盆腔腫瘤影像診斷詳述-盆、腹腔彌漫性病變的診斷及鑒別診斷

盆腔腫瘤影像診斷詳述——盆、腹腔彌漫性病變的診斷及鑒別診斷各位學(xué)員，大家好！我今天再向大家介紹盆腔腫瘤影像診斷第三節(jié)。第三節(jié)，我主要向大家介紹盆、腹腔彌漫性病變的診斷及鑒別診斷。盆腔腫塊伴有腹腔轉(zhuǎn)移或引起腹腔改變伴有腹水的彌漫性改變的腫瘤及疾病，還是很多見(jiàn)的。在臨床工作中，我們也常常遇到鑒別診斷較為困難，如能術(shù)前做出明確診斷，對(duì)臨床制定治療計(jì)劃非常有幫助，有時(shí)可避免不必要的手術(shù)。我們介紹的這些疾病常見(jiàn)的有：卵巢惡性腫瘤伴有廣泛轉(zhuǎn)移，其中包括有卵巢癌、卵巢顆粒細(xì)胞瘤和卵巢不成熟畸胎瘤等，這些都是惡性病變。它可以伴有一些腹盆腔的廣泛的轉(zhuǎn)移。胃腸道的腫瘤伴有腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移，還有腹膜間皮瘤、原發(fā)腹膜癌，還有結(jié)核性腹膜炎，還有腹膜促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤。這都可以發(fā)生腹盆腔的廣泛的病變。腹盆腔彌漫性病變最常見(jiàn)的是卵巢癌。卵巢癌引起盆腹腔的廣泛病變是比較常見(jiàn)的，因?yàn)槁殉舶┑脑捤陌l(fā)生的部位在卵巢的表面，來(lái)自它卵巢的上皮組織，它腫瘤很侵破漿膜，也就是侵犯腹膜，然后發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。發(fā)生種植轉(zhuǎn)移后它進(jìn)入腹腔，經(jīng)過(guò)腹水，經(jīng)過(guò)腹腔的液體可以廣泛種植到腹盆腔而引起腹水。也就是說(shuō)，另外的話，這個(gè)病變的在，因?yàn)樗挥诟骨?，所以引起的癥狀相對(duì)比較少，所以當(dāng)一旦出現(xiàn)癥狀再出來(lái)就診時(shí)，一般的就是病變的中晚期了，也就是就診時(shí)多為那個(gè)到3期、到4期的腫瘤了。這時(shí)候占的比例可以達(dá)到70%，所以說(shuō)，這個(gè)卵巢癌在初診的時(shí)候，一定要就是說(shuō)應(yīng)該更為的，更加的就是說(shuō)，病變更加的廣泛，是引起我們更加的注意，診斷的時(shí)候一定要觀察所有的這些病變的區(qū)域。也就是說(shuō)我們?cè)谠\斷，在影像檢查的時(shí)候，一定要從盆腔，不單純要做盆腔的檢查，同時(shí)我們還要看到，也要檢查到腹腔。一般的都是從膈肌水平一直掃描到盆腔恥骨聯(lián)合，這樣才能觀察得更為清晰。另外卵巢癌它可以侵犯雙側(cè)，文獻(xiàn)中報(bào)道，可以達(dá)到30%。在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院我們?cè)?jīng)統(tǒng)計(jì)了3000例的病例，卵巢腫瘤的病例，侵犯雙側(cè)卵巢的可以達(dá)到60%，就說(shuō)明到腫瘤醫(yī)院就診的患者都是中晚期的腫瘤，病變的侵犯范圍是比較廣的，所以這樣的話，更使得治療過(guò)程中我們要更加的仔細(xì)和全面的進(jìn)行觀察。另外卵巢癌，常常伴有其他器官疾病，如子宮內(nèi)膜癌。其中的話卵巢中的一個(gè)亞型子宮內(nèi)膜樣癌伴子宮內(nèi)膜癌的同時(shí)發(fā)生的話，可以達(dá)到醫(yī)科院的腫瘤醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)的可以達(dá)到30%左右，所以還是比較常見(jiàn)的。所以在診斷過(guò)程中，我們不但要觀察到卵巢本身的病變，同時(shí)我們也要觀察子宮內(nèi)膜的內(nèi)膜腔的情況，來(lái)避免就是丟失病變。卵巢癌它的影像表現(xiàn)，多表現(xiàn)為盆腔的不規(guī)則的囊性、囊實(shí)性或者實(shí)性腫塊，它的邊緣是不光整的。如果是一個(gè)囊性的腫物它的囊壁和房間隔應(yīng)該是厚薄不均，可見(jiàn)菜花狀乳頭或者結(jié)節(jié)。如果是實(shí)性腫物它的密度往往是不均勻的，它可以伴有斑片狀、結(jié)節(jié)狀的鈣化。增強(qiáng)后這個(gè)腫瘤的實(shí)性部分都有中等到明顯強(qiáng)化。腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移之后，我們可以看到腹膜的廣泛的不規(guī)則的增厚，尤其是腫瘤由于重力的關(guān)系，往往種植在，首先種植在子宮直腸窩或者肝脾周圍。這時(shí)候我們要看到這些地方的腹膜有沒(méi)有不規(guī)則的增厚，這是我們要重點(diǎn)觀察的一些部位。另外大網(wǎng)膜在人體里面它是一個(gè)保護(hù)人體的一個(gè)結(jié)構(gòu)，如果那塊發(fā)生病變，它這個(gè)大網(wǎng)膜往往產(chǎn)生一些向局部進(jìn)行聚集或者是一種吸附的作用，使得這個(gè)，來(lái)阻擋病變和修復(fù)病變，是這么一個(gè)過(guò)程，這么一個(gè)功能。所以在卵巢癌的話，發(fā)生腹腔的種植轉(zhuǎn)移的時(shí)候，往往伴有大網(wǎng)膜的增厚。最初的表現(xiàn)它常常表現(xiàn)為粗網(wǎng)狀，然后腫瘤細(xì)胞種植在大網(wǎng)膜上，它表現(xiàn)為首先是粗網(wǎng)狀，由于它的腫瘤細(xì)胞然后進(jìn)行生長(zhǎng)，它就可以表現(xiàn)為顆粒狀，然后是結(jié)節(jié)狀，最后再結(jié)節(jié)和顆粒，然后再進(jìn)行融合就成了網(wǎng)膜餅，它是這么一個(gè)發(fā)展的過(guò)程。另外它種植轉(zhuǎn)移之后可以刺激腹膜，引起一些滲出性的增加，就形成了腹水。這些腹水一般往往都是表現(xiàn)為游離狀的腹水，但是如果是腫瘤是一個(gè)黏液性腫瘤，它可以發(fā)生破裂，然后種植到腹腔，而形成是一個(gè)假黏液瘤的這種表現(xiàn)。卵巢癌它還可以發(fā)生一些轉(zhuǎn)移，首先它多見(jiàn)的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，它還可以發(fā)生在髂血管周圍腹膜后的這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，偶爾它也可以發(fā)生那個(gè)腹股溝的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于腹腔的一些轉(zhuǎn)移之后，它有些，我們看到的一些它的腹水的引流的過(guò)程中，可以通過(guò)腹膜然后向其他的一些這個(gè)淋巴進(jìn)行引流。最常見(jiàn)的部位應(yīng)該是橫膈組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，在卵巢癌中也可以常常見(jiàn)到。肝脾轉(zhuǎn)移這是器官轉(zhuǎn)移，發(fā)生的比例的話，相對(duì)其他的胃腸道的腫瘤還是相對(duì)的比較少見(jiàn)。但是在卵巢癌中，也可以發(fā)生肝脾的轉(zhuǎn)移，但是在兩者之間，肝臟和脾臟兩者之間，脾臟的轉(zhuǎn)移有時(shí)候比嘎臟轉(zhuǎn)移還稍微多見(jiàn)一些。大家看一下這個(gè)病例。這是一個(gè)卵巢癌的病人，我們可以看到，這個(gè)人的腹盆腔都有大量的積液。從盆腔里的話我們可以看到囊實(shí)性的腫塊，主要是以囊為主的這種囊實(shí)性腫塊，腫塊的邊界的不清晰，我們看不到邊緣沒(méi)有明顯的那個(gè)包膜，而且這個(gè)實(shí)性成分的外緣看看比較模糊，這是比較模糊的。這說(shuō)明腫瘤侵犯了漿膜向外滲出、浸潤(rùn)，然后細(xì)胞脫落，而形成的這種表現(xiàn)的最起碼的這種、最基礎(chǔ)的這種表現(xiàn)。然后這個(gè)房間隔的話也可以看到不規(guī)則的增厚，這些房間隔有些不規(guī)則的增厚，而且有軟組織的腫塊、軟組織的乳頭結(jié)節(jié)，這結(jié)節(jié)可以，有的時(shí)候可以表現(xiàn)為菜花狀的這種表現(xiàn)。所以這個(gè)是雙側(cè)的附件區(qū)都可以看到這種囊實(shí)性腫塊，這種表現(xiàn)。從這個(gè)層面也可以看到，這是左側(cè)的，這是右側(cè)的。但是這個(gè)地方邊界就很不清晰，這個(gè)邊界是模糊的。所以另外這個(gè)病人我們可以看到腹膜的，肝周的腹膜，就是膈面的下方有這個(gè)腹膜面，有不規(guī)則的結(jié)節(jié)，這就是腹膜的種植轉(zhuǎn)移的病灶。同時(shí)這個(gè)病人我們也可以看到，在脾門的周圍也出現(xiàn)了一個(gè)軟組織結(jié)節(jié)，這種片狀、結(jié)節(jié)狀的。