小兒心力衰竭的診斷及藥物治療課件

小兒心力衰竭的診斷及藥物治療重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

有足夠的回心血量，但由于心臟前、后負(fù)荷增加或心肌本身病變所引起的泵血功能不能滿足機(jī)體代謝的需要或不能及時將回心血液搏出，以致組織能量供應(yīng)不足。同時，神經(jīng)激素過度激活，心肌細(xì)胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調(diào)控異常，導(dǎo)致心臟重塑，血流動力學(xué)異常的一組綜合征。心衰的定義小兒心力衰竭的診斷及藥物治療心衰的臨床診斷小兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年4月青島）一、具備以下4項考慮心力衰竭

1．呼吸急促：嬰兒＞60次／min，幼兒＞50次／min，兒童＞40次／min2．心動過速：嬰兒＞160次／min，幼兒＞140次／min，兒童＞120次／min3．心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動圖）

4．煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少。水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（兩項以上）。二、具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項即可確診心力衰竭

1．肝臟腫大，嬰幼兒在助下＞3cm,兒童＞1cm。進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義

2．肺水腫

3．奔馬律小兒心力衰竭的診斷及藥物治療心衰程度的臨床評估修改的NYHA心功能分級Ⅰ級患有心臟病，體力活動不受限制，學(xué)齡兒童能參加體育課，并能跟上同伴。Ⅱ級體力活動輕度受限，安靜時無癥狀，一般活動引起疲勞，心悸或呼吸困難。學(xué)齡兒童參加體育課，但跟不上同伴。繼發(fā)性生長遲緩。Ⅲ級體力活動明顯受限，一般較輕的活動，如步行15min，即可感到疲勞、心悸或呼吸困難。學(xué)齡兒童不能參加體育課。繼發(fā)性生長遲緩Ⅳ級不能進(jìn)行任何體力活動,安靜時也有癥狀,隨活動而加重,繼發(fā)性生長遲緩。小兒心力衰竭的診斷及藥物治療心衰程度的臨床評估改良Ross心衰分級記分方法癥狀和體征0分

1分

2分病史出汗僅在頭部頭部及軀干部（活動時）頭部及軀干部（安靜時）呼吸過快偶爾較多常有體格檢查呼吸正常吸氣凹陷呼吸困難呼吸次數(shù)（次/分）0-1歲<5050~60>601-6歲<3535~45>457-10歲<2525~35>3511-14歲<1818~28>28心率（次/分）0-1歲<160160~170>1701-6歲<105105~115>1157-10歲<9090~100>10011-14歲<8080~90>90肝大（肋緣下）<2cm2~3cm>3cm注：0~2分無心衰，3~6分輕度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰小兒心力衰竭的診斷及藥物治療心衰的治療一般治療：休息，鎮(zhèn)靜，低鹽飲食，供氧等病因治療藥物治療非藥物治療：心室輔助裝置，膜肺，主動脈內(nèi)球囊反搏外科手術(shù)：左室減積術(shù)，心臟移植基因治療及定向干細(xì)胞移植小兒心力衰竭的診斷及藥物治療急性心衰的藥物治療正性肌力藥利尿劑血管擴(kuò)張劑其他小兒心力衰竭的診斷及藥物治療正性肌力藥洋地黃制劑β-腎上腺素受體激動劑磷酸二酯酶抑制劑小兒心力衰竭的診斷及藥物治療洋地黃制劑地高辛吸收排泄快劑量小

