第五章 護理程序課件

第五章護理程序１．護理程序的定義：是護士在為護理服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。它包括五個部分：評估、診斷、計劃、實施和評價。護理程序一詞首先是由LydiaHall于1955年提出的，1967年，護理程序發(fā)展成為四個步驟，即評估、計劃、實施、評價。直到1973年北美護理診斷協(xié)會成立，在協(xié)會的第一次會議之后，許多護理專家提出應(yīng)將護理診斷作為護理程序一個獨立的步驟。２．護理程序的各步驟間相互關(guān)系五個步驟之間并非相互獨立，而是相互聯(lián)系、相互依賴，相互影響。

第五章護理程序第二節(jié)護理評估：資料的收集護理評估評估是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料并對資料的價值進行判斷的過程。評估是護理程序的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步，評估是護理程序的基礎(chǔ)。評估是一個連續(xù)不斷的、動態(tài)的過程，它貫穿于護理工作的始終。評估包括收集資料、整理資料和分析資料三部分。１、資料的收集：收集資料是為正確做出護理診斷（或提出護理問題）提供依據(jù)；護士提出護理診斷；建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料。第一步收集資料第五章護理程序２．資料的內(nèi)容：從整體護理思想出發(fā)，所收集的資料涉及病人身體狀況、心理、社會、文化、經(jīng)濟等方面。（１）一般資料：（２）現(xiàn)在健康狀況：包括此次發(fā)病情況、目前主要的不適主訴及日常生活型態(tài)。（３）既往健康狀況：包括既往患病史、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、過敏史等，女性病人還應(yīng)了解月經(jīng)史和婚育史。（４）家族史：有無與患者類似的疾病或家庭遺傳病史。（５）護理體檢的檢查結(jié)果。（６）新近進行的實驗室及其他檢查的結(jié)果。（７）病人的心理狀況：包括對疾病的認識和態(tài)度、康復(fù)的信心、病后精神、行為及情緒的變化、人格類型、應(yīng)對能力等。（８）社會情況：包括職業(yè)及工作情況、目前享受的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟狀況、家庭與社會支持系統(tǒng)狀況等。第一步收集資料第五章護理程序３．資料的來源護理對象本人；病人的家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員；其他健康保健人員；各種記錄；各種實驗室檢查和器械檢查的報告；文獻有關(guān)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)的各種文獻；它們能為基礎(chǔ)資料提供可參考的信息。

評估資料的類型分為主觀資料和客觀資料第一步收集資料第五章護理程序４．收集資料的方法及途徑：觀察；交談；身體評估；查閱。第一步收集資料第五章護理程序１．資料的核實：

核實主觀資料：因為有時病人自認為的正?；虍惓Ｅc醫(yī)學(xué)上的正?；虍惓Ｊ遣幌嗤模虼诵枰每陀^資料對主觀資料進行核實。如產(chǎn)婦認為“我的乳汁分泌很正常”，護士通過觀察發(fā)現(xiàn)嬰兒經(jīng)常因饑餓而哭鬧，證明產(chǎn)婦的乳汁分泌不足。

澄清含糊的資料：如病人訴“大便正?！?，這項資料不夠明確，護士需要進一步詢問病人大便的具體情況、次數(shù)、性狀、是否費力等。第二步整理資料第五章護理程序２．資料的組織：1、馬斯洛的基本需要層次論2、按人類反應(yīng)型態(tài)分類：可將資料分為交換、溝通、關(guān)系、賦予價值、選擇、移動、感知、認識、感覺/情感9種3、按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類

健康感知－健康管理型態(tài)；

營養(yǎng)－代謝型態(tài)；排泄型態(tài)；

活動－運動型態(tài)；

睡眠－休息型態(tài)；

認知－感知型態(tài)；

自我認識－自我概念型態(tài)；

角色－關(guān)系型態(tài)；

性－生殖型態(tài)；

應(yīng)對－應(yīng)激耐受型態(tài)；

價值－信念型態(tài)第二步整理資料第五章護理程序３．資料的記錄（1）所記錄的資料要反映事實，不要帶有自己的主觀判斷和結(jié)論，應(yīng)客觀地記錄病人的訴說和臨床所見。如對疼痛的記錄，寫“病人疼痛嚴重”就不如“病人述‘我從沒象這么疼過’”為好，因為“嚴重”對不同的人具有不同的含義，是一種主觀感覺，最好以病人的原話記錄更為科學(xué)。（2）客觀資料的描述應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語。（3）所收集到的各種資料都應(yīng)有所記錄，注意記錄時應(yīng)清晰、簡潔，避免錯別字。