前方應(yīng)該是降結(jié)腸，這地方的話我們可以看到是實(shí)性的結(jié)節(jié)。這也是腹膜的種植轉(zhuǎn)移。同時(shí)我們可以看到脾內(nèi)也發(fā)生了轉(zhuǎn)移，這是血性轉(zhuǎn)移到脾臟，表現(xiàn)為低密度，也可以表現(xiàn)為囊實(shí)性的改變。周圍的腹水都是游離的腹水。這是一個(gè)肝囊腫。這是另外一例病人，這例病人，我們也是一個(gè)卵巢癌的病人。從那矢狀位的圖像上看，我們可以看到，在子宮的后方有不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)，也是囊實(shí)性，但是以實(shí)性為主，邊界也很不清晰。腫瘤也發(fā)生了轉(zhuǎn)移，我們可以看到這是腹水。同時(shí)我們看到了大網(wǎng)膜的這種增厚，這是大網(wǎng)膜的位置，我們可以看到增厚。這個(gè)大網(wǎng)膜拼成網(wǎng)狀的、網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)，粗網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)。最這個(gè)橫斷面圖像我們可以看到，這個(gè)大網(wǎng)膜是一種粗網(wǎng)狀的表現(xiàn)，里頭有一些小的顆粒，里頭有一些小的顆粒。像這種的話，我們就可以診斷它是一個(gè)種植轉(zhuǎn)移。在這個(gè)地兒我想提及的一點(diǎn)是，在基層醫(yī)院，在做CT掃描的時(shí)候，往往調(diào)窗提的特別窄，這時(shí)候我們像這種網(wǎng)格狀的這種表現(xiàn)就看不到了。所以在卵巢癌，懷疑卵巢癌的腫瘤患者中，你要在拍片過(guò)程中一定要用寬窗，我們才能把這個(gè)腹膜的這種粗網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)才能顯示得清晰，否則的話我們就看不到了。如果腫瘤再繼續(xù)發(fā)展，尤其是在網(wǎng)膜上的這個(gè)種植轉(zhuǎn)移的病灶，它再發(fā)展，這也就是說(shuō)瘤細(xì)胞從少數(shù)變多數(shù)，它就會(huì)逐漸形成結(jié)節(jié)狀。這就看到了這種結(jié)節(jié)狀的感覺(jué)，這就是種植轉(zhuǎn)移的病灶。這是，這也同樣是這個(gè)病人，我們也可以看到，它的上方有些結(jié)節(jié)就顯得很大，接近向融合狀改變的那種趨勢(shì)。所以這種，這種表現(xiàn)的話也是卵巢癌的那個(gè)種植轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜的種植轉(zhuǎn)移。這是另外一例病人，也是卵巢癌。在雙側(cè)附件區(qū)，我們可以看到了不規(guī)則的實(shí)性腫塊，極不規(guī)則，密度很不均勻，很不均勻。有明顯的強(qiáng)化的地方，這些。所以這也是一個(gè)卵巢癌。它這個(gè)病人也發(fā)生了腹膜的種植轉(zhuǎn)移，我們可以看到，這里的大網(wǎng)膜就有一層片狀的增厚了，這個(gè)地方成為片狀的增厚，也可以看到游離的腹水。我們可以看到腹水，這個(gè)腹膜旁邊的腹膜也有些增厚。這是同一個(gè)病人，我們?cè)谶@個(gè)層面上看到，這種大網(wǎng)膜就形成餅狀的，在這兒，形成這個(gè)餅狀的。其他的腹水的話，也是看到的都是游離的腹水。這是卵巢癌。這是卵巢癌，我們可以看到，腫瘤表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，里頭可以看到大片狀的這種條狀的、片狀的鈣化。形態(tài)很不規(guī)則，沒(méi)有一個(gè)明確的邊界。大網(wǎng)膜我們可以看到，也是呈塊狀的，呈塊狀的。這是腸管，這是結(jié)腸，被推壓移位了，這里頭就形成一個(gè)塊狀。這在結(jié)腸的內(nèi)側(cè)，系膜區(qū)，系膜緣，我們可以看到這個(gè)腫塊也呈多結(jié)節(jié)狀，這是一個(gè)結(jié)節(jié)，這也是一個(gè)結(jié)節(jié)。這個(gè)結(jié)節(jié)里頭伴有鈣化，這個(gè)伴有鈣化。這個(gè)腫塊里頭也伴有鈣化。