有效量與中毒量差別大易檢測血藥濃度副作用小無耐受性小兒心力衰竭的診斷及藥物治療地高辛口服負(fù)荷量

（全效量或洋地黃化量）

未成熟兒

10~20μg/kg

足月新生兒

20~30μg/kg嬰幼兒

30~40μg/kg年長兒

25~30μg/kg靜脈維持量口服量3/4首劑為負(fù)荷量的1/2，余量分2次，6～8小時1次每次為負(fù)荷量1/8～1/10，12小時1次近年來，地高辛廣泛應(yīng)用，胃腸道及心律紊亂發(fā)生率顯著減少小兒心力衰竭的診斷及藥物治療西地蘭負(fù)荷量新生兒20μg/kg<2歲30-40μg/kg>2歲20-30μg/kg首劑余量負(fù)荷量1/2～1/3分2～3次，6～8小時1次缺點：口服吸收不足10%，只能用靜脈，但排泄過快，藥效不易維持。小兒心力衰竭的診斷及藥物治療洋地黃中毒處理對有低鉀血癥伴快速心律失常而無II度或II度以上A-VB補充鉀鹽地高辛中毒可用地高辛特異性抗體片斷治療重癥心律紊亂使用相應(yīng)的藥物治療立即停用洋地黃及排鉀利尿劑小兒心力衰竭的診斷及藥物治療洋地黃不適用于原發(fā)性舒張功能障礙者肥厚性心肌病限制性心肌病主動脈瓣狹窄高血壓小兒心力衰竭的診斷及藥物治療正性肌力藥β-腎上腺素受體激動劑：

主要適用于心衰患兒對洋地黃制劑療效不顯著或有毒性反應(yīng)以及血壓偏低的患兒多巴胺2～10μg/kg.min，不超過15μg/kg.min多巴酚丁胺2～20μg/kg.min禁忌：特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，房撲，房顫小兒心力衰竭的診斷及藥物治療正性肌力藥磷酸二酯酶抑制劑：用于短期重癥心衰

為cAMP依賴性正性肌力藥，兼有外周血管舒張作用，短期應(yīng)用有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)，對心臟病術(shù)后的心衰患兒療效顯著，但長期應(yīng)用反而增加病死率。氨力農(nóng)首劑0.75～1mg/kg，靜脈緩注，

繼5～10μg/kg.min維持米力農(nóng)首劑50μg/kg，靜注10分鐘，

繼0.25～0.5μg/kg.min維持小兒心力衰竭的診斷及藥物治療利尿劑小兒心力衰竭的診斷及藥物治療血管擴(kuò)張劑小兒心力衰竭的診斷及藥物治療（一）磷酸肌酸（CP）

能抑制線粒體膜電位下降，抗心肌氧化損傷

靜脈注射1-2g，qd心肌能量代謝賦活藥小兒心力衰竭的診斷及藥物治療（二）果糖二磷酸鈉（FDP）：

其優(yōu)越性可在組織缺氧狀況下進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，有助于修復(fù)無氧糖酵解過程，增加磷酸肌酸及ATP含量，提供心肌細(xì)胞更多的能量，尚可抑制中性粒細(xì)胞氧自由基的生成，并使血紅蛋白氧離曲線右移，改善組織缺氧。從而減輕心衰所致的組織損傷，起到保護(hù)心肌的作用。

心肌能量代謝賦活藥小兒心力衰竭的診斷及藥物治療（三）輔酶Q10

促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，抗氧化作用?？诜好看?0mg，日1-2次。心肌能量代謝賦活藥小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

FDP用量100-200mg/kg.d，iv，qd。靜脈注射速度為10ml/min（75mg/ml）。口服：嬰幼兒10ml，bid；年長兒10ml，tid，小嬰兒酌減。小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

體位，取半坐位或坐位；

鎮(zhèn)靜，先可用魯米那，極度煩躁不安，首選嗎啡每次0.1-0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg肌肉注射，嬰兒伴呼吸衰竭者忌用；

吸氧，通氧水封瓶中加50-70%酒精，每次吸氧10-20分鐘，間隔15-30分鐘，嚴(yán)重病例，動脈氧分壓低者，可用呼吸機(jī)正壓呼吸；急性左心衰肺水腫的治療小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

強心：靜脈應(yīng)用地高辛或西地蘭；

利尿：快速髓襻利尿劑，呋塞米或依他尼酸靜脈應(yīng)用；

血管擴(kuò)張劑，可選用靜脈滴注硝普鈉硝酸甘油；

腎上腺皮質(zhì)激素，短期使用，有強心、利尿、抗醛固酮及解除支氣管痙攣的作用，地塞米松10mg/d，或氫化可的松每日5～10mg/kg，加入10%葡萄糖液中靜脈緩滴，心衰好轉(zhuǎn)停用。急性左心衰肺水腫的治療小兒心力衰竭的診斷及藥物治療慢性心衰的藥物治療

慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)是心肌重塑（remodeling），在初始的心肌損傷后，又有多種內(nèi)源性神經(jīng)、內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活和白介素1、6，內(nèi)皮素（ET）及腫瘤壞死因子（TNF-α1）等水平增高，后者進(jìn)一步促進(jìn)心肌重塑，二者互為因果，形成心衰的惡性循環(huán)，預(yù)后惡化。

