預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南(譯文)

預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南（譯文）北京軍區(qū)總醫(yī)院藥理科李勇（譯）資料來源：Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.由美國感染病協(xié)會（IDSA）制訂，發(fā)表在Clinicalinfectiousdiseases2002;35:1281-307一、縮寫B(tài)SIsBloodstreaminfections血流感染CRBSIIntravascularcatheter-relatedbloodstreaminfections血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染CVCsCentralvenouscatheters中心靜脈導(dǎo)管ICUIntensivecareunits重癥監(jiān)護(hù)病房PICCPeripherallyinsertedcentralvenouscatheter經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率的常用表示方法x例次/1000個導(dǎo)管留置日。二、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的要點(diǎn)1．對插管的醫(yī)生和護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育和培訓(xùn)2．留置中心靜脈導(dǎo)管的過程中，實(shí)施最大可能的無菌操作3．2%氯己定制劑消毒皮膚預(yù)防感染效果最好4．常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管不是預(yù)防感染的有效措施5．常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后，感染幾率若仍居高不下，可考慮使用抗感染藥物封管三、基本知識介紹1．一般情況一定條件下，留置血管內(nèi)導(dǎo)管是必需的醫(yī)療操作。但是，置管患者存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)，包括局部感染、CRBSI、化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎、眼內(nèi)炎等。CRBSI的發(fā)生率與導(dǎo)管種類、導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)療操作的頻率、患者病情（如基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度等）等因素相關(guān)。外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部和BSIs發(fā)生率很低，但由于使用頻率最高，造成的嚴(yán)重感染也時有報(bào)道。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染主要與CVCs相關(guān)。在ICU，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率通常高于普通病房和門診，部分原因包是：CVCs留置時間長，醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體，導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高。此外，某些插管是在緊急條件下進(jìn)行的，無菌操作不嚴(yán)格。某些插管，如肺動脈、外周動脈插管，測定血流動力學(xué)參數(shù)、抽血等醫(yī)療操作頻率高，污染和繼發(fā)感染的危險(xiǎn)大。在美國，不同醫(yī)療單位CVCs相關(guān)BSI發(fā)生率不同。例如在ICU，平均發(fā)生率為5.3例次/1000d，每年大約有80,000例。估計(jì)其所有醫(yī)療單位每年發(fā)生CVCs相關(guān)BSI的患者人數(shù)大致為250,000例次。這一人群的歸因死亡率(attributablemortality)還沒有準(zhǔn)確、一致的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不同調(diào)查報(bào)道數(shù)據(jù)不同。例如，若按病情嚴(yán)重程度分組對照，感染并不增加重癥患者死亡率，而在回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，若不按病情嚴(yán)重程度分組，患者死亡率最高可增加35%。一般來講，CVCs相關(guān)BSIs患者歸因死亡率為12%～25%左右。導(dǎo)管相關(guān)感染同時也耗費(fèi)大量衛(wèi)生資源。為了降低感染率，需要醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生管理人員的共同協(xié)作，也需要對患者進(jìn)行教育，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)感染。2．血管內(nèi)導(dǎo)管分類及感染危險(xiǎn)因素2．1血管內(nèi)導(dǎo)管分類血管內(nèi)導(dǎo)管分類方法很多。按照導(dǎo)管插入血管的分類，分為外周靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，動脈導(dǎo)管。按照導(dǎo)管留置時間分類，分為臨時導(dǎo)管，短期導(dǎo)管，長期導(dǎo)管。按照導(dǎo)管穿刺部位分類，分為鎖骨下靜脈導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，外周靜脈導(dǎo)管，PICC等。按照導(dǎo)管是否通過皮下隧道分類，分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管。按照導(dǎo)管長度分類，分為長導(dǎo)管，短導(dǎo)管等。此外，還可以根據(jù)導(dǎo)管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔數(shù)等進(jìn)行分類。具體可參考表1。表1血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管(peripheralvenouscatheters,short)通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導(dǎo)管(peripheralarterialcatheters)通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3inches發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染Midlinecatheters從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8inches某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunneledcentralvenouscatheters)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）≥8cm，長度受患者身材影響大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)肺動脈導(dǎo)管(pulmonaryarterialcatheters)Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm，長度受患者身材影響通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm，長度受患者身材影響非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunneledcentralvenouscatheters)植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈≥8cm，長度受患者身材影響導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管(totallyimplantable)皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cm，長度受患者身材影響CRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管(umbilicalcatheters)插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm，長度受患者身材影響動靜脈插管感染率相似2．2CRBSI的不同定義和區(qū)別血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染包括局部感染和全身感染，總的發(fā)生率很難統(tǒng)計(jì)。CRBSI是最為理想的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，它反應(yīng)了最嚴(yán)重的感染的發(fā)生情況。CRBSI的感染監(jiān)測用定義（surveillancedefinitions）和臨床定義（clinicaldefinitions）之間存在差異。感染監(jiān)測用定義是指患者留置CVCs后發(fā)生的血流感染，導(dǎo)管之外的感染源被排除。