物理化學因素所致疾?。ㄅR床醫(yī)學概論課件）

有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥多屬有機磷酸酯類化合物，可經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道侵入人體。對人、畜的毒性主要是能與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合形成較為穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，導致膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致功能先過度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀和體征。嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍具有揮發(fā)性，且有大蒜味。除敵百蟲以外，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性條件下易分解失效。一、概述有機磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷二、病因和發(fā)病機制（一）病因

1.職業(yè)性中毒

在農(nóng)藥的生產(chǎn)、運輸、保管、使用過程中未嚴格按照操作規(guī)程而經(jīng)皮膚和呼吸道吸收引起中毒。

2.生活性中毒

由于誤服、自服、或攝入被殺蟲藥污染的水源和食物而經(jīng)消化道進入引起中毒。（二）毒物的吸收和代謝

有機磷農(nóng)藥可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布于全身各臟器，其中以肝臟內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等。有機磷農(nóng)藥大多在肝臟進行生物轉(zhuǎn)化。一般氧化后毒性反而增強，如對硫磷。經(jīng)水解后降低毒性。有機磷農(nóng)藥排泄較快，24h內(nèi)通過腎由尿排泄，體內(nèi)并無積蓄。二、病因和發(fā)病機制抑制酶活性（膽堿脂酶）

有機磷農(nóng)藥→進入人體后→與體內(nèi)乙酰膽堿脂酶迅速結(jié)合→形成磷?；憠A脂酶→使其失去水解乙酰膽堿的能力→導致組織中的乙酰膽堿蓄積引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制（功能紊亂）→出現(xiàn)毒蕈堿（M）樣、煙堿（N）樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡（三）中毒機制二、病因和發(fā)病機制急性中毒發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。

三、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒M樣癥狀（毒菌堿樣）出現(xiàn)最早副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓心動過速、血壓升高；三、臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮??；嚴重者肺水腫、大小便失禁；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴重者有抽搐和昏迷樂果和馬拉硫磷口服中毒“反跳”現(xiàn)象（二）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)（三）中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡三、臨床表現(xiàn)對硫磷和甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化四、實驗室和其他檢查1.全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標，中毒程度，療效判斷均重要，低于正常值的80%有診斷意義2.尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定1.診斷

根據(jù)有接觸史或口服史、呼出氣味有大蒜味、典型癥狀和體征較易診斷。

有意識障礙，但無明確病史，又缺乏M樣癥狀者不易診斷。

有肌束纖顫時提示有機磷殺蟲藥中毒。

診斷應具備：

①具有膽堿能癥狀②接觸有機磷殺蟲藥后12h內(nèi)發(fā)病，脂溶性高的毒物（如倍硫磷）中毒可超過12h③血漿和紅細胞膽堿酯酶活性降低50%以上④應用阿托品治療后M樣癥狀緩解。五、診斷和鑒別診斷分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級2.鑒別診斷毒草堿和河豚毒中毒類似有機磷殺蟲藥中毒尚應與中暑急性胃腸炎和腦炎鑒別五、診斷和鑒別診斷六、治療治療原則：迅速清除毒物特效解毒藥的應用早期、足量、聯(lián)合、重復用藥膽堿酯酶復活劑抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用（一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)吸收皮膚、頭發(fā)、指甲污染：肥皂水或5％NaHCO3溶液（敵百蟲除外）、清水、溫清水（忌用熱水）清洗口服中毒者：溫水或2％NaHCO3溶液（敵百蟲忌用）徹底洗胃，洗胃徹底與否是搶救成敗的關(guān)鍵眼部污染：清水或2％NaHCO3溶液沖洗，洗后滴入1％阿托品六、治療（二）應用解毒藥1.膽堿酯酶復活劑對解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過大，抑制膽堿酯酶活力對已老化的膽堿酯酶無復活作用對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復磷——敵敵畏及敵百蟲2.抗膽堿藥爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用對毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應達到阿托品化瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快注意阿托品中毒瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留（二）應用解毒藥嚴格執(zhí)行農(nóng)藥登記管理法規(guī)―《中華人民共和國農(nóng)藥登記管理條例》、《農(nóng)藥安全使用規(guī)定》等加強農(nóng)藥運輸、銷售、貯存和使用的管理普及農(nóng)藥中毒防范知識，加強農(nóng)藥安全操作培訓，加強個人防護改進農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏加強農(nóng)藥生產(chǎn)和使用的工人就業(yè)前體檢和定期健康監(jiān)護七、預防農(nóng)藥中毒氧化碳中毒一氧化碳是一種無色無味的氣體，不易察覺。血液中血紅蛋白與一氧化碳的結(jié)合能力比與氧的結(jié)合能力要強200多倍，而且，血紅蛋白與氧的分離速度卻很慢。吸入過量CO即可發(fā)生急性CO中毒，俗稱煤氣中毒。是最常見的生活中毒和職業(yè)中毒。家庭中煤氣中毒主要指一氧化碳、液化石油氣、管道煤氣、天然氣煤氣中毒中毒，前者多見于冬天用煤爐取暖，門窗緊閉，排煙不良時，后者常見于液化灶具漏泄或煤氣管道漏泄等。