同時(shí)在肝周的腹膜我們可以看到，也是有結(jié)節(jié)狀的鈣化的腫塊和結(jié)節(jié)。另外的話，我們也可以看到這腸系膜上也有一些種植轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)。在這個(gè)系膜上也可以看到種植的轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)。所以像這種小的種植轉(zhuǎn)移，我們一定要仔細(xì)看，否則有可能會(huì)丟到。而且窗位的調(diào)節(jié)也是非常重要的，一定要寬窗，如果太寬也不好，所以我們一定要注意適度，注意適度。另外這個(gè)病人，這個(gè)淋巴結(jié)也有些轉(zhuǎn)移，在這個(gè)地方。所以大家就是在觀察的時(shí)候一定要仔細(xì)。另外卵巢癌它還可以犯有一些腹腔的一些轉(zhuǎn)移病灶，這些轉(zhuǎn)移病灶可大可小。我們看到這例病人在腹腔里有一個(gè)大的腫塊，里頭也有點(diǎn)狀的那種鈣化，它的邊界也比較清楚，也有小的囊性區(qū)。那這個(gè)病人也是經(jīng)手術(shù)證實(shí)，這是一個(gè)轉(zhuǎn)移的一個(gè)病灶，一個(gè)卵巢癌的病灶。這是另外一例病人，它的轉(zhuǎn)移灶可以表現(xiàn)為囊實(shí)性，這是囊性的區(qū)域，這是實(shí)性的區(qū)域。邊界也不是太清晰，所以這也是一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶。這個(gè)是另外一例病人，我們可以看到，在盆腔的、在腹腔的右側(cè)，腎的前方的大的、略有分葉的這么一個(gè)腫塊，密度非常的高，測(cè)CT值是非常的高，就是完全是一個(gè)鈣化，完全是一個(gè)鈣化。這個(gè)病灶我們不能認(rèn)為它是個(gè)鈣化，就是考慮它是個(gè)良性病變，而這是一個(gè)卵巢癌的種植轉(zhuǎn)移，就是一個(gè)鈣化病灶。所以像這種病例也是非常少見(jiàn)的，但大家看到這個(gè)病例，那將來(lái)在工作中再遇到的時(shí)候，你不能認(rèn)為就是，因?yàn)樗僖?jiàn)，就認(rèn)為它是鈣化，而這個(gè)診斷是良性的。我們?cè)诼殉舶┲锌梢园l(fā)生這種種植轉(zhuǎn)移，在鑒別診斷中一定要提到，不要認(rèn)為它不是。這是另外一例病人，這也是一個(gè)黏液性囊腺癌的一個(gè)病人，經(jīng)過(guò)手術(shù)之后而發(fā)生了復(fù)發(fā)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，這表現(xiàn)為一個(gè)黏液性的這么一個(gè)腫塊。而且壓迫了肝臟，使得肝臟變小了，變下了。在脾周也可以看到，也是一個(gè)低密度的，而在脾內(nèi)側(cè)這個(gè)地方，胃的后方也可以看到低密度。這都是形成的假黏液瘤，假黏液瘤。這都是種植轉(zhuǎn)移，都是腹盆腔都可以發(fā)生的這些病變和這種表現(xiàn)。這是另外一例卵巢不成熟畸胎瘤。在盆腔里頭我們可以看到，有一個(gè)混合密度的一個(gè)實(shí)性一個(gè)腫塊，里頭有脂肪的密度，其有鈣化的區(qū)域，有軟組織的區(qū)域，所以這個(gè)邊界很不清晰，很不清晰，所以這是一個(gè)不成熟畸胎瘤。在它的腹部的上方我們可以看到肝臟的周圍也出現(xiàn)了那個(gè)實(shí)性的腫塊，這里頭有些低密度的區(qū)域，但測(cè)CT值這里頭有脂肪密度。同時(shí)我們也可以看到一些鈣化，點(diǎn)狀的不規(guī)則的條狀的這種。也是這是在肝左葉的后方也可以看到這個(gè)一個(gè)腫塊，里頭也有鈣化，條狀的鈣化。在其他的區(qū)域，同樣也是可以看到這樣的腫塊，伴有鈣化的腫塊。對(duì)肝實(shí)質(zhì)是壓迫，壓迫移位的。所以像這種的話，也是發(fā)生在腹盆腔的廣泛的病變。這是另外一例，卵巢的惡性顆粒細(xì)胞瘤，它也可以發(fā)生，這個(gè)病變是惡性的，它首先是在雙側(cè)附件區(qū)，我們可以看到囊實(shí)性的腫塊，主要以實(shí)行為主，里頭有一些小的囊性區(qū)，這種小的囊性區(qū)，雙側(cè)卵巢都有，這是右側(cè)的，這邊是左側(cè)的。