感染監(jiān)測用定義的可操作性好，但是，如果導(dǎo)致菌血癥的原發(fā)灶沒有被及時發(fā)現(xiàn)，例如手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)肺炎、泌尿系感染等，這個定義可能導(dǎo)致CRBSI發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)值高于實(shí)際值。感染監(jiān)測用定義的英文可表達(dá)為Catheter-associatedBSIs，直譯為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。臨床定義為留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者發(fā)生BSIs，經(jīng)過仔細(xì)分析病情，排除其他感染源，并且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出與血流感染一致的致病菌。臨床定義更為準(zhǔn)確一些。但操作難度大。臨床定義的英文表達(dá)為Catheter-relatedBSIs，直譯為導(dǎo)管導(dǎo)致的血流感染。由于國內(nèi)將Catheter-relatedBSIs均譯為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，此處為了閱讀方便，不再直譯此定義。讀者閱讀材料時應(yīng)該注意作者采用何種定義。3．流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的血流感染大多數(shù)與使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)，置管患者發(fā)生血流感染的幾率遠(yuǎn)高于未置管患者。CVCs相關(guān)血流感染發(fā)生率與醫(yī)院規(guī)模與類型、病房功能分類和CVCs類型等諸多因素相關(guān)。不同類型的ICU病房CVCs相關(guān)血流感染發(fā)生率不同，見表2。影響感染發(fā)生率的因素包括：患者情況，如疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾??；血管內(nèi)導(dǎo)管情況，例如擇期插管和緊急插管，穿刺點(diǎn)，隧道式和非隧道式等。各醫(yī)療單位應(yīng)該對導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測，與基準(zhǔn)發(fā)生率、其他單位發(fā)生率進(jìn)行比較，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。4．致病微生物醫(yī)院獲得性血流感染的致病菌隨著時間發(fā)生變化，見表3。值得注意的是這些致病菌多為耐藥菌。1999年，50%以上的金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥。1989年，ICU分離的腸球菌中0.5%對萬古霉素耐藥，而到了1999年，耐藥比例達(dá)到25.9%。假絲酵母菌的耐藥情況隨著時間的推移在加重。某些資料報(bào)道，血培養(yǎng)獲得的白色假絲酵母菌菌株，其中10%對氟康唑耐藥。引起血流感染的假絲酵母菌中，48%為非白色假絲酵母菌，包括光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌，這些菌株對氟康唑、伊曲康唑耐藥性比白色假絲酵母菌更強(qiáng)。CRBSI致病菌中的腸桿菌科細(xì)菌，可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），尤其是肺炎克雷伯菌，不僅對廣譜三代頭孢菌素耐藥，對亞胺培南等也可產(chǎn)生耐藥。5．發(fā)病機(jī)理對于短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，皮膚定植細(xì)菌通過皮下隧道移植到導(dǎo)管尖端，隨后引起感染，為最常見的感染途徑（通常置管后10天以內(nèi)發(fā)生感染，此時間來自于其他資料）。對于長期留置導(dǎo)管，導(dǎo)管頭（hub）被細(xì)菌污染，導(dǎo)管腔發(fā)生細(xì)菌定植，引起感染（通常置管30天以后發(fā)生感染，此時間來自于其他資料）。較少情況下，血行播散的細(xì)菌可種植于血管內(nèi)導(dǎo)管，形成新的感染灶。輸液引起的CRBSI最為少見。導(dǎo)管導(dǎo)致感染的重要影響因素包括：1）靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)，2）致病菌的毒力。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與聚四氟乙烯（Teflon）、硅膠（Siliconeelastomer）、聚氨基甲酸乙酯血管內(nèi)導(dǎo)管相比，聚氯乙烯、聚乙烯導(dǎo)管抵抗細(xì)菌附著的能力低。在美國，此兩種材料所制導(dǎo)管已經(jīng)很少使用。某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如表皮葡萄球菌、醋酸鈣不動桿菌、綠膿假單胞菌等，既而發(fā)生細(xì)菌定植和感染。此外，某些材質(zhì)的導(dǎo)管容易發(fā)生血栓，而血栓也是感染的促發(fā)因素之一，預(yù)防導(dǎo)管血栓形成可能降低CRBSI風(fēng)險(xiǎn)。致病微生物的附著作用在發(fā)病過程中起著重要作用。例如，導(dǎo)管表面常吸附有纖維蛋白等蛋白質(zhì)，金黃色葡萄球菌可附著在蛋白上。與大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌相比，凝固酶陰性葡萄球菌附著在聚合物表面的能力更強(qiáng)。此外，某些凝固酶陰性葡萄球菌分泌細(xì)胞外多糖，稱為菌毛（slime），這些細(xì)菌附著在導(dǎo)管表面后，菌毛可抵抗白細(xì)胞的吞噬作用，削弱機(jī)體免疫功能，可阻止抗菌藥物與細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)合，降低細(xì)菌對藥物的敏感性，細(xì)菌的致病力增強(qiáng)。在葡萄糖溶液中，某些假絲酵母菌可形成類似菌毛的物質(zhì)，接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染，估計(jì)與此機(jī)制相關(guān)。四、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的一般措施1．質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn)為了降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)，必須在患者安全和醫(yī)療費(fèi)用之間尋找一個平衡點(diǎn)。隨著對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識、技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員的變動，感染控制和預(yù)防措施也在發(fā)生變化?？尚械?、周密的預(yù)防規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的教育，對降低感染率至關(guān)重要。例如，標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作、專業(yè)的輸液隊(duì)伍可降低感染率；插管和護(hù)理人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，可增加感染率。2．穿刺點(diǎn)的選擇穿刺點(diǎn)影響感染和靜脈炎的發(fā)生率。其中，感染率與血栓性靜脈炎、穿刺點(diǎn)部位細(xì)菌密度等因素相關(guān)。靜脈炎是引起感染的危險(xiǎn)因素。成人患者，選擇下肢血管作為穿刺點(diǎn)，發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管。此外，手部血管發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。穿刺部位皮膚細(xì)菌密度是CRBSI重要危險(xiǎn)因素。為了降低感染率，建議選擇鎖骨下靜脈穿刺留置CVCs，盡量不選擇頸部、下肢等處。雖然沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較不同穿刺點(diǎn)的感染率，但選擇頸內(nèi)靜脈穿刺時，導(dǎo)管相關(guān)感染率高于鎖骨下和股靜脈。成人患者，股靜脈置管時，發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植的幾率較高。同時，與頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈置管發(fā)生深部靜脈血栓的危險(xiǎn)大，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的可能性也高，所以，條件允許時，盡量避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。例外的情況是，對小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他穿刺點(diǎn)比較，股靜脈置管發(fā)生機(jī)械損傷的幾率低，感染發(fā)生率相當(dāng)。對于成人患者，做鎖骨下靜脈穿刺，有利于感染的預(yù)防，但是選擇此處作為穿刺點(diǎn)時，也應(yīng)考慮其他因素，例如發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)、鎖骨下靜脈狹窄、插管人員技術(shù)等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可明顯降低機(jī)械損傷發(fā)生率?？