診斷方法與病歷書寫

診斷方法與病歷書寫瀘州醫(yī)學院附院內分泌科馬紅艷

第一節(jié)

診斷步驟與思維方法一.診斷步驟病情資料搜集分析、評價、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷（一）病情資料搜集1、問診——病史資料2、體格檢查——體檢資料，陽、陰性體征3、實驗室檢查——實驗室檢查結果4、器械檢查——器械檢查結果病情資料應具備的特點：真實性，全面性，系統(tǒng)性（二）分析、評價、整理資料1、分析——各種臨床資料2、評價——資料的真實性、可信性3、整理——使資料成為具有真實性、系統(tǒng)性、完整性的臨床資料，可為正確診斷提供可靠的依據(jù)。病情資料應具備特征：真實性全面性系統(tǒng)性（三）提出初步診斷1、據(jù)整理后的臨床資料，結合醫(yī)學知識和臨床經驗，列出可能性大的幾種疾病2、逐一進行鑒別3、形成初步診斷（四）確立及修正診斷1、初步診斷后，給與必要治療；2、觀察病情變化，復查某些必要的檢查；3、判斷治療效果；4、進一步選擇必要的特殊檢查；5、驗證、確立或修正診斷。一.診斷步驟與思維方法問診體格檢查實驗檢查器械檢查病史體征實驗檢查結果器械檢查結果病情資料搜集進行分析綜合推理判斷診斷思維過程對疾病的本質名稱作出初步結論初步診斷最后診斷或修正診斷驗證診斷或修正診斷二、臨床思維方法（1）（一）定義臨床思維方法是醫(yī)生認識、判斷、治療疾病等臨床實踐中用的邏輯推理方法。診斷疾病的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。二、臨床思維方法（2）（二）臨床思維的兩大要素

1、臨床實踐收集資料、診療操作、觀察病情

2、科學思維對臨床問題進行比較、推理、判斷后建立疾病的診斷，并在診、治療過程中驗證、確立診斷或修正診斷。二、臨床思維方法（3）（三）常用臨床診斷思維方法1、推理

演繹推理：從共性原理出發(fā)，推論對個例的認識，并導出新的結論，常用于初步診斷。

歸納推理：從個別特殊表現(xiàn)，導出一般性或共性結論的推理方法。

類比推理：比較、鑒別、推論，確定其中一個疾病的推理方法，用于鑒別診斷。

2、據(jù)診斷線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)。

3、據(jù)臨床表現(xiàn)對照疾病的診斷標準和條件。

4、經驗再現(xiàn)。二、臨床思維方法（4）（四）診斷思維應注意的幾個關系

1、現(xiàn)象與本質的關系；現(xiàn)象——臨床表現(xiàn)；本質——疾病的病理表現(xiàn)

2、共性與個性的關系（典型與不典型）；

3、主要與次要的關系；

主要資料和次要資料，主要疾病和次要疾病

4、局部與整體的關系。局部病變——全身改變（情況）

5、動態(tài)的觀點疾病是動態(tài)發(fā)展的，在發(fā)展過程中表現(xiàn)也在變化。二、臨床思維方法（5）

（五）建立診斷的注意點（基本原則）①實事求是的原則②一個病來解釋原則；③首先考慮常見病、多發(fā)病、流行病、地方?。灰膊荒芎雎陨僖姴、苁紫瓤紤]可治病；⑤首先考慮器質性疾?、藓喕季S程序的原則（排除法）二、臨床思維方法（6）（六）完整診斷的要求

①病因診斷；②病理解剖學診斷；③病理生理學診斷（包括功能診斷）④并發(fā)癥診斷（在發(fā)病機理上與主病有關的?。莅榘l(fā)病診斷（與主病無關而同時存在的?。拗鞑懺谇?，伴發(fā)病在后。完整診斷舉例1例一

1.風濕性心臟?。ㄖ饕膊。┎∫蛟\斷二尖瓣狹窄伴關閉不全病解診斷心臟擴大心房纖顫病生診斷心功能三級（Ⅱ°心功能不全）（功能診斷）

2.急性左心衰（并發(fā)癥）

3.胃潰瘍（伴發(fā)病，次要疾病）

4.腸蛔蟲（伴發(fā)病，次要疾?。?/p>

并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機理上與主病有關的病

伴發(fā)病診斷，與主病無關而同時存在的病

完整診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性肺原性心臟病肺心功能失代償期肺性腦病

2.齲齒第二節(jié)

病歷書寫三.病歷編寫(1)（一）病歷的定義、種類和內容1、病歷的定義：是醫(yī)務人員在全部醫(yī)療活動中收集和形成的資料的總和。也是全部醫(yī)療工作的真實記錄。（文字、符號、圖表、影象、切片等資料）它反映病情演變、轉歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。2、病歷的種類：病歷的種類和格式

病歷的種類

門診病歷初診病歷復診病歷

住院病歷首次住院病歷再次住院病歷

病歷的格式

傳統(tǒng)病歷

目前臨床上常用的病歷

表格病歷

單一病種或特殊科室

三.病歷編寫(2)3、住院的病歷包括的常用醫(yī)療文件：護士記錄：體溫表、特別護理記錄、特殊觀察記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)生記錄：完整病歷（231頁）又叫住院病歷入院記錄或再入院病歷（記錄）病程記錄：首次病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、會診申請和會診記錄、病例討論記錄、轉科（轉出或入）記錄

手術相關文件：手術同意書、術前小結、手術記錄、手術后病程記錄各種輔助檢查及治療的記錄出（轉）院記錄，或死亡記錄（如化驗記錄單、手術記錄單、治療單等）三.病歷編寫(3)