它的腹腔里頭我們也可以看到，左側(cè)腹腔有一個(gè)實(shí)性腫塊，右側(cè)腹腔肝的下緣也有一個(gè)腫塊，我們同時(shí)在腹的偏右的腹腔里頭，也可以看到一個(gè)囊性的區(qū)，一個(gè)囊性的腫塊，這些都是顆粒細(xì)胞瘤的一些種植轉(zhuǎn)移，在這里頭。再它的這個(gè)圖像上我們也可以看到，在這個(gè)前腹壁的下方也有一個(gè)實(shí)性腫塊。在周圍，在這個(gè)它的后方脾的旁邊，左側(cè)結(jié)腸旁溝，我們可以看到有腹水，而且這里頭也有腹膜，也有小的結(jié)節(jié)狀的轉(zhuǎn)移。同時(shí)在肝周這個(gè)地方，肝腎間隙里頭這個(gè)我們也可以看到一個(gè)囊實(shí)性的腫塊。這些都是種植轉(zhuǎn)移。在這個(gè)圖片上，我們就在盆腔的圖像上也可以看到，在子宮直腸窩里頭也有這種囊實(shí)性的腫塊，在前腹壁的下方，膀胱的前方也有這種囊實(shí)性的腫塊。所以的話，這個(gè)惡性顆粒細(xì)胞瘤，它也是一個(gè)可以是伴有腹腔的、腹盆腔的廣泛的彌漫性病變，所以一個(gè)原發(fā)在，它首先是原發(fā)在卵巢，然后發(fā)生的種植轉(zhuǎn)移。腹盆腔的彌漫病變，我們臨床上最多見(jiàn)的就是，尤其是女性，她是來(lái)自最多見(jiàn)的就是卵巢癌，然后伴有著這種廣泛的轉(zhuǎn)移，或者是卵巢的其他的腫瘤，但是最多見(jiàn)的還是卵巢上皮的這個(gè)腫瘤，卵巢癌最多見(jiàn)。在其他的，在盆腹腔彌漫性病變中第二個(gè)常見(jiàn)的就是腹盆腔的腹膜的轉(zhuǎn)移癌，我們也叫癌性腹膜炎。就是這些腫瘤首先最多見(jiàn)是來(lái)自于胃的，或來(lái)自結(jié)腸闌尾的這些腫瘤，還有包括我們剛才介紹的卵巢啊的。所以這些腫瘤，然后發(fā)生了一些轉(zhuǎn)移，尤其是種植轉(zhuǎn)移，而且引起了腹盆腔的廣泛的這種病變。所以在我們臨床工作當(dāng)中也是常常遇到的，需要互相鑒別。它的影像表現(xiàn)，首先是腹膜的廣泛的不規(guī)則的增厚，還是剛才說(shuō)的，因?yàn)樗欠N植轉(zhuǎn)移的病變，所以首先子宮直腸窩和肝脾周這些都可以看到腹膜的廣泛彌漫的增厚。大網(wǎng)膜也是增厚的，它的表現(xiàn)最初也是表現(xiàn)為粗網(wǎng)狀，然后顆粒的結(jié)節(jié)，然后網(wǎng)膜餅。它也可以伴有腹水、假黏液瘤，還有盆腹腔的不規(guī)則結(jié)節(jié)及腫塊。所以我們一旦發(fā)現(xiàn)這些病變，除了觀察以大的腫塊之外來(lái)確定它的部位，同時(shí)我們還要看到其他的一些器官。不但要觀察到盆腔的，尤其是注重卵巢的，同時(shí)我們還要看看胃的，胃壁是否是增厚，胃腔里頭有沒(méi)有東西，雙側(cè)，我們還要看到結(jié)腸的這些區(qū)域有沒(méi)有病變。這一例病人的話就是腹膜的和卵巢的都是轉(zhuǎn)移瘤，它首先這都是轉(zhuǎn)移，我們也就是說(shuō)癌性轉(zhuǎn)移了，癌性腹膜炎再加上卵巢轉(zhuǎn)移。但它可能會(huì)不會(huì)有原發(fā)灶？所以我們要在診斷中要仔細(xì)觀察，所以這一例我們可以看到，在附件區(qū)，左側(cè)附件區(qū)有一個(gè)囊性的一個(gè)囊實(shí)性的腫塊，主要是以實(shí)性為主。在右側(cè)卵巢同樣也可以看到一個(gè)實(shí)性腫塊，里頭有些小的囊性的區(qū)域。大家看到這個(gè)小的囊性區(qū)域。剛才我們?cè)诮榻B卵巢實(shí)性腫塊里頭介紹的卵巢的轉(zhuǎn)移瘤了，那卵巢轉(zhuǎn)移瘤里邊我們記得有一個(gè)特征性的表現(xiàn)，就是說(shuō)在實(shí)性腫塊里邊出現(xiàn)內(nèi)壁比較光整的這種小的囊性區(qū)的時(shí)候，這時(shí)候我們要想到是轉(zhuǎn)移瘤的一個(gè)特征，所以這個(gè)病例就說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。單從這個(gè)層面我們不能診斷，但是從這個(gè)層面我們就可以發(fā)現(xiàn)有這種表現(xiàn)。所以像這種的話，首先你要考慮它不是卵巢原發(fā)腫瘤而是卵巢的轉(zhuǎn)移瘤。我們也可以，從這個(gè)圖像上我們可以看到，在大網(wǎng)膜上我們可以看到里頭有些小的顆粒狀的表現(xiàn)，所以這個(gè)也是一個(gè)種植轉(zhuǎn)移。但是所以的話，我們要注意觀察，找找有沒(méi)有原發(fā)灶，既然卵巢腫瘤向轉(zhuǎn)，其他地方也是惡性腫瘤的表現(xiàn)，是種植轉(zhuǎn)移，所以我們要注意。