傊x擇何處作為穿刺點(diǎn)，應(yīng)該綜合考慮以下因素：患者的舒適性、安全性，皮膚消毒，患者具體情況（曾經(jīng)置管，解剖畸形，凝血功能等），發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)（出血和氣胸等），有無床邊超聲，感染危險(xiǎn)程度等諸多因素。3．血管內(nèi)導(dǎo)管的材質(zhì)與聚氯乙烯、聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管比較，聚四氟乙烯、聚氨基甲酸乙酯材質(zhì)導(dǎo)管引起感染的幾率低。鋼針用于外周靜脈穿刺時，引起感染的幾率很低，與硅膠導(dǎo)管相似，但使用鋼針輸液時容易發(fā)生滲液，如果所輸注藥物具有較大刺激性，可引起較嚴(yán)重?fù)p害。4．手的衛(wèi)生和無菌操作外周靜脈導(dǎo)管，穿刺和護(hù)理前，仔細(xì)洗手，操作時嚴(yán)格無菌操作，即可有效預(yù)防感染?？墒褂脽o水乙醇制劑消毒醫(yī)務(wù)人員的手，也可使用消毒香皂后用大量水沖洗。操作時醫(yī)務(wù)人員通常可以不戴無菌手套，換上清潔操作手套即可，插入導(dǎo)管時盡量采用“no-touch”技術(shù)。但是，無菌手套對醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)作用更好。對于中心靜脈導(dǎo)管，對預(yù)防感染的要求更為嚴(yán)格。中心靜脈穿刺時，以往的無菌操作標(biāo)準(zhǔn)是戴無菌手套、鋪小無菌單。近來研究發(fā)現(xiàn)，插管時實(shí)施更高標(biāo)準(zhǔn)的無菌操作，例如戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單，可顯著減少CRBSI發(fā)生率。盡管上述操作對預(yù)防PICC、midline導(dǎo)管相關(guān)感染的效果還沒有研究，留置PICC時也應(yīng)該執(zhí)行相似標(biāo)準(zhǔn)。5．皮膚消毒乙醇、碘酒、聚維酮碘廣泛用于皮膚消毒。與10%聚維酮碘、70%乙醇相比，2%氯己定酊制劑有效降低BSI發(fā)生率，遺憾的是此類制劑國內(nèi)市場無供應(yīng)。不管使用何種制劑消毒皮膚，必須注意的是這些藥物發(fā)揮作用的時間。6．保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷料透明的、半滲透性的聚氨基甲酸乙酯貼膜使用越來越廣泛。這種貼膜可有效保護(hù)導(dǎo)管，可直接觀察穿刺點(diǎn)的變化，具有一定防水功能，患者可以洗澡。與傳統(tǒng)的紗布比較，更換貼膜的時間間隔長，可以減少護(hù)士的工作量。在國外，大樣本臨床對照試驗(yàn)（2000例）比較了貼膜與紗布預(yù)防外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的作用。貼膜組導(dǎo)管細(xì)菌定植率為5.7%，紗布組為4.6%，穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定植率、靜脈炎發(fā)生率，兩組無顯著差異。此外，導(dǎo)管留置的整個過程中，可以不更換貼膜，血栓性靜脈炎的發(fā)生率沒有增加?？疾熨N膜、紗布對CRBSI發(fā)生率的影響，經(jīng)meta分析發(fā)現(xiàn)，二者沒有明顯差別。但是，如果穿刺點(diǎn)滲血，還是應(yīng)該使用紗布為宜。多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用浸有氯己定的海綿覆蓋短期留置的動脈導(dǎo)管、CVCs穿刺點(diǎn)，可減少導(dǎo)管細(xì)菌定植和CRBSI。譯者需要提醒的是：盡管本文國外資料證實(shí)貼膜、紗布對CRBSI的發(fā)生率沒有影響，但越來越多的資料提示使用貼膜可增加CRBSI的發(fā)生率。同時貼膜制造工藝較高，國內(nèi)外產(chǎn)品質(zhì)量可能有差異，如果產(chǎn)品質(zhì)量不能保證其半透性功能，將無法保證其使用安全。建議：出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。7．導(dǎo)管保護(hù)裝置與普通導(dǎo)管相比，無縫線保護(hù)裝置可能會降低CRBSI發(fā)生率。一項(xiàng)較小規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，無縫線保護(hù)裝置可降低留置PICC患者的CRBSI發(fā)生率。8．內(nèi)置式過濾器內(nèi)置式過濾器可減少輸液相關(guān)靜脈炎。但還沒有數(shù)據(jù)支持其可減少導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)相關(guān)感染的發(fā)生。從理論上講，內(nèi)置式過濾器可有以下功能：1）降低輸液、管路污染引起感染的危險(xiǎn)；2）接受大劑量藥物治療的患者，可降低靜脈炎發(fā)生率，也適用于已經(jīng)發(fā)生靜脈炎的患者；3）過濾去除輸液中的不溶微粒；4）過濾去除被污染的輸液中的內(nèi)毒素。然而，由于輸液相關(guān)BSI發(fā)生率低，藥品質(zhì)量穩(wěn)定，過濾器的這些優(yōu)點(diǎn)很難得到體現(xiàn)。此外，過濾器往往容易堵塞，尤其輸注右旋糖酐、脂肪乳、甘露醇等藥物時。不建議使用此種方式預(yù)防CRBSI。9．抗感染導(dǎo)管與導(dǎo)管袖套（cuff）某些血管內(nèi)導(dǎo)管及其袖套的表面具有抗菌藥物/消毒劑涂層，或者制作材料中含有抗菌藥物/消毒劑，研究發(fā)現(xiàn)這些抗感染導(dǎo)管可降低CRBSI發(fā)生率。盡管這些導(dǎo)管價格較高，但確實(shí)能夠降低整體醫(yī)療費(fèi)用。研究對象是成人患者，導(dǎo)管留置時間小于30天，導(dǎo)管包括三腔管和無袖套導(dǎo)管。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)抗感染導(dǎo)管用于＞3kg小兒，但尚無抗感染導(dǎo)管適用于體重＜3kg的嬰兒。9．1氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管第一代導(dǎo)管只在外表面有氯己定/磺胺嘧啶銀涂層，臨床試驗(yàn)證實(shí)，與普通導(dǎo)管相比，此類導(dǎo)管可降低CRBSI發(fā)生率。其中一試驗(yàn)中，導(dǎo)管平均留置時間為5.1～11.2天。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管抗感染涂層的抗菌作用隨著時間延長而降低，抗表皮葡萄球菌作用的半衰期為3天。在人體中，抗感染作用維持時間估計(jì)在留置導(dǎo)管后14天以內(nèi)（此句為意譯）。第二代導(dǎo)管的外表面和管腔內(nèi)表面均有氯己定涂層。外表面涂層除含氯己定外，同時含有磺胺嘧啶銀，氯己定含量是第一代的3倍，并且釋放藥物時間延長。內(nèi)表面涂層只含氯己定。初步研究表明，抗菌作用維持時間的延長，增強(qiáng)了預(yù)防感染的效果。在日本，有少量病例使用此類導(dǎo)管后發(fā)生過敏反應(yīng)的報(bào)道。使用此類導(dǎo)管后，患者是否會被對氯己定/磺胺嘧啶銀耐藥的致病菌感染還未作進(jìn)一步研究。氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管的價格比普通導(dǎo)管高出很多，但是可以降低總體醫(yī)療費(fèi)用。對于ICU、燒傷、粒細(xì)胞減少和其他感染率超過3.3例/1000導(dǎo)管留置日的患者群，使用此類抗感染導(dǎo)管是適宜的，有著較好的費(fèi)用效益比。9．2多西環(huán)素/利福平抗感染導(dǎo)管此類導(dǎo)管的內(nèi)外表面均有多西環(huán)素/利福平涂層。多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對比第一代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管，使用多西環(huán)素/利福平抗感染導(dǎo)管患者的CRBSI發(fā)生率更低。預(yù)防感染作用出現(xiàn)在導(dǎo)管留置6天以后，30天以后的預(yù)防作用未做考察。沒有發(fā)現(xiàn)多西環(huán)素/利福平耐藥菌。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此類抗感染導(dǎo)管可升高細(xì)菌對多西環(huán)素/利福平的耐藥性，尤其葡萄球菌。針對表皮葡萄球菌，此類導(dǎo)管抗感染作用的半衰期為25天，明顯長于第一代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管（3天）。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，此類導(dǎo)管抗感染作用維持時間也長于第一代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管。截止到此篇文章發(fā)表前（2002年），還沒有將此類導(dǎo)管和第二代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管進(jìn)行比較的試驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)表。此類導(dǎo)管預(yù)防感染效果的提高，是由于選擇抗菌藥物品種不同，還是由于內(nèi)外表面均有涂層，需進(jìn)一步考證。部分專家推薦感染率超過3.3例/1000導(dǎo)管留置日的患者群使用此類導(dǎo)管，部分專家建議所有人群均應(yīng)使用此類導(dǎo)管。落實(shí)其他預(yù)防感染措施（醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、無菌操作、2%氯己定消毒皮膚等）后，為了進(jìn)一步減低CRBSI發(fā)生率，可考慮使用抗感染導(dǎo)管，同時考慮細(xì)菌耐藥和費(fèi)用問題。