醫(yī)療服務(wù)還款協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)還款協(xié)議書甲方：____________身份證號：__________________乙方：____________身份證號：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)費用還款事宜明確各方的權(quán)利與責(zé)任，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方因接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的費用及其還款安排，確保雙方的合法權(quán)益得到保障。二、基本信息1.甲方為接受醫(yī)療服務(wù)的患者，乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.甲方須提供有效身份證明及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費用清單。3.乙方須提供醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)項目、費用明細(xì)及相關(guān)憑證。三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.乙方負(fù)責(zé)為甲方提供如下醫(yī)療服務(wù)：1)_____________________________（具體醫(yī)療服務(wù)項目）。2)_____________________________（包括但不限于手術(shù)、檢查、治療等）。2.甲方同意按照乙方提供的醫(yī)療服務(wù)費用清單進(jìn)行結(jié)算。四、費用及還款方式1.甲方因上述醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的總費用為____________元（人民幣）。2.甲方同意在以下期限內(nèi)按月分期償還醫(yī)療費用：1)首期還款金額為____________元，需在____________前支付。2)后續(xù)每月還款金額為____________元，需在每月的____________日前支付，直至全部費用還清。3.甲方如需提前還款，須提前____________天通知乙方，乙方應(yīng)予以同意。五、權(quán)利與責(zé)任1.甲方的權(quán)利與責(zé)任：1)甲方有權(quán)隨時了解自身的醫(yī)療費用及還款情況。2)甲方應(yīng)按照約定的時間和金額履行還款責(zé)任。3)甲方如有逾期還款行為，須承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.乙方的權(quán)利與責(zé)任：1)乙方應(yīng)按時為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并出具相關(guān)的費用清單。2)乙方有權(quán)要求甲方按約定的時間和金額進(jìn)行還款。3)乙方應(yīng)妥善保管甲方的個人信息及醫(yī)療記錄，未經(jīng)甲方同意不得泄露。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個人信息予以保密。2.任何一方未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方透露協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息。七、違約責(zé)任1.若甲方未按約定時間還款，應(yīng)按未還金額的____________%支付違約金。2.若乙方未按時提供約定的醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方賠償因服務(wù)延誤造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。3.違約方應(yīng)承擔(dān)因違約所產(chǎn)生的所有費用，包括但不限于律師費、訴訟費等。八、爭議解決1.本協(xié)議的解釋和履行均適用中華人民共和國法律。2.雙方因本協(xié)議產(chǎn)生的任何爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。九、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。2.如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充條款與本協(xié)議具同等法律效力。甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：_