這個(gè)病人我們就發(fā)現(xiàn)了一個(gè)胃，這是那個(gè)胃的位置，我們可以看到胃腔內(nèi)充盈著水，在它的前壁，也就是大彎側(cè)前壁我們可以看到胃壁的不規(guī)則的增厚，而且有著明顯的強(qiáng)化。比起別的胃壁，你看這個(gè)胃壁這兒胃竇的胃壁的就沒(méi)有強(qiáng)化，而在胃體我們看到胃壁是明顯強(qiáng)化的。就說(shuō)明這個(gè)腫瘤可能就是來(lái)自胃的，這個(gè)經(jīng)過(guò)胃鏡證實(shí)它就是一個(gè)胃癌發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移和腹腔的轉(zhuǎn)移，也就是腹腔的癌性腹膜炎。所以在診斷的過(guò)程中我們一定要查找原發(fā)灶，詢問(wèn)臨床有無(wú)腫瘤史，如果我們?cè)诔踉\病人沒(méi)有腫瘤病史的時(shí)候，我們要注意這些相應(yīng)器官的、消化道的這些器官的腫瘤，消化道有沒(méi)有問(wèn)題。如果他有腫瘤病史，可以更增加我們的這個(gè)診斷的正確、正確率。剛才我們首先介紹的是卵巢癌是最容易引起腹盆腔的彌漫性的病變，是最常見(jiàn)的。其次就是一些腹膜，癌性腹膜炎，是由來(lái)自消化道、卵巢的或者是闌尾的這些發(fā)生的種植轉(zhuǎn)移，引起腹腔的彌漫病變。另外原發(fā)的腹盆腔的彌漫性病變就是原發(fā)腹膜癌，這個(gè)病還是相對(duì)的比較少見(jiàn)。但是這個(gè)雖然少見(jiàn)，但是它是引起腹盆腔廣泛病變的腫瘤也是之一的，所以我們一定在臨床診斷中也要想到這個(gè)病的可能性。這個(gè)病變，女性多發(fā)生在絕經(jīng)后。一般統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)大約50歲，91.4%發(fā)生在大于50歲的患者，所以一定要注意。這原發(fā)腹膜癌的影像表現(xiàn)就是腹盆腔內(nèi)腹膜廣泛的軟組織腫塊，或者是腹膜不規(guī)則的增厚。同樣的重點(diǎn)也是要注意觀察子宮直腸窩，還有肝脾的肝脾周圍這些。它的大網(wǎng)膜也是增厚的，也是跟其他的那些轉(zhuǎn)移腫瘤基本是一樣的。首先它可以表現(xiàn)，最初的是粗網(wǎng)狀，然后里邊有顆粒結(jié)節(jié)，然后再會(huì)形成網(wǎng)膜餅。它也形成腹水，雙側(cè)卵巢，這地兒要注意的是雙側(cè)卵巢一定是沒(méi)有腫塊的。這是另外一例，這是一例原發(fā)腹膜癌的病人。我們可以看到，從這張圖像上我們可以看到這是子宮，在雙側(cè)附件區(qū)就僅見(jiàn)一個(gè)條狀的影，而且沒(méi)有明確的腫塊，說(shuō)明這個(gè)病變這個(gè)附件區(qū)是沒(méi)有問(wèn)題的。但是在腹腔里頭我們可以看到有大量的腹水，同樣我們可以看到那個(gè)大網(wǎng)膜有網(wǎng)狀的增厚。這里頭也是網(wǎng)狀的增厚，里頭還有一些小的顆粒的，所以這些，另外還有腹水。這例病人經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)就是一個(gè)原發(fā)腹膜癌。這是另外一例病人，這例病人的話我們就可以看到，也是女性病人，在她的盆腔里頭，這是子宮，在雙側(cè)附件區(qū)同樣沒(méi)有看到明確的腫塊，只是看到它彌漫的稍許增厚，這附件的增厚。在子宮直腸窩里頭有軟組織結(jié)節(jié)，像這個(gè)也是子宮直腸窩里看到軟組織結(jié)節(jié)對(duì)直腸產(chǎn)生的壓迫，所以這個(gè)也是種植轉(zhuǎn)移。從這個(gè)腹腔的病變可以看到大網(wǎng)膜是有網(wǎng)狀的增厚，里頭有結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜上里頭有結(jié)節(jié)，這里。所以一看到這種，我們也考慮它是一個(gè)惡性腫瘤。這個(gè)病人也是經(jīng)手術(shù)證實(shí)，經(jīng)過(guò)化療之后，再經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)它是原發(fā)腹膜癌，在雙側(cè)卵巢里頭沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫物。