9．3含有鉑/銀離子的抗感染導(dǎo)管金屬離子具有廣譜抗菌作用，用于血管內(nèi)導(dǎo)管及袖套，可預(yù)防CRBSI。具有鉑和銀離子涂層的導(dǎo)管先后在歐洲、美國上市，但尚無試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表支持其預(yù)防感染作用。9．4含銀離子的導(dǎo)管袖套（silvercuffs）CVCs的皮下膠原袖套若含有銀離子，可預(yù)防CRBSI的發(fā)生。銀離子具有殺菌作用，袖套有阻止細(xì)菌沿導(dǎo)管外壁移行的機(jī)械屏障作用。一臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管留置時間超過20天后，袖套不能降低CRBSI發(fā)生率。其他2個臨床試驗(yàn)考察了短期靜脈置管的患者，由于CRBSI病例數(shù)量少，未能證實(shí)導(dǎo)管袖套的預(yù)防感染作用。10．全身預(yù)防用藥對于成人患者，沒有臨床試驗(yàn)?zāi)軌蜃C明口服或者靜脈給予抗感染藥物能夠降低CRBSI發(fā)生率。對于低出生體重新生兒，兩個臨床試驗(yàn)證明預(yù)防性使用萬古霉素可以降低CRBSI發(fā)生率，但不能降低死亡率。鑒于萬古霉素的廣泛使用可以誘導(dǎo)耐萬古霉素的腸球菌的出現(xiàn)，權(quán)衡考慮，不推薦通過全身用藥預(yù)防CRBSI。11．抗菌藥物/消毒劑軟膏聚維酮碘軟膏敷于血液透析用導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。某臨床試驗(yàn)考察了129名患者，與對照組相比，聚維酮碘軟膏組穿刺點(diǎn)感染率、導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植率、BSI發(fā)生率均有所降低。莫匹羅星軟膏（百多邦）敷于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可降低CRBSI發(fā)生率，但是可誘導(dǎo)細(xì)菌對莫匹羅星發(fā)生耐藥，并且破壞聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管的完整性。鼻孔定植金黃色葡萄球菌的患者，發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)高于非帶菌者。莫匹羅星軟膏鼻腔給藥，希望清除鼻腔定植菌，降低CRBSI發(fā)生率，但常規(guī)給藥后發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌很快對莫匹羅星耐藥。臨床試驗(yàn)考察了其他抗菌藥物軟膏預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的效果，所得結(jié)論多有矛盾。此外，如果軟膏沒有抗真菌作用，導(dǎo)管念珠菌定植率會增加。使用軟膏前，必須考慮軟膏對導(dǎo)管的影響。12．使用抗感染藥物封管為了預(yù)防CRBSI，可使用抗菌藥物溶液沖洗導(dǎo)管管腔，并將管腔內(nèi)的抗菌藥物溶液保留一段時間。三個臨床試驗(yàn)研究了粒細(xì)胞減少患者長期留置導(dǎo)管時，使用抗菌藥物封管的預(yù)防感染作用，其作用是肯定的。兩個試驗(yàn)中，對照組為肝素（10U/ml）單獨(dú)封管，試驗(yàn)組為肝素、萬古霉素（25μg/ml）混合液封管。第三個試驗(yàn)試驗(yàn)組增加萬古霉素/環(huán)丙沙星/肝素混合液封管組。三個試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組由萬古霉素敏感菌引起的CRBSI發(fā)生率明顯降低，敏感菌引起的菌血癥第一次出現(xiàn)時間明顯后延。另外一個針對兒童患者的臨床試驗(yàn)，病例數(shù)少，未得出陽性結(jié)果。鑒于存在誘導(dǎo)腸球菌對萬古霉素耐藥的危險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用此預(yù)防措施。另外一種封管溶液含有米諾環(huán)素和乙二胺四乙酸（EDTA），同時具備抗菌、抗真菌和抗凝作用，遺憾的是還沒有隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)來證實(shí)其作用。13．抗凝藥物抗凝藥物主要用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。由于附著于導(dǎo)管上的血栓和纖維蛋白可成為微生物定植的巢穴，抗凝藥物可能具有一定預(yù)防CRBSI的作用。某項(xiàng)調(diào)查中，患者短期留置CVCs，試驗(yàn)組使用肝素（TPN中3U/ml，或者5000U/6～12小時）沖管、低分子肝素（2500U）皮下注射，試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)中心靜脈血栓發(fā)生率降低，CRBSI發(fā)生率與對照組無差異。此外，多數(shù)用于封管的肝素溶液含有防腐劑，如果CRBSI發(fā)生率降低，也很難判斷是抗凝、抗菌作用發(fā)揮的效果，還是二者共同發(fā)揮作用。大多數(shù)動脈、臍帶血管、中心靜脈導(dǎo)管具有含有肝素的涂層，同時含有氯化苯甲羥銨，導(dǎo)管既有抗凝作用，又有抗菌作用。低劑量華法林（1mg/d）可降低長期留置CVCs患者血栓發(fā)生率，但無法證明降低CRBSI發(fā)生率。五、更換導(dǎo)管對預(yù)防感染的意義1．外周靜脈導(dǎo)管定期更換外周靜脈導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈炎和感染。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管留置超過72小時，血栓性靜脈炎、導(dǎo)管細(xì)菌定植率增高。但留置72小時與96小時比較，靜脈炎發(fā)生率并沒有顯著升高。鑒于靜脈炎、導(dǎo)管細(xì)菌定植均為感染危險(xiǎn)因素，建議每間隔72～96小時，更換導(dǎo)管，并改變穿刺部位。定期更換導(dǎo)管可減輕靜脈炎給患者帶來的不適。2．Midline導(dǎo)管Midline導(dǎo)管引發(fā)靜脈炎的幾率低于外周靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)感染的幾率低于CVCs。一前瞻性臨床試驗(yàn)（140例，平均導(dǎo)管留置時間為7天，最長為49天），發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生率為0.8例次/1000導(dǎo)管留置日，未發(fā)現(xiàn)感染特殊危險(xiǎn)因素，包括導(dǎo)管留置時間。依據(jù)當(dāng)前資料，可根據(jù)臨床需要更換Midline導(dǎo)管，但不能作為預(yù)防CRBSI的措施。截止本文發(fā)表（2002年），還沒有前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)考察定期更換導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的效果。3．中心靜脈導(dǎo)管，包括PICC、血液透析用導(dǎo)管定期更換導(dǎo)管并不能降低CRBSI發(fā)生率。在兩個臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組為每間隔7天更換導(dǎo)管1次，對照組為根據(jù)臨床需要不定期更換導(dǎo)管。其中一個試驗(yàn)涉及112例外科ICU患者，留置CVC、肺動脈導(dǎo)管或者外周動脈導(dǎo)管，另外一個試驗(yàn)中，只選擇留置鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管患者。兩個試驗(yàn)中，試驗(yàn)組、對照組CRBSI發(fā)生率沒有差異。通過（金屬）導(dǎo)絲定期更換CVCs，能否預(yù)防CRBSI呢？meta分析12個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，均未能證實(shí)此方法可降低CRBSI發(fā)生率。所以沒有必要在導(dǎo)管功能正常，且沒有局部、全身并發(fā)癥的情況下，通過導(dǎo)絲定期更換CVCs。當(dāng)導(dǎo)管喪失功能，或者侵襲性監(jiān)測動脈壓不再必需，希望將肺動脈導(dǎo)管更換為CVCs時，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管。與重新穿刺相比，此方法可減輕患者不適感，降低機(jī)械損發(fā)生率。此外，該方法可有效利用患者有限的穿刺部位。當(dāng)患者存在菌血癥時，由于不能排除導(dǎo)管經(jīng)過的皮下隧道存在感染，導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換臨時導(dǎo)管是不可取的。例外情況是，患者留置植入式血液透析用導(dǎo)管，存在菌血癥，若重新穿刺困難，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管，并且使用抗菌藥物封管，但這只是一種權(quán)益之計(jì)。4．血液透析用導(dǎo)管透析患者發(fā)生的菌血癥，多數(shù)與留置透析用血管內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)。與動靜脈內(nèi)瘺患者相比，植管患者發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)高出6倍。盡管美國腎病協(xié)會提倡減少透析用導(dǎo)管的使用，但導(dǎo)管用量仍在逐步上升。