gòu)監(jiān)督會(huì)員的日常醫(yī)療行為，使其有效避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療損害行為；會(huì)員監(jiān)督機(jī)經(jīng)營決策，使其避免經(jīng)營管理上的疏忽和決策上的失敗。另一方面，會(huì)員之間也會(huì)加強(qiáng)的監(jiān)督，在發(fā)現(xiàn)自身或其他機(jī)構(gòu)有較大風(fēng)險(xiǎn)存在時(shí)，及時(shí)指出并監(jiān)督其改正，從而避免會(huì)費(fèi)的流失。6.穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)療相互保險(xiǎn)是為其會(huì)員謀利，沒有股東的利潤分紅，其全部資產(chǎn)和盈利都用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，從而能夠?yàn)闀?huì)員提供長(zhǎng)期利益的險(xiǎn)種；同時(shí)，會(huì)盡量開拓更大經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的保險(xiǎn)服務(wù)，而這些是商業(yè)保險(xiǎn)無法比擬的。這些都會(huì)穩(wěn)固已有的會(huì)員并吸一是我國的國情與國外不同，參保主體不是醫(yī)師而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而費(fèi)，則無借鑒可言；二是無論參保主體是醫(yī)師還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因網(wǎng)之魚”――其不參保的原因，可能是不愿意，也可能是因?yàn)榈乩砦恢迷虿荒芗尤?；三是資金不如股份制保險(xiǎn)公司的雄厚，機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)模有限。從實(shí)踐看，我國多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采取責(zé)任自負(fù)的醫(yī)療損害賠償方式，醫(yī)其分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用；無論從保證患者實(shí)現(xiàn)賠償權(quán)利的角度，還是從保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正展的角度，都有必要建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。縱觀國外醫(yī)療損害賠償分擔(dān)模式，主要有商業(yè)式、相互保險(xiǎn)模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式。就風(fēng)險(xiǎn)分散和損失彌補(bǔ)而言，社會(huì)保險(xiǎn)模式無疑是于社會(huì)保險(xiǎn)要求必須建立在完善的社會(huì)保障制度上，且必須具備充足的資金來源和成熟上，而就我國目前實(shí)際情況而言，這種模式缺乏可行性和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。而現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療不足，難以擔(dān)當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的重任，且存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等問題。醫(yī)療相互保商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)資金缺乏的弊端，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域的保險(xiǎn)多元化，并有效化解醫(yī)療糾紛。我國已在農(nóng)業(yè)相互保險(xiǎn)中積累了經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，醫(yī)療相互保險(xiǎn)完全可以《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》的出臺(tái)，為相互保險(xiǎn)組織進(jìn)一步納入保險(xiǎn)法律奠定了良好的基礎(chǔ)。織成員中予以分散，使患方的賠償落到實(shí)處。醫(yī)療相互保險(xiǎn)在我國的建立和不斷完善彌補(bǔ)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的不足和缺陷，與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一道構(gòu)建成為我國醫(yī)療風(fēng)其在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的重要作用，以保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。從我國國情出發(fā)，應(yīng)建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和相互保險(xiǎn)為主建立何種模式是各國制度選擇的結(jié)果，與其國家的文化、傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)和法系。雖然商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身還不夠完善，不能完全滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是擔(dān)中發(fā)揮其真正的作用。故在構(gòu)建醫(yī)療相互保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)用立法的手段而非行政推動(dòng)的模具有一定公益性質(zhì)的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。強(qiáng)制投保可以解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中所存在問題，在“大樹法則”有所保障的前提下能分散醫(yī)療后及時(shí)得到救濟(jì)。我國也有與國外不同的地方，尤其體現(xiàn)在投保主體上：在國外，醫(yī)療相互保險(xiǎn)的立醫(yī)療相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織本身就是醫(yī)師協(xié)會(huì)；而在我國，習(xí)慣性地是以單位、即醫(yī)投保。故在我國進(jìn)行試點(diǎn)時(shí)，建議以醫(yī)院協(xié)會(huì)而非國外的醫(yī)師協(xié)會(huì)為依托建立非營利險(xiǎn)組織，以建立符合我國國情的醫(yī)療相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)制。醫(yī)療相互保險(xiǎn)的構(gòu)建，需要獲得政策和法律的支持。但是今后醫(yī)療相互保險(xiǎn)依托成立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)恰好是醫(yī)院協(xié)會(huì)。故加快立法，應(yīng)首先加快相互障相互保險(xiǎn)組織地位的合法性，用法律規(guī)范互助保險(xiǎn)的會(huì)員資格、資金籌措和理賠程序保險(xiǎn)及醫(yī)療相互保險(xiǎn)的立法建設(shè)。同時(shí)，國家應(yīng)從稅收方面進(jìn)行優(yōu)惠，加大對(duì)醫(yī)療相互力度，以改善現(xiàn)有的醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)狀。無論是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或是醫(yī)療相互保險(xiǎn)，都存在一個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的積累和共數(shù)據(jù)，一方面可以為厘定科學(xué)合理的保費(fèi)提供素材；另一方面保險(xiǎn)公司可以通過風(fēng)險(xiǎn)信所存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和管理問題，并進(jìn)行介入監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)