這是另外一例病人，也是原發(fā)腹膜癌。在這個(gè)盆腔里邊，我們可以看到子宮在這兒，在盆腔的底部，在附件區(qū)都可以附件，我們都可以看到這雙側(cè)附件都沒(méi)有厚，但是在它的附件后方有一個(gè)實(shí)性腫塊，也是囊實(shí)性的改變，也是囊實(shí)性。在它的子宮直腸窩里面也是有囊實(shí)性的腫塊，一看這就是一個(gè)惡性腫瘤。在網(wǎng)膜上我們可以看到，也是有結(jié)節(jié)，這里有結(jié)節(jié)，這兒有結(jié)節(jié)，這兒也看到腹水。在這一層面我們可以看到，這里頭有腫塊，有結(jié)節(jié)的這個(gè)腫塊了，這里有結(jié)節(jié)，這也是腫塊。所以另外還有腹水，在肝周我們可以看到，肝周的腹膜有不規(guī)則的增厚，這個(gè)肝周的腹膜膈面的下方我們可以看到，腹膜明顯的增厚，呈結(jié)節(jié)狀。同時(shí)我們也可以看到，右側(cè)橫膈阻的淋巴結(jié)的腫大，也就說(shuō)明有轉(zhuǎn)移。在腹盆腔的話彌漫的病變中還有一個(gè)，我們也是一個(gè)常見(jiàn)的一個(gè)腫瘤，就是腹膜間皮瘤。這個(gè)病變的特點(diǎn)就是它可以分為，腹膜間皮瘤有分為良性和惡性。良性的話一般都是孤立性的、比較局限性的，惡性都是彌漫性的。所以大體病理又分為彌漫型和局限型。腫瘤，這個(gè)腫瘤常沿腹膜匍匐生長(zhǎng)和蔓延，形成是片狀腫塊，它的特點(diǎn)或者局限腫塊，這種局限腫塊一般就是局限性，形成片狀腫塊的這些都是一般腫瘤匍匐生長(zhǎng)，彌漫性的這種惡性的表現(xiàn)。它的影像表現(xiàn)，就是腹盆腔內(nèi)腹膜廣泛的增厚，腸管表面的腹膜的話也增厚，致腸壁的增厚，這是它的表現(xiàn)。大網(wǎng)膜明顯受侵，也是明顯的增厚，完全呈餅狀。因?yàn)檫@個(gè)腹膜間皮瘤它匍匐生長(zhǎng)、浸潤(rùn)生長(zhǎng)，和卵巢癌的那個(gè)腹膜的大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移不一樣，大網(wǎng)膜它因?yàn)槭锹殉舶┑脑?，或者是種植轉(zhuǎn)移的、消化道的這種轉(zhuǎn)移，就是癌性腹膜炎的這種引起大網(wǎng)膜增厚，都是由于細(xì)胞脫落之后，然后種植在大網(wǎng)膜上。它先是從一個(gè)細(xì)胞分化成兩個(gè)細(xì)胞或四個(gè)細(xì)胞、八個(gè)細(xì)胞這樣，它是堆積的，就是從膨脹性生長(zhǎng)，從一個(gè)變兩個(gè)這種過(guò)程中，它就成為先是形成粗網(wǎng)狀，然后成為小結(jié)節(jié)狀，然后再融合增厚的這種。而這個(gè)大網(wǎng)膜，而腹膜間皮瘤的這種它是浸潤(rùn)之后，然后形成腫塊的彌漫的成為片狀的然后這種表現(xiàn)的。所以跟那個(gè)還是有所區(qū)別。腫瘤，這個(gè)間皮瘤還有一個(gè)特點(diǎn)，就是腫瘤沿腹股溝管浸潤(rùn)，因?yàn)樗构蓽瞎艿谋砻娴脑?，里邊的話它也是腹膜嘛，所以一旦它是腹膜間皮瘤，它就是一個(gè)彌漫性的病變。所以它這個(gè)地兒的腹膜它也會(huì)生長(zhǎng)腫瘤，這時(shí)候它就沿著腹股溝的浸潤(rùn)向哪兒，沿著向陰囊或者陰唇那個(gè)地兒去，所以的話在雙側(cè)腹股溝區(qū)它也形成一個(gè)長(zhǎng)條狀的或者是塊狀的腫物。如果是種植轉(zhuǎn)移發(fā)生在這個(gè)部位的還是相對(duì)的少見(jiàn)，因?yàn)閺捏w位的表現(xiàn)它一般都是，癌細(xì)胞都是沉積在下邊，所謂真正的在腹股溝管的話它還是位置比較高，所以這時(shí)候發(fā)生的轉(zhuǎn)移在那個(gè)位置的話就相對(duì)的少見(jiàn)，而腹膜間皮瘤相對(duì)的多見(jiàn)。所以我們也可以它作為一個(gè)鑒別兩者的一個(gè)特點(diǎn)。它也可以，腹膜間皮瘤也可以引起腹水，但是雙側(cè)卵巢是沒(méi)有腫塊的，對(duì)吧？所以這是它的一個(gè)影像表現(xiàn)的征象。這是一例病人，從這例病人我們可以看到，我們可以看到腹水，腹水量還相對(duì)的少一點(diǎn)。在這個(gè)地方我們可以看到大網(wǎng)膜完全是一個(gè)成為一個(gè)餅狀的這么一個(gè)帶狀的軟組織結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為一個(gè)帶狀的軟組織結(jié)構(gòu)。