透析患者菌血癥發(fā)生率表示為x例次/（100患者·月），動靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生率為0.2，動脈—靜脈移植物內(nèi)瘺（grafts）患者為0.5，留置帶袖套的導(dǎo)管患者為5.0，留置無袖套的導(dǎo)管患者為8.5（數(shù)據(jù)來自美國疾病控制中心，未發(fā)表）。為了降低感染率，應(yīng)該盡量避免留置透析用導(dǎo)管。如果短期透析，且導(dǎo)管留置時間估計(jì)要超過3周，盡量選用帶袖套的導(dǎo)管。5．肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管在聚四氟乙烯導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入，平均留置時間為3天。大部分導(dǎo)管有肝素抗凝涂層，可預(yù)防血栓形成，同時可防止細(xì)菌附著。Meta分析發(fā)現(xiàn)，無肝素涂層的標(biāo)準(zhǔn)肺動脈導(dǎo)管，CRBSI發(fā)生率為5.5例次/1000導(dǎo)管留置日，有肝素涂層的肺動脈導(dǎo)管為2.6例次/1000導(dǎo)管留置日，與CVCs相似（2.3例次/1000導(dǎo)管留置日）。某試驗(yàn)對442例留置肺動脈導(dǎo)管患者進(jìn)行了前瞻性研究，導(dǎo)管留置時間超過5天后，發(fā)生CRBSI危險(xiǎn)增加。導(dǎo)管留置5天以內(nèi)，感染率為0/442，5天以后為5/442，具顯著差異。另一前瞻性試驗(yàn)調(diào)查了71例留置肺動脈導(dǎo)管患者，留置時間超過7天后，感染率升高，留置時間在7天以內(nèi)時為2%，7天以后為16%。但是，還沒有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)定期更換導(dǎo)管可有效預(yù)防CRBSI。如果患者需要較長時間監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，更換導(dǎo)管間隔應(yīng)大于7天。留置超過7天的導(dǎo)管，是否定期更換，尚無具體建議。肺動脈導(dǎo)管通常配有一個薄塑料外鞘，具有防污染作用。一臨床試驗(yàn)調(diào)查了166例患者，具有防污染外鞘的導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率明顯低于無外鞘的導(dǎo)管。6．外周動脈導(dǎo)管外周動脈導(dǎo)管穿刺部位為橈動脈、股動脈，可連續(xù)監(jiān)測血壓和血?dú)狻RBSI發(fā)生率為2.9例次/1000導(dǎo)管留置日，與CVCs相似。一臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，定期更換導(dǎo)管與按需更換導(dǎo)管的CRBSI的發(fā)生率沒有差異。另外一個試驗(yàn)觀察了兩組共71例患者，導(dǎo)管留置超過4天組，發(fā)生了10例局部感染和4例CRBSI，而導(dǎo)管留置小于4天組，只有1例局部感染，沒有發(fā)生CRBSI病例，兩組有顯著差異。外周動脈導(dǎo)管CRBSI的危險(xiǎn)因素與短期CVCs相似，預(yù)防方法也近似。對于留置超過5天的導(dǎo)管是否定期更換，尚無具體建議。7．給藥裝置（administrationsets）的更換三個良好對照的臨床試驗(yàn)考察了更換給藥裝置的最佳間隔。這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)更換間隔不短于72小時是安全的，且費(fèi)效比最佳。最近的臨床試驗(yàn)證實(shí)更換給藥裝置的間隔為96小時時，靜脈炎的發(fā)生率并沒有比間隔72小時明顯升高。某些靜脈輸液容易滋生細(xì)菌，例如脂肪乳、血液制品，是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果給藥裝置用于這些藥物的輸注，更換間隔應(yīng)該縮短。導(dǎo)管體外端的三通閥（stopcocks）是靜脈給藥、抽取血樣的重要組件，也是致病微生物進(jìn)入體內(nèi)和輸液液體的潛在門戶。三通閥的污染是常見的，污染率大約為45%～50%。三通閥的污染是否為致病菌進(jìn)入血循環(huán)的門戶還很難證實(shí)。8．無針式給藥裝置（needlelessintravascularcathetersystem）無針式輸液器可降低醫(yī)務(wù)人員受到銳器刺傷的危險(xiǎn)，預(yù)防患者血液傳播感染性疾病。嚴(yán)格按照使用說明操作，無針式裝置對CRBSI發(fā)生率無影響。9．靜脈注射藥物的多劑量包裝制劑注射用藥物的多劑量包裝使用很廣泛，發(fā)生污染的危險(xiǎn)整體來講很低，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。單劑量包裝藥品多未添加防腐劑，若分?jǐn)?shù)次使用，有發(fā)生污染的可能。六、小兒患者的導(dǎo)管相關(guān)感染的補(bǔ)充說明專門以小兒患者為研究對象的試驗(yàn)比較少，研究數(shù)據(jù)主要來自新生兒ICU、兒科ICU和小兒腫瘤病房。1．流行病學(xué)兒科ICU、成人ICU血管內(nèi)導(dǎo)管使用率近似。小兒血流感染中，血管內(nèi)導(dǎo)管為一主要誘發(fā)因素。1995～2000年，匯總所有兒科ICU病房報(bào)道的CRBSI，平均發(fā)病率為7.7例次/1000導(dǎo)管留置日。臍帶血管導(dǎo)管和CVCs所致BSIs，在不同人群發(fā)病率不同，變化范圍比較大，例如低出生體重新生兒（＜1000g）CRBSI發(fā)生率為11.3例次/1000導(dǎo)管留置日，正常體重新生兒（＞2500g）為4.0例次/1000導(dǎo)管留置日。2．致病微生物致病微生物與成人患者相似。1992～1999年，凝固酶陰性葡萄球菌占所有致病菌的37.7%，革蘭陰性桿菌占25%，腸球菌占10%，念珠菌占9%。靜脈輸入脂肪乳是低出生體重新生兒（＜1000g）發(fā)生凝固酶陰性葡萄球菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時也是新生兒ICU病房念珠菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3．外周靜脈導(dǎo)管與成人相似，外周靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥包括靜脈炎、液體外滲和導(dǎo)管相關(guān)感染。穿刺部位、靜脈高營養(yǎng)（持續(xù)輸入脂肪乳）、插管前ICU病房住院時間等因素會影響靜脈炎的發(fā)生率。與成人不同的是導(dǎo)管留置時間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。4．外周動脈導(dǎo)管一項(xiàng)對340例留置外周動脈導(dǎo)管患者的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素有以下兩個：1）動脈血可回流進(jìn)入壓力測試管；2）導(dǎo)管留置時間。盡管細(xì)菌導(dǎo)管定植率與導(dǎo)管留置時間相關(guān)，留置時間在2～20天之間時，定植率均為6.2%，比較恒定。5．臍帶血管導(dǎo)管盡管出生后不久臍帶殘端即定植大量細(xì)菌，但由于臍帶血管插管容易操作，采取血樣和監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)很方便，對新生兒采取此種插管的仍比較多。臍帶動脈、靜脈導(dǎo)管的細(xì)菌定植率、血流感染的發(fā)生率近似。數(shù)個臨床研究發(fā)現(xiàn)，臍帶動脈導(dǎo)管細(xì)菌定植率為40%～55%，CRBSI發(fā)生率為5%，臍帶靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植率為22%～59%，CRBSI發(fā)生率為3～8%。臍帶血管導(dǎo)管可達(dá)膈上，也可處于膈下和動脈分支之間，兩種導(dǎo)管位置的CRBSI發(fā)生率近似，但導(dǎo)管位置較高時，其他留置血管導(dǎo)管的并發(fā)癥較少。臍帶動、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素不同。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，臍帶動脈導(dǎo)管相關(guān)BSIs的危險(xiǎn)因素是低出生體重兒且抗菌藥物治療超過10天。臍帶靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSIs的危險(xiǎn)因素是出生體重正常兒且接受靜脈營養(yǎng)者。對于兩種血脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置時間均不是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。6．CVCs由于小兒體表可供穿刺點(diǎn)有限，必須盡量避免頻繁更換導(dǎo)管。一項(xiàng)研究考察了兒科ICU患者中心靜脈導(dǎo)管留置時間與并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)所有患者（n=397）中，無感染發(fā)生的導(dǎo)管留置時間平均值為23.7天。此外，導(dǎo)管留置時間與每日感染發(fā)生幾率之間無明確相關(guān)性，證明常規(guī)更換CVCs不能有效降低相關(guān)感染發(fā)生率。7．穿刺點(diǎn)的護(hù)理小兒使用含有氯己定的紗布覆蓋穿刺點(diǎn)可降低感染發(fā)生率，但數(shù)據(jù)有限。一項(xiàng)病例數(shù)為705例新生兒的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與普通紗布覆蓋穿刺點(diǎn)相比，導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植率顯著降低（15%vs24%），而CRBSI和來源不明的BSI發(fā)生率無明顯差別。