居家養(yǎng)老服務(wù)需求狀況調(diào)查問卷

居家養(yǎng)老服務(wù)需求狀況調(diào)查問卷1、請問您的性別是：【單選題】○男○女2、請問您年齡是多少周歲？【單選題】○60以下○60～70○71～80○81～90○90以上3、您的受教育程度是：【單選題】○小學(xué)以下○小學(xué)○初中○高中/中?！鸫髮Ｒ陨?、您目前的婚姻生活狀況：【單選題】○有配偶同住○有配偶不同住○喪偶○離異○未婚5、您所居住房子的建筑面積是多大？【單選題】○不到50m2○50m2～69m2○70m2～89m2○90m2以上6、您所在的小區(qū)屬于下列哪一種？【單選題】○住宅小區(qū)○單位宿舍區(qū)○老街區(qū)（胡同、里弄）○其他7、您的住房類型是樓房還是平方？【單選題】○平方○樓房8、是否有電梯？【單選題】○有○沒有9、如果沒有電梯，是否造成出行不便？【單選題】○現(xiàn)在就不方便○以后會不方便○沒有影響○不好說10、您對現(xiàn)在的住房條件滿意嗎？【單選題】○滿意○一般○不滿意11、請問您和老伴倆人加起來每月總收入大概是多少？【單選題】○2000元以下○2000～3999元○4000～5999元○6000~7999元○8000～9999元○10000元以上12、與您家庭的基本需求相比，您認(rèn)為您家的總收入屬于哪種狀況？【單選題】○很寬?！鸨容^寬?！鸫笾聣蛴谩鸨容^困難○很困難13、您（和老伴）給自己存了一筆養(yǎng)老用的錢嗎？【單選題】○存了，5萬元以下○存了，5萬～9.9萬○存了，10萬～19.9萬○存了，20萬以上○沒存14、您覺得靠這筆錢今后足夠養(yǎng)老嗎？【單選題】○夠○不夠○不好說15、您認(rèn)為您在消費(fèi)習(xí)慣上屬于哪種類型？【單選題】○盡量少花錢多存錢○收入支出大體相當(dāng)就行○想花就花，只要有能力○其他類型16、您愿意在哪些方面多花一點(diǎn)錢？（多選）【多選題】□日常飲食□服裝等用品□休閑娛樂，旅游□健康保健□支持子女、孫子女□花錢請人照顧、做家務(wù)□其他17、請問您現(xiàn)在的居住方式是什么（同吃同住情況）？【單選題】○獨(dú)居（自己一人?。鸱驄D戶（僅與配偶一起?。鸲鷳簦ㄅc子女一起?。鹑鷳簦ㄅc子女及孫輩一起?。鸶舸鷳簦ㄅc孫輩一起住）○與保姆一起?。ㄅc保姆一起?。鹌渌?8、請問您現(xiàn)在有幾個(gè)子女（不包括子女配偶）？【單選題】○無○1個(gè)○2個(gè)○3個(gè)及以上19、您在本地的子女有幾個(gè)？【單選題】○無○1個(gè)○2個(gè)○3個(gè)及以上20、您在外地的子女有幾個(gè)？【單選題】○無○1個(gè)○2個(gè)○3個(gè)及以上21、當(dāng)您在日常生活中需要幫助、陪同和照顧時(shí)，子女能陪您去嗎？【單選題】○能○不能○不好說22、您覺得您現(xiàn)在的身體狀況如何？【單選題】○很好○比較好○一般○比較差○非常差23、您現(xiàn)在患有的主要慢性病有哪些？（多選）【多選題】□心腦血管□糖尿病□高血壓□高血脂□其他24、您覺得您現(xiàn)在的生活自理能力如何？【單選題】○完全自理，自己完全可以照顧自己○部分自理，需要他人一定程度照料○完全不能自理，嚴(yán)重依賴他人照料25、請問您現(xiàn)在生活的主要照料者是誰？【單選題】○配偶照料○子女或?qū)O輩照料○親戚照料○保姆鐘點(diǎn)工照料○社區(qū)上門照料（居家養(yǎng)老服務(wù)）○鄰里照料○其他26、您家里是否還有其他需要照料的老人？【單選題】○有，是配偶○有，是父母○有，其他人○無27、請問這位老人生活的主要照料者是誰？（多選）【單選題】○您（被訪者）本人○其他家人○親戚照料○保姆鐘點(diǎn)工照顧○社區(qū)上門照顧（居家養(yǎng)老服務(wù)）○鄰里照顧○其他28、對于下列的問題您擔(dān)心那些嗎？【矩陣打分題】(請?zhí)?-5數(shù)字打分)毫不擔(dān)心\不擔(dān)心\一般\比較擔(dān)心