小兒心力衰竭的診斷及藥物治療慢性心衰的藥物治療強心甙利尿劑ACEIBeta-受體阻滯劑小兒心力衰竭的診斷及藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II（AngII）受體拮抗劑（ARB）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑強心甙神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑及減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能，目前已成為抗CHF治療的基石。1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療卡托普利（captopril）：

短效制劑，初始劑量0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.3mg/kg.d，最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持續(xù)時間至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）小兒心力衰竭的診斷及藥物治療苯那普利（benazepril）：洛丁新

長效制劑，初始劑量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3mg/kg.d，維持時間同上。依那普利（enalapril）：

長效制劑，初始劑量0.05mg/kg.d，每日1次，每周遞增1次，每次增加0.025mg/kg.d，最大耐受量0.1mg/kg.d，維持時間同上小兒心力衰竭的診斷及藥物治療適應(yīng)癥：1以心肌疾患所致的II-III級CHF為首選（如

原發(fā)病為EFE及DCM等療效較好）；

2必須在CHF穩(wěn)定期使用，同時應(yīng)與地高辛維

持量聯(lián)合應(yīng)用；

3小劑量開始，逐步遞增，劑量應(yīng)個體化，長

療程；禁忌癥：低血壓、腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水

腫者均不宜使用。藥效觀察：用藥期間觀察血壓、腎功能、心功能等。注意事項：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

可以阻斷來自不同途徑(包括ＡＣＥ及糜酶途徑)的AngII，用于患者對ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦（losartan）：1-2mg/kg/d、纈沙坦（valsartan），效應(yīng)與ACEI相似。2.血管緊張素II（AngII）受體拮抗劑（ARB）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

可以阻斷心衰時交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活（因高濃度NE對心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)特性，從而增強心臟功能，目前已列為抗CHF的一線藥物。常用藥物：如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾等

3.β-受體阻滯劑：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療美托洛爾（metoprolol，又名美多心安或倍他洛克）

為選擇性β1-受體阻滯劑，初始劑量0.2～0.5mg/kg.d，每周遞增1次，每次增加0.5mg/kg.d，平均最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持續(xù)至少6個月以上，平均2年，至心臟縮小到接近正常為止。β-受體阻滯劑：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

為非選擇性β-受體阻滯劑，并有α受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/kg.d，分2次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3～0.8mg/kg.d，分2次口服，維持時間同上。β-受體阻滯劑：卡維地洛（carvedilol）：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療注意事項：適應(yīng)癥：1、2、3同AngII受體拮抗劑；禁忌癥：有心臟傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、基礎(chǔ)血壓過低、心功能IV級、嚴(yán)重瓣膜反流及支氣管哮喘者不宜使用；藥效觀察：用藥期間觀察心率、心功能、血壓等反應(yīng)。小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

可以進(jìn)一步抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，可阻斷心肌及間質(zhì)重塑，另外還可阻斷醛固酮（ALD）的效應(yīng)，已證實人體心肌中存在ALD受體，適用于心功能III-IV級患者。常用藥物:螺內(nèi)酯（安體舒通），劑量2-4mg/kg.d，分2次口服。

4.醛固酮拮抗劑：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

洋地黃除正性肌力作用外，兼有抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+ATP酶的作用，提高主動脈弓及頸動脈竇壓力感受器的敏感性，抑制傳入沖動，故有抑制交感神經(jīng)過度激活的作用，且無耐藥性。5.強心甙：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

ACEI：慢性心衰時常規(guī)應(yīng)用ACEI，因其除了有拮抗AngII作用外，兼有擴(kuò)張血管作用，故一般不必再用血管擴(kuò)張劑。若有肺淤血明顯者，可加用靜脈血管擴(kuò)張劑，如硝酸異山梨醇（消心痛），劑量0.4-0.6mg/kg.d，分2次口服。血管擴(kuò)張劑小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

前列腺素E1(PGE1)：適用于先心病肺動脈高壓的治療，也適用于主動脈病變（如主動脈縮窄等）合并心衰的新生兒及嬰幼兒，可靜脈滴注前列腺素E10.1mg/kg.min，并用多巴胺＜７ug/kg.min連續(xù)滴注，使動脈導(dǎo)管延遲關(guān)閉，增加縮窄遠(yuǎn)端動脈血流及減輕肺內(nèi)灌注負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