整理資料第五章護理程序第三步分析資料分析資料對資料進行分析的目的主要是為護理程序的下一步護理診斷做準備。

１．找出異常

２．找出相關(guān)因素和危險因素第五章護理程序第三節(jié)護理診斷—定義（一）護理診斷

護理診斷一詞首次出現(xiàn)于20世紀50年代，1953年VirginiaFry在其論著中提出，到1973年，美國護士協(xié)會才正式將護理診斷納入護理程序，授權(quán)在護理實踐中使用，從1973年第一次會議開始，北美護理診斷協(xié)會（NANDA）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發(fā)展和分類工作。我國目前使用的就是以NANDA認可的護理診斷為藍本的。1．護理診斷的定義：目前使用的護理診斷的定義是NANDA在1990年提出并通過的定義，即：護理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負責的。

第五章護理程序2．護理診斷的組成部分：護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。（1）名稱：是對護理對象對健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述。從診斷名稱判斷可將護理診斷分為三類：現(xiàn)存的是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。有……危險的是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。這類護理診斷目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則很有可能出現(xiàn)問題。健康的是對個體、家庭或社區(qū)具有加強健康以達到更高水平潛能的描述，是護士在為健康人群提供護理時可以用到的護理診斷。以上三種護理診斷中，現(xiàn)存的和有……危險的護理診斷最為常用。健康的護理診斷1994年才被NANDA認可。第五章護理程序2．護理診斷的組成部分：（2）定義：定義是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。如“便秘”是指個體處于一種正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬便?！案兄员忝亍笔侵競€體自我診斷為便秘，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。“結(jié)腸性便秘”是指個體處于因食物殘渣通過停滯，以致其排便型態(tài)以干、硬便為特征的狀態(tài)。

第五章護理程序2．護理診斷的組成部分：（3）診斷依據(jù)：診斷依據(jù)是作出該診斷的臨床判斷標準。診斷依據(jù)常常是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險因素。診斷依據(jù)有三種，第一種稱“必要依據(jù)”，即作出某一護理診斷時必須具備的依據(jù)；第二種稱“主要依據(jù)”，即作出某一診斷時通常需要存在的依據(jù)（約80－100％的病人會具備此依據(jù)）；第三種稱“次要依據(jù)”，即對作出某一診斷有支持作用，但不一定每次作出該診斷時都存在的依據(jù)（約50－79％的病人會具備的依據(jù)）。第五章護理程序2．護理診斷的組成部分：（4）相關(guān)因素：是指促成護理診斷成立和維持的原因或情境?，F(xiàn)存的或健康的護理診斷有相關(guān)因素，而有……危險的護理診斷其相關(guān)因素常同危險因素，即導(dǎo)致病人對這種危險的易感性增加的因素，如生理、心理、遺傳、化學(xué)因素及不健康的環(huán)境因素等。相關(guān)因素可以來自于以下幾個方面：疾病方面：心理方面：與治療有關(guān)：情境方面：即涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素。發(fā)展方面：是指與年齡相關(guān)的各方面。第五章護理程序3、護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述方式護理診斷主要有以下三種陳述方式：（1）三部分陳述：多用于現(xiàn)存的護理診斷，即PES公式。

P－問題（problem）即護理診斷的名稱。

E－病因（etiology），即相關(guān)因素。

S－癥狀和體征（symptomsandsigns），也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。（2）二部分陳述：即PE公式，只有護理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)。多用于“有……危險”的護理診斷，因危險目前尚未發(fā)生，因此沒有S，只有P、E。（3）一部分陳述：只有P，只用于健康的護理診斷。第五章護理程序3、護理診斷的陳述方式相關(guān)因素的陳述方式：與······有關(guān)。知識缺乏的陳述方式：缺乏······方面的知識。避免將臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆。對于從已有的資料中無法確定的相關(guān)因素，可以寫成“與未知因素有關(guān)”，護士需要進一步收集資料，明確相關(guān)因素。第五章護理程序3、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點醫(yī)療診斷護理診斷對象具體疾病或病理狀態(tài)個體或人群對健康的、現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反映側(cè)重點判斷病人的健康狀態(tài)或疾病性質(zhì)判斷病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或?qū)膊〉姆磻?yīng)診斷數(shù)目較少且在疾病發(fā)展過程中相對穩(wěn)定多切隨疾病的發(fā)展變化而變化診斷主體大夫護士診斷結(jié)構(gòu)不定三種診斷陳述方式分類系統(tǒng)已明確正在發(fā)展中解決問題手段藥物、手術(shù)護理手段第五章護理程序4．合作性問題－－潛在并發(fā)癥（1）合作性問題的定義：合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。只有那些護士不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。（2）合作性問題的陳述方式為：“潛在并發(fā)癥：××××”。潛在并發(fā)癥英文為potentialcomplication，簡寫為PC。一旦診斷了潛在并發(fā)癥，就提醒護士這個病人有發(fā)生這種并發(fā)癥的危險或病人可能正在出現(xiàn)這種并發(fā)癥，護士應(yīng)注意病情監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，及早與醫(yī)生配合處理。