含有氯己定的紗布能夠引起低出生體重新生兒接觸性皮炎，發(fā)生率為15%（15/98），而體重超過1000g的新生兒，接觸性皮炎發(fā)生率為1.5%（4/237），兩者有顯著差異。孕周＜26，出生后8天內(nèi)即置管患兒，發(fā)生皮炎的可能大。8．可行性預(yù)防感染措施降低CRBSI措施包括：（1）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育；（2）插管過程中實(shí)施最大可能的無菌操作；（3）使用氯己定制劑消毒皮膚；（4）當(dāng)導(dǎo)管不為醫(yī)療所必需時盡早拔除?？筛鶕?jù)各單位具體情況調(diào)整相關(guān)措施。七、為預(yù)防感染和其他并發(fā)癥，對血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)操作的一般建議采取預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施，應(yīng)該綜合考慮以下因素：本單位發(fā)生的感染類型，留置導(dǎo)管的其他并發(fā)癥（血栓，出血，血?dú)庑氐龋?，插管人員的技術(shù)水平等。本文針對以下幾個方面提出建議：（1）常用血管內(nèi)導(dǎo)管；（2）特殊裝置；（3）具體醫(yī)療環(huán)境，例如小兒患者的插管，專門用于靜脈營養(yǎng)或血液透析的血管導(dǎo)管等。同時討論更換導(dǎo)管、敷料、輸液器和液體的時間間隔等問題（見附錄B）。按照常規(guī)，本文所提建議按可靠性、建議強(qiáng)烈程度進(jìn)行分級，具體見下。CategoryⅠA：強(qiáng)烈建議采納此建議，有設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有力支持此建議。CategoryⅠB；強(qiáng)烈建議采納此建議，有實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查支持此建議，有可靠的理論依據(jù)。CategoryⅠC：此建議為國家或者衛(wèi)生部門制訂的法規(guī)、制度或標(biāo)準(zhǔn)所要求。CategoryⅡ：建議采納此建議，部分臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查支持采納此建議，有一定的理論依據(jù)。Unresolvedissue：由于支持此建議的依據(jù)不充分，或者效果不肯定，是否采納此建議尚無定論。1．醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)1．1內(nèi)容包括：留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，規(guī)范的插管操作，規(guī)范的護(hù)理操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施等。CategoryⅠA1．2定期對所有的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員（包括插管、護(hù)理和其他使用導(dǎo)管者）進(jìn)行考核，評估知識掌握和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。CategoryⅠA1．3為了降低CRBSI發(fā)生率，確保ICU護(hù)理人員的數(shù)量和技術(shù)水平。CategoryⅠB2．臨床觀察2．1目視觀察穿刺點(diǎn)，或者隔著敷料觸診穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者具體情況確定觀察頻率和方法。如果患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)觸痛、不明原因的發(fā)熱，或者其他局部或者血流感染的癥狀體征，此時應(yīng)該移去敷料，仔細(xì)、徹底檢查穿刺點(diǎn)。CategoryⅠB2．2詢問患者穿刺點(diǎn)有無異常變化或其他不適，鼓勵患者出現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)務(wù)人員。CategoryⅡ2．3制定一個規(guī)范的表格，記錄插管、拔除導(dǎo)管、敷料更換的具體時間，插管操作者、護(hù)理人員姓名等。CategoryⅡ2．4常規(guī)培養(yǎng)導(dǎo)管尖端是沒有必要的。CategoryⅠA3．洗手3．1進(jìn)行如下操作必須嚴(yán)格按照規(guī)定洗手：對穿刺點(diǎn)觸診前后，置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測定血流動力學(xué)參數(shù)等操作前后。消毒后不可再行觸診，除非操作后重新消毒或者能夠保證無菌。CategoryⅠA3．2即使帶無菌手套操作，洗手這一環(huán)節(jié)也不可省略。CategoryⅠA4．插管和護(hù)理過程中的無菌操作4．1插管和護(hù)理過程中必須注意無菌操作。CategoryⅠA4．2遵照護(hù)理規(guī)范等規(guī)章制度，帶潔凈或無菌手套。CategoryⅠC。外周靜脈插管時，如果皮膚消毒后手不再接觸穿刺點(diǎn)，可帶潔凈手套，而不一定帶無菌手套。進(jìn)行動脈、中心靜脈置管時必須帶無菌手套。CategoryⅠA。4．3更換穿刺點(diǎn)敷料時，帶潔凈或者無菌手套。CategoryⅠC。5．留置導(dǎo)管除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdown）的方法留置導(dǎo)管。CategoryⅠA6．導(dǎo)管護(hù)理中的皮膚消毒6．1留置導(dǎo)管前，更換敷料時，使用適宜制劑消毒皮膚。2%氯己定制劑消毒效果最好，碘酊、70%乙醇（國內(nèi)為75%）和聚維酮碘亦可。CategoryⅠA6．22月以下小兒是否可使用氯己定制劑尚無定論。Unresolvedissue6．3穿刺前消毒皮膚時，皮膚上的消毒劑應(yīng)該自然風(fēng)干，必須等到消毒劑充分發(fā)揮作用后再行操作。聚維酮碘必須作用2分鐘以上，如果藥液未干，必要時可等其風(fēng)干。CategoryⅠB6．4穿刺前、更換敷料過程中，穿刺點(diǎn)皮膚避免接觸有機(jī)溶劑（例如丙酮、乙醚等）。CategoryⅠA7．穿刺點(diǎn)的敷料7．1穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的貼膜。CategoryⅠA。7．2隧道式中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)愈合良好時可不覆蓋敷料。CategoryⅡ。7．3如果患者存在出汗、穿刺點(diǎn)出血或者滲出等情況，應(yīng)該使用無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜。CategoryⅡ。7．4敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應(yīng)該更換。CategoryⅠB。7．5成人和青少年患者敷料至少每周更換一次，更換頻率根據(jù)患者具體情況和單位情況確定。CategoryⅡ。7．6穿刺點(diǎn)不可局部涂抹消毒霜膏，但不包括透析用導(dǎo)管，原因是局部用藥可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥。CategoryⅠA。7．7為了防止細(xì)菌污染導(dǎo)管，避免導(dǎo)管體外端浸水。患者洗浴時尤其應(yīng)該注意，必要時使用防水貼膜覆蓋導(dǎo)管和肝素帽。CategoryⅡ。8．導(dǎo)管的選擇和更換8．1綜合考慮血管內(nèi)導(dǎo)管的用途（例如輸入液體類型等）、使用時間的長短、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（感染和非感染）的風(fēng)險(xiǎn)等因素，選擇導(dǎo)管種類、穿刺技術(shù)和穿刺點(diǎn)。CategoryⅠA。8．2當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時，立即將其拔除。CategoryⅠA。8．3不要單純地為了降低感染發(fā)生率而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。CategoryⅠB。8．4對于成人患者，為了預(yù)防靜脈炎，每間隔至少72～96小時更換外周靜脈導(dǎo)管一次。對于兒童患者，外周靜脈導(dǎo)管可一直留置到靜脈輸液治療結(jié)束，或者出現(xiàn)并發(fā)癥（例如靜脈炎、液體滲出等）。CategoryⅠB。8．5如果在緊急條件下留置血管內(nèi)導(dǎo)管，當(dāng)時未能執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，事后應(yīng)該盡快更換導(dǎo)管，最晚不可超過48小時。CategoryⅡ。8．6當(dāng)臨床懷疑導(dǎo)管為感染源時，謹(jǐn)慎決定是否拔除或者更換導(dǎo)管，不要患者一出現(xiàn)發(fā)熱就拔除導(dǎo)管。當(dāng)患者出現(xiàn)菌血癥或者霉菌血癥時，但感染源不太可能是靜脈導(dǎo)管時，不要常規(guī)地拔除導(dǎo)管。CategoryⅡ。8．7如果穿刺點(diǎn)出現(xiàn)化膿提示感染時，立即拔除此短期使用的中心靜脈導(dǎo)管。CategoryⅠB。8．8如果患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，并且懷疑存在CRBSI時，立即拔除所有中心靜脈導(dǎo)管。CategoryⅡ。8．