(二）病歷編寫的重要意義：

醫(yī)療——是全部醫(yī)療工作的資料總和和真實記錄，反映病情演變轉歸和診療情況的全過程，是正確診治和制定預防措施的科學依據(jù)。是醫(yī)療質量和學術水平的反映教學——極為重要的原始資料科研——極為重要的原始資料

法律

——病歷是法律性文件，具有法律效力，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。其它——病歷是健康保健和醫(yī)療保險的依據(jù)。三.病歷編寫(4)（三）.病歷編寫的基本要求：1.及時書寫病歷

入院病歷——入院24小時內完成入院記錄——當天完成2.病歷要求內容完整準確、客觀真實反映病情條理清楚、文字簡潔、重點突出字跡工整、標點符號正確不得隨意涂改，3.病歷按規(guī)定格式書寫（格式要規(guī)范）4.書寫要全面病歷及各種記錄填寫完整，不得遺漏三.病歷編寫(5)（三）入院病歷的格式與內容1、入院病歷2、一般項目（generaldata）3、病史格式4、體格檢查5、實驗室及器械檢查6、摘要7、擬診討論8、診療計劃9、初步診斷10、簽名

病歷格式入院病歷姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族籍貫省市（縣）現(xiàn)住址入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度一般項目（generaldata）填寫注意：1、真實2、準確3、完整4、不能缺項

病史

主述：————————————————————————。

現(xiàn)病史：————————————————————————————————————————。

既往史；————————————————————————————————————。

個人史：（包括月經史、婚育史）————————————————————————————。

家族史：——————————————————————————————————————。體格檢查

T.P.R.BP.

一般狀況：————————————————————————————————————————。皮膚粘膜：——————————————————————————————————————————。淋巴結：————————————————————————————————————————————。頭部及其器官頭顱：————————————————————————————————————————————————。眼：—————————————————————————。耳：—————————————————————————。鼻：—————————————————————————?？冢骸ｎi部：———————————————————————————。胸部：———————————————————————————。肺臟：視診：——————————————————————————————————————————————。觸診：——————————————————————————————————————————。叩診：——————————————————————————————————————————————。聽診：——————————————————————————————————————————————。心臟：視診：——————————————————————————————————————————————。觸診：——————————————————————————————————————————。右（cm）肋間左（cm）

ⅡⅢⅣ Ⅴ

左鎖骨中線距前正中線厘米聽診：——————————————————————————————————————————————。血管：橈動脈：———————————————————————————。周圍血管征：———————————————————————————。腹部視診：—————————————————————————。觸診：—————————————————————。叩診：—————————————————————————。聽診：—————————————————————————。肛門、直腸：———————————————————————。外生殖器；———————————————————————。脊柱、四肢：———————————————————————。神經反射：———————————————————————。輔助檢查

——————————————————————————————————————————————————（包括入院前在門診、急診室或入院后24小時內所作的檢查結果：血、尿、糞三大常規(guī)及其它重要輔助檢查結果）。摘要病人姓名、性別、年齡、職業(yè)。因————于××年×月×日入院。現(xiàn)病史摘要——————。既往史、個人史、家族史中的重要部分——————。查體中的陽性體征及與診斷、鑒別診斷有關的陰性體征。主要輔助檢查結果。擬診討論臨床特點：①——————；②————————；③————————；④————————；⑤————。

1.ΔΔΔΔΔΔ（病名）：———————————————————————————————————。

2.ΔΔΔΔΔΔ：——————————————————————————。

3.ΔΔΔΔΔΔ：—————————————————————————————。診療計劃初步診斷1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病

（列出擬作的檢查項目，提出初步治療方案）

住院醫(yī)師/實習醫(yī)師簽名

病史（入院病歷或記錄）書寫應大寫（占二行）*主訴（chiefcomplaints）主訴包括：主要癥狀或/和體征及持續(xù)時間。主訴舉例（判斷正誤）：①低熱﹑咳嗽2年，咯血3天；②多尿﹑多飲﹑多食5年，伴視物模糊半年；③關節(jié)疼痛10年，心悸8年，雙下肢腫；④咳嗽﹑咯痰10年，雙下肢腫5天，心悸3年；⑤患糖尿病3年?，F(xiàn)病史（historyofpresentillness）現(xiàn)病史包括以下七點內容：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點（部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素等）；③病因與誘因；④病情的發(fā)展與演變；⑤伴隨癥狀；⑥診治經過；⑦病程中的一般情況。既往史（過去史）（pasthistory）

記錄從出生到此次患病以前的情況，包括：①過去一般健康情況；是否體弱多病？勞動力如何？②傳染病史、地方病史、寄生蟲病史；③預防接種及傳染病接觸史；④外傷及手術史；⑤過敏史；⑥系統(tǒng)回顧。個人史（personalhistory）①社會經歷；②職業(yè)及工作條件；③習慣與嗜好；④情志狀態(tài)與冶游史；⑤月經史；⑥婚姻史；⑦生育史。家族史（familyhistory）

記錄直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情況和疾病情況。日期與時間規(guī)范病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2007.03.272009-05-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分”中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點10分記為次日的0：10入院記錄應當于次日上級醫(yī)師查房前、最遲于患者入院后24小時內完成。病歷修改病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■

出血...…關于加強醫(yī)患溝通工作的規(guī)定

所有住院病人必須進行醫(yī)患溝通，書寫醫(yī)患溝通記錄歸入病歷中，并由患者或其家屬簽字確認。一般病人住院期間至少應有一次醫(yī)患溝通記錄，疑難