第五章護理程序（二）護理計劃—排序護理計劃的制定體現(xiàn)了護理工作的有組織性和科學(xué)性，制定計劃包括以下5個步驟。1．排列護理診斷的優(yōu)先順序：根據(jù)問題的輕、重、緩、急安排護理工作。排序時，要考慮到護理診斷的緊迫性和重要性，要把對病人生命和健康威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列。一般在優(yōu)先順序上常將護理診斷分為以下三類首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要及時行動去解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病反應(yīng)的問題。第五章護理程序（二）護理計劃—排序原則確定護理診斷優(yōu)先順序應(yīng)遵循的原則1、按照Maslow需要層次論排序。2、排序時應(yīng)考慮病人的需求。3、決定診斷的先后順序時，應(yīng)分析護理診斷之間的相互關(guān)系。4、護理診斷的排序，并不意味著只有前一個護理診斷完全解決之后，才能開始解決下一個護理診斷。5、護理診斷的先后順序并不是固定不變的，會隨著疾病的進展、病情及病人反應(yīng)的變化而發(fā)生變化。6、預(yù)計很有可能發(fā)生的問題，包括“有……危險”的護理診斷和潛在并發(fā)癥，雖然目前沒有發(fā)生，但并不意味著不重要。第五章護理程序（二）護理計劃—護理目標意義3．制定目標目標是護理計劃中很重要的一部分，每一個護理診斷都要有相應(yīng)的目標。目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感（或感覺）的改變。（1）制定目標的意義①設(shè)置目標可以明確護理工作的方向，指導(dǎo)護士為達到目標中期望的結(jié)果去設(shè)計護理措施，②在護理程序的最后一步即對工作效果進行評價時，可以用目標作為評價標準。第五章護理程序（二）護理計劃—目標的陳述方式（2）目標的陳述方式：目標的陳述常包括以下幾個成分：主語、謂語、行為標準、條件狀語及評價時間。主語：因為目標是期望護理對象所能發(fā)生的改變，因此目標的主語應(yīng)是護理對象、病人的生理功能或病人機體的一部分。謂語：即行為動詞，指病人將要完成的動作。行為標準：即行動所要達到的程度。條件狀語：是指主語在完成某行動時所處的條件狀況。條件狀語不一定在每個目標中都出現(xiàn)。評價時間：是指病人應(yīng)在何時達到目標中陳述的結(jié)果，即何時對目標進行評價，這一成分的重要性在于限定了評價時間，可以督促護士盡心盡力地幫助病人盡快達到目標。第五章護理程序（二）護理計劃—目標的陳述方式以幾個目標為例分析一下目標中的各個成分。第五章護理程序（二）護理計劃—注意事項（4）目標的種類護理診斷的目標可分為長期目標和短期目標（5）制定目標時應(yīng)注意的問題目標的主語一定是病人，而不是護士。一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞。目標應(yīng)是可測量、可評價的，其中的行為標準應(yīng)盡量具體，避免使用含糊、不明確的詞句。目標應(yīng)是護理范疇內(nèi)的，可以通過護理措施達到的。目標應(yīng)具有現(xiàn)實性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi)，要考慮其身體心理狀況、智力水平、既往經(jīng)歷及經(jīng)濟條件。潛在并發(fā)癥是合作性問題，護理措施往往無法阻止其發(fā)生，護士的主要任務(wù)在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。第五章護理程序（三）護理實施1、實施前準備：做什么；誰去做；怎樣做；何時做；2、實施后記錄記錄方法可采用PIO形式

即：P護理問題

I護理措施

O護理后的