9如果懷疑患者存在導(dǎo)管相關(guān)感染，不可以通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。CategoryⅠB。9．給藥裝置、無針式給藥裝置和靜脈輸液的更換常規(guī)意義上的給藥裝置，主要是指輸液管路，包括穿刺進(jìn)入輸液瓶的針頭到導(dǎo)管體外端的所有輸液裝置。血管內(nèi)導(dǎo)管體外端可連接一延長管，可被看作導(dǎo)管的一部分，便于更換給藥裝置時消毒操作。9．1給藥裝置的更換9．1．1更換給藥液路，包括所有連接到導(dǎo)管體外端的所有裝置，間隔不小于72小時，除非懷疑或者肯定存在導(dǎo)管相關(guān)感染。CategoryⅠA。9．1．2如果輸液液路用于給予血液、血液制品、脂肪乳（包括與氨基酸、葡萄糖按照3：1比例混合者，或者單獨(dú)給予者），從開始輸液計(jì)時，24小時內(nèi)必須更換。CategoryⅠB。如果輸液中僅含有氨基酸和葡萄糖，更換間隔可不短于72小時。CategoryⅡ。9．1．3用于輸注丙泊酚的給藥裝置，每6小時或者12小時更換一次，根據(jù)具體使用情況和廠家建議決定。CategoryⅠA。9．2無針給藥裝置的更換9．2．1無針給藥裝置盡量與輸液管路同時更換，必要時可間隔更短時間。CategoryⅡ。9．2．2更換接頭（cap，肝素帽）的間隔時間可不短于72小時，或者根據(jù)廠家建議。CategoryⅡ。9．2．3各組件適配性好，確保液路系統(tǒng)發(fā)生滲漏、破裂的可能最小。CategoryⅡ。9．2．4使用適宜消毒劑、敷料擦液體入口（accessport），而不是簡單涂抹，將污染的可能降至最低，進(jìn)入或連接液體入口（accessport）的器械必須是無菌的。CategoryⅠB。9．3更換靜脈輸液液體（從此種藥物開始輸液時計(jì)算時間）9．3．1含有脂肪乳的液體（例如按照3：1配制的靜脈高營養(yǎng)）必須在24小時內(nèi)輸注完畢。CategoryⅠB。9．3．2脂肪乳單獨(dú)輸注時，應(yīng)該在12小時內(nèi)輸注完畢，如果容量大必須延長時間，也應(yīng)控制在24小時內(nèi)。CategoryⅠB。9．3．3血液和血液制品必須在4小時內(nèi)輸注完畢。CategoryⅡ。9．3．4其他液體更換時間尚無具體建議。Unresolvedissue10．靜脈給藥加藥口（IV-injectionports）10．1使用前必須用70%乙醇或者聚維酮碘消毒加藥口。CategoryⅠA。10．2三通閥（stopcock）不使用時應(yīng)封閉（cap）。CategoryⅠB。11．靜脈輸液的混合和質(zhì)量控制11．1靜脈用藥物的混合配制工作應(yīng)該在藥劑科層流潔凈室中進(jìn)行，實(shí)施無菌操作。CategoryⅠB。11．2靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。CategoryⅠB。11．3盡可能使用單劑量包裝的靜脈用藥物。CategoryⅡ。11．4同一品種、單劑量包裝藥物剩余部分不可混在一起留做后用。CategoryⅠA。11．5多劑量包裝藥物的配制請參考以下建議：11．5．1多劑量包裝制劑啟用后，如果廠家建議，剩余部分可冷藏保存。CategoryⅡ。11．5．2抽取藥液前，應(yīng)該使用70%乙醇消毒瓶塞。CategoryⅠA。11．5．3使用無菌注射器抽取藥液，注意無菌操作。CategoryⅠA。11．5．4如果不能保證無菌狀態(tài)，剩余藥液應(yīng)該丟棄。CategoryⅠA。12．內(nèi)置式過濾器不必使用液路內(nèi)置式過濾器來預(yù)防感染。CategoryⅠA。13．專職靜脈輸液人員選派訓(xùn)練有素的人員承擔(dān)穿刺和導(dǎo)管護(hù)理工作。CategoryⅠA。14．預(yù)防感染用藥穿刺前和留置血管內(nèi)導(dǎo)管過程中，不要常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定植和BSI，也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。CategoryⅠA。八、對外周靜脈導(dǎo)管、midlinecatheter的補(bǔ)充建議1．選擇外周血管導(dǎo)管1．1根據(jù)使用目的、使用時間的長短、并發(fā)癥（例如靜脈炎和滲液等）、插管人員的經(jīng)驗(yàn)選擇導(dǎo)管。CategoryⅠB。1．2如果所要輸注的液體外滲可引起組織壞死，避免選擇鋼質(zhì)穿刺針。CategoryⅠA。1．3如果輸液治療可能超過6天，應(yīng)該選擇midlinecatheter或者PICC。CategoryⅠB。2．選擇外周靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)2．1成人患者，可選擇上肢或者下肢血管穿刺，一旦條件允許，下肢血管留置的導(dǎo)管應(yīng)盡快改在上肢血管。CategoryⅠA。2．2小兒患者，可選擇手部、足背和頭皮血管穿刺。CategoryⅡ。2．3導(dǎo)管的更換2．3．1每天檢查穿刺點(diǎn)情況。如果敷料為紗布，觸診了解有無觸痛。如果敷料為透明貼膜，目視檢查。如果患者沒有感染體征，紗布可不必移去。如果患者存在局部觸痛或者CRBSI相關(guān)癥狀，移去紗布仔細(xì)檢查。CategoryⅡ。2．3．2外周靜脈導(dǎo)管喪失功能，或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索）、感染，立即拔除導(dǎo)管。CategoryⅠB2．3．3成人患者，為了減少靜脈炎的發(fā)生，更換導(dǎo)管的間隔至少為72～96小時。如果可供選擇穿刺點(diǎn)有限，導(dǎo)管可留置稍長時間，但必須更為密切地對患者全身情況和穿刺點(diǎn)進(jìn)行觀察。CategoryⅠB。2．3．4不要因?yàn)轭A(yù)防感染而常規(guī)定期更換midlinecatheter。CategoryⅠB2．3．5對于小兒患者，導(dǎo)管可一直留置到靜脈給藥治療結(jié)束，除非出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（例如靜脈炎、滲液等）。CategoryⅠB3．導(dǎo)管和穿刺點(diǎn)的護(hù)理不要在穿刺點(diǎn)局部涂抹具有抗菌作用的藥膏來預(yù)防感染。CategoryⅠA。九、對中心靜脈導(dǎo)管（包括PICC、透析用導(dǎo)管）、肺動脈導(dǎo)管的補(bǔ)充建議1．監(jiān)測感染率1．1在ICU和其他使用血管內(nèi)導(dǎo)管的人群中監(jiān)測CRBSI的發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)問題，考察感染控制工作的效果。CategoryⅠA。1．2成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個導(dǎo)管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對患者進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)分，以便比較感染率的變化。CategoryⅠB。1．3對于已經(jīng)發(fā)生的嚴(yán)重感染，對病例進(jìn)行仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，及時為其他患者提供改進(jìn)措施。CategoryⅠC。2．一般原則2．1在滿足臨床需要的前提下，選擇使用導(dǎo)管接頭、管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管。CategoryⅠB。2．2如果實(shí)施了可行的預(yù)防措施，CRBSI發(fā)生率仍然偏高，對于成人患者，如果導(dǎo)管留置時間可能超過5天，選擇抗感染導(dǎo)管?？尚械念A(yù)防措施包括：醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，盡可能嚴(yán)格的無菌操作，插管時使用2%氯己定制劑消毒皮膚等。CategoryⅠB。2．3小兒患者使用抗感染導(dǎo)管的問題尚無定論。Unresolvedissue。2．4選派技能高超的醫(yī)生對其他醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。CategoryⅠA。2．5如果患者需要長期的、間斷使用的靜脈液路，最好使用完全植入式導(dǎo)管。如果患者需要經(jīng)常的或者連續(xù)的靜脈輸液，留置PICC或者隧道式CVCs比較好。CategoryⅡ。2．6對于需要透析的患者，如果導(dǎo)管留置時間比較長，可能超過3周，使用帶袖套的CVCs。CategoryⅠB。2．7透析患者最好進(jìn)行血管造瘺或者血管移植，盡量避免通過CVCs進(jìn)行透析。CategoryⅠB。2．8透析用的導(dǎo)管，不要用于其他操作，例如抽取血樣，但透析過程中、緊急情況除外。CategoryⅡ。2．9用于透析的導(dǎo)管，可在穿刺后、每次透析結(jié)束后，在穿刺點(diǎn)涂抹含有聚維酮碘的藥膏，必須注意這些藥物是否會損害導(dǎo)管。CategoryⅡ。3．選擇穿刺點(diǎn)3．1權(quán)衡CVCs的感染風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械損傷（包括氣胸、鎖骨下動脈破裂、鎖骨下靜脈撕裂或者狹窄、血?dú)庑?、栓塞、氣栓等）、插管失敗等綜合因素，選擇穿刺部位。CategoryⅠA。3．2成人患者留置非隧道式CVCs時，為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺，盡量不要選擇頸內(nèi)靜脈和股靜脈。CategoryⅠA。3．3對于隧道式CVCs穿刺點(diǎn)的選擇，何處感染風(fēng)險(xiǎn)最小，目前尚無定論。Unresolvedissue。3．4用于透析的導(dǎo)管，最好留置在頸內(nèi)靜脈或者股靜脈，而不要留置在鎖骨下靜脈，防止發(fā)生靜脈狹窄。