一、概述二、病因與中毒機制1、生活用煤不裝煙筒，或是裝了煙筒但卻堵塞、漏氣，會使室內(nèi)一氧化碳濃度增高；2、室內(nèi)用炭火鍋涮肉、燒烤用餐，而門窗緊閉通風不良，容易造成一氧化碳停留時間過長；3、冬天在門窗緊閉的小車內(nèi)連續(xù)發(fā)動汽車，產(chǎn)生大量含一氧化碳的廢氣；4、煤氣熱水器安裝使用不當，熱水器安裝在浴室里；5、自制土暖氣取暖，雖與煤爐分室而居，但發(fā)生泄漏、倒風引起煤氣中毒；6、城區(qū)居民使用管道煤氣，管道中一氧化碳濃度為25%至30%，如果管道漏氣、開關(guān)不緊或燒煮中火焰被撲滅后，煤氣大量溢出，可造成中毒。三、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒的表現(xiàn)：按中毒程度可分三級（正常血液中COHb可達5％～10％）1.輕度中毒血液碳氧血紅蛋白濃度10%-20%。

a)出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐;b)輕度至中度意識障礙，嗜睡、意識模糊、視物不清、感覺遲鈍、譫妄、幻覺、抽搐等，但無昏迷；c）脫離有毒環(huán)境吸入新鮮空氣或吸氧，癥狀很快消失。2.中度*血中COHb達30%~40%昏迷，瞳孔對光反射、角膜反射遲鈍、腱反射減弱*皮膚粘膜“櫻桃紅色”。*氧療后恢復正常，不留后遺癥3.重度中毒*血中COHb達50%以上深昏迷，各種反射消失*去大腦皮層狀態(tài)*腦水腫、肺水腫、上消化道出血、休克和嚴重心肌損害、心律失常、心肌梗塞、大腦局灶性損害、錐體系或錐體外系體征、橫紋肌溶解癥、急性腎小管壞死、急性腎衰、死亡率高，幸存者留有后遺癥急性中毒的表現(xiàn)（小結(jié)）中毒程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)血COHb濃度治療反應輕度中毒輕~中度10％～20％癥狀很快消失（吸人新鮮空氣或氧療）中度中毒淺昏迷對光反射和角膜反射遲鈍30％～40％可以恢復正常且無明顯并發(fā)癥重度中毒深昏迷去大腦皮層狀態(tài)＞50％死亡率高，幸存者可有并發(fā)癥（二）中毒遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）

意識障礙恢復后，經(jīng)過2～60天的“假愈期”，再次出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神障礙的臨床表現(xiàn)。精神意識障礙精神及意識障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);錐體外系神經(jīng)障礙錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn);表情淡漠、肌張力增強、靜止震顫、前沖步態(tài)。四、實驗室和其他檢查1.血液COHb測定2.動脈血氣分析急性Co中毒患者Pao2和Sao2降低PaCo2正?；蜉p度降低。中毒時間較長者常呈代謝性酸中毒，血pH和剩余堿降低。3.腦電圖檢查腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常4.頭部CT

檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。COHb≥50％時才呈陽性反應脫離中毒現(xiàn)場8小時以內(nèi)盡早抽取靜脈血五、治療（一）現(xiàn)場急救應盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣患者應安靜休息，避免活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時間內(nèi)，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進行緊急處理呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇呼叫120急救服務，急救醫(yī)生到現(xiàn)場救治患者（二）盡快送到醫(yī)院進一步檢查治療及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能>3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭取盡早進行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應進行高壓氧艙治療五、治療（三）防治腦水腫腦水腫診斷發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內(nèi)滴入，1次/8h腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內(nèi)滴入，1次/8h或1次/6h對于高熱昏迷患者可以進行人工冬眠及降溫治療能量合劑（三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C）；大量維生素C；胞磷膽堿500-1000mg加入5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日一次。對遲發(fā)腦病者，可給