CategoryⅠA。4．插管過程中實(shí)施嚴(yán)格的無菌操作4．1進(jìn)行CVC（包括PICC）插管、通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，應(yīng)該執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，包括：手術(shù)帽、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套、大無菌鋪單等。CategoryⅠA。4．2留置肺動脈導(dǎo)管時，使用無菌外鞘保護(hù)導(dǎo)管。CategoryⅠB。5．更換導(dǎo)管5．1不要為了預(yù)防感染而常規(guī)更換CVCs、PICC、血液透析用導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管。CategoryⅠB。5．2當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱，而無其他感染癥狀時，要仔細(xì)分析感染灶，不要貿(mào)然拔除CVCs、PICC。如果懷疑其他部位感染，或者非感染因素導(dǎo)致發(fā)熱，根據(jù)臨床情況判斷是否拔除導(dǎo)管。CategoryⅡ。5．3通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管5．3．1不要為了預(yù)防感染而常規(guī)地通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。CategoryⅠB。5．3．2如果非隧道式導(dǎo)管喪失功能，且無感染癥狀，可通過導(dǎo)絲予以更換。CategoryⅠB。5．3．3通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，接觸新導(dǎo)管前換一副新的無菌手套。CategoryⅡ。6．導(dǎo)管和穿刺點(diǎn)的護(hù)理6．1一般原則使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時，固定一個專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng)。CategoryⅡ。6．2抗感染藥物封管不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CRBSI。特殊情況時可采取，例如：盡管采取了嚴(yán)格的無菌操作，長期留置帶袖套的、隧道式導(dǎo)管的患者仍發(fā)生多次CRBSI。CategoryⅡ。6．3穿刺點(diǎn)的敷料6．3．1敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污，或者檢查穿刺點(diǎn)情況后，應(yīng)予更換。CategoryⅠA。6．3．2短期留置的CVCs穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，若為無菌紗布，2天更換一次；若為專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量），可以長達(dá)7天更換一次。但對于小兒患者，更換敷料時導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)較大，必須權(quán)衡考慮更換敷料間隔。CategoryⅠB。6．3．3隧道式或者植入式CVCs，在穿刺點(diǎn)完全愈合前，一般每周左右更換敷料一次。CategoryⅠB。6．3．4長期留置的隧道式或者帶袖套的CVCs，穿刺點(diǎn)完全愈合后是否還需更換敷料尚無定論。Unresolvedissue。6．4含有氯己定的敷料是否能夠降低感染率，尚無定論。Unresolvedissue。6．5出生7天以內(nèi)的新生兒、胎齡小于26周的早產(chǎn)兒，不要使用含有氯己定的敷料。CategoryⅡ。6．5無縫線式保護(hù)裝置的效果尚無定論。Unresolvedissue。6．7確保對穿刺點(diǎn)的護(hù)理操作不對導(dǎo)管產(chǎn)生損害。CategoryⅠB。6．8所有肺動脈導(dǎo)管均應(yīng)使用防污染外鞘保護(hù)。CategoryⅠB。十、對外周動脈導(dǎo)管和壓力監(jiān)測裝置的補(bǔ)充建議1．壓力監(jiān)測裝置的選擇條件允許時選擇一次性器材。CategoryⅠB。2．導(dǎo)管和壓力監(jiān)測裝置的更換2．1不要為了預(yù)防感染而常規(guī)更換外周動脈導(dǎo)管。CategoryⅡ。2．2每96小時更換一次轉(zhuǎn)換器（或者換能器，transducer），其他配件（包括壓力測定管、沖洗器和沖洗溶液）和轉(zhuǎn)換器一起更換。CategoryⅠB。3．壓力監(jiān)測裝置的護(hù)理3．1一般原則3．1．1壓力監(jiān)測裝置各部件（包括校準(zhǔn)裝置和沖洗溶液）保持無菌。CategoryⅠA。3．1．2盡量減少不必要的操作，采用密閉沖洗的方式保持導(dǎo)管的通暢，不要使用注射器和三通閥進(jìn)行開放式?jīng)_洗。CategoryⅡ。3．1．3如果壓力監(jiān)測裝置的體外端不是三通閥，而是隔膜（或者肝素帽，diaphragm），使用前需用適宜消毒劑滅菌。CategoryⅠA。3．1．4不允許通過壓力測試系統(tǒng)液路輸注含有葡萄糖的溶液、靜脈營養(yǎng)。CategoryⅠA。3．2壓力監(jiān)測裝置的消毒3．2．1使用一次性轉(zhuǎn)換器。CategoryⅠB。3．2．2可重復(fù)使用的轉(zhuǎn)換器應(yīng)按照廠家說明消毒。CategoryⅠA。十一、對臍帶血管導(dǎo)管的補(bǔ)充建議1．導(dǎo)管的更換1．1如果出現(xiàn)CRBSI的任何癥狀、血管功能不全和血栓等情況，立即拔除臍動脈導(dǎo)管，而不是更換導(dǎo)管。CategoryⅡ。1．2如果出現(xiàn)CRBSI的任何癥狀和血栓等情況，立即拔除臍靜脈導(dǎo)管，而不是更換導(dǎo)管。CategoryⅡ。1．3臍靜脈導(dǎo)管懷疑被感染后，如何治療尚無定論。Unresolvedissue。1．4如果臍靜脈導(dǎo)管只是阻塞而無感染，可以更換導(dǎo)管。CategoryⅡ。2．穿刺部位的護(hù)理2．1臍帶血管留置導(dǎo)管前，臍帶殘端使用適宜消毒劑消毒。不可使用碘酊，原因是可能對新生兒甲狀腺功能造成影響。但可使用其他含碘制劑，例如聚維酮碘。CategoryⅠB。2．2穿刺后不要在臍帶殘端涂抹消毒藥膏，以防促發(fā)真菌感染和細(xì)菌耐藥。CategoryⅠA。2．3使用含低濃度肝素溶液（0.25～1.0F/ml）沖洗臍帶動脈導(dǎo)管。CategoryⅠB。2．4只要條件允許，導(dǎo)管不再為治療所必需，或者出現(xiàn)累及下肢的血管功能不全時，盡快拔除臍帶血管導(dǎo)管。一般情況下，臍帶動脈導(dǎo)管留置時間不超過5天。CategoryⅡ。2．5只要條件允許，臍帶靜脈導(dǎo)管不再為治療所必需，盡快拔除導(dǎo)管。如果無菌狀態(tài)保持良好，臍帶靜脈導(dǎo)管最多可留置14天左右。CategoryⅡ。附錄A血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念1．導(dǎo)管微生物定植localizedcathetercolonization:微生物在導(dǎo)管尖端、皮下段或者體外端顯著生長，半定量培養(yǎng)超過15CFU。2．穿刺點(diǎn)感染（出口部位感染，插管部位感染）exitsiteinfection:穿刺點(diǎn)皮膚出現(xiàn)紅斑或者硬結(jié)，直徑小于2cm，不伴有血流感染和化膿癥狀。3．穿刺點(diǎn)感染（或隧道感染）的臨床定義clinicalexitsiteinfection，ortunnelinfection:穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管通過的皮下隧道出現(xiàn)觸痛，紅斑或者硬結(jié)直徑超過2cm，不伴有血流感染（BSI）。4．囊狀感染（袋感染）pocketinfection:完全植入式血管內(nèi)導(dǎo)管所在的皮下袋感染積膿，伴有也可以不伴有皮膚破潰流膿、覆蓋導(dǎo)管的皮膚壞死，不伴有血流感染。5．輸液相關(guān)血流感染infusate-relateBSI:血流感染，輸液液體中所培養(yǎng)出的致病菌與血培養(yǎng)（最好經(jīng)皮穿刺抽血送檢）致病菌一致，無其他明確感染源。6．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染catheter-relateBSI，CRBSI:留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽性，證實(shí)存在菌血癥或者霉菌血癥，同時伴有感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確感染灶。CRBSI診斷成立還需滿足以下某一條件：導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽性（＞15CFU/cathetersegment），或者定量培養(yǎng)陽性（＞103CFU/cathetersegmentcatheter），同時從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；從CVCs、外周靜脈同時抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過5∶1；同時從CVCs、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，CVCs所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間比外周血早2個小時以上。原發(fā)性血流感染的感染監(jiān)測用定義（surveillancedefinition