如果是種植轉(zhuǎn)移它里頭有顆粒感，這個(gè)就沒(méi)有顆粒感，就說(shuō)明腫瘤是匍匐生長(zhǎng)使得大網(wǎng)膜的增厚的這種表現(xiàn)。這個(gè)圖像也可以看到，這個(gè)大網(wǎng)膜在這兒，也是成為一個(gè)條狀的這種表現(xiàn)，也可以伴有腹水，肝周腹膜也稍許這樣一個(gè)增厚。在這個(gè)層面，我們也可以看到，這個(gè)大網(wǎng)膜正好成為條狀的改變。在系膜的表面也是這種增厚的，彌漫增厚的這種改變。這個(gè)地方在右腎前方這里有一個(gè)囊實(shí)性的腫塊，這個(gè)是囊實(shí)性的，這個(gè)也是腹膜間皮瘤的一個(gè)病灶。同時(shí)我們可以看到，這里頭腹膜也有小的結(jié)節(jié)狀的腫瘤。這是另外一例病人。我們可以看到這個(gè)腹膜的增厚，完全的大網(wǎng)膜成為一個(gè)餅狀，沒(méi)有一點(diǎn)間隙的這種，而且把結(jié)腸完全包圍在里頭的，整個(gè)腸壁也成了增厚了。從這個(gè)層面我們可以感到，這個(gè)腸壁，這是腸管，腸壁是明顯的增厚，和正常的完全不一樣了，彌漫的增厚。而且表現(xiàn)為僵硬感，腸壁表現(xiàn)為僵硬感。從這個(gè)圖像上我們可以看到，這是膀胱，膀胱表面也是腹膜，對(duì)吧？尤其它是一個(gè)間位器官，所以在它的表面也可以看到這種增厚。而且這種增厚也是不規(guī)則的，也是不規(guī)則，也比較僵硬的感覺(jué)。另外這個(gè)膀胱直腸窩里邊我們也看到腹膜也是增厚的，很彌漫，很彌漫。從這例圖像上也可以看到，在這兒，這個(gè)整個(gè)很增厚的這個(gè)腹膜。另外肝周我們也可以看到，這個(gè)腹膜也是這種片狀的增厚，這種帶狀，把這個(gè)肝臟給包圍在里邊。所以這是腹膜間皮瘤。這是另外一例腹膜間皮瘤。我們可以看到這個(gè)腫瘤在，等于是子宮直腸窩里頭可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)實(shí)性的腫塊，邊界還比較清楚，形態(tài)不規(guī)則，密度不太均勻，增厚之后有一個(gè)中度的強(qiáng)化。這可能是一個(gè)子宮，在它這個(gè)地方。在它矢狀位我們也看這個(gè)可能是子宮，在這兒后方有一個(gè)實(shí)性腫塊，在這個(gè)位置。在這兩個(gè)圖像我們就可以看到大網(wǎng)膜有著明顯的增厚，這個(gè)地方完全是一個(gè)片狀的、絮狀的這種增厚，而這個(gè)就形成一個(gè)網(wǎng)膜餅在這個(gè)層面。腹水還是比較少的，這是一個(gè)腹膜間皮瘤。這是另外一例腹膜間皮瘤。在這個(gè)圖像上，這個(gè)病例的圖像上我們可以看到，這個(gè)腹膜有不規(guī)則的這個(gè)增厚，這里頭也可以看到，這是肝臟，這個(gè)大網(wǎng)膜上有增厚，這里有腹水，這里都有腹水，這個(gè)大網(wǎng)膜增厚也成為片狀，有點(diǎn)顆粒感。在這個(gè)圖像上看，我們看到大網(wǎng)膜也成為塊狀，也成為塊狀，另外還有結(jié)節(jié)狀。在結(jié)腸旁溝的話我們看到腹膜也是增厚的，在這個(gè)位置，有明顯的強(qiáng)化這種改變。這一例我們同樣在雙側(cè)腹股溝這里邊我們可以看到，雙側(cè)都有，都有結(jié)節(jié)感，都有結(jié)節(jié)影，這側(cè)腹溝這兒也有結(jié)節(jié)影，而它一直向外，從這個(gè)，在恥骨的前方，腹股溝管里頭我們可以看到，這里頭也有軟組織結(jié)節(jié)。就說(shuō)明腫瘤沿著腹股溝管向外已經(jīng)浸潤(rùn)了，已經(jīng)浸潤(rùn)了，侵犯到這個(gè)位置了。所以像見(jiàn)到這兩種，如果是卵巢癌，像這種轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)還是很少，而且這個(gè)癌性腹膜炎像這種轉(zhuǎn)移的也很少。所以這樣的話，就是我們可以，看到這種征象，就是首先要考慮到它是腹膜間皮瘤，這個(gè)診斷。另外腹盆腔彌漫性病變還有一種疾病就是腹膜結(jié)核。腹膜的結(jié)核可以引起廣泛的盆腔的腹膜的病變，引起腹膜的增厚，大網(wǎng)膜的增厚，還有盆腔的一些附件區(qū)的一些腫物這些都可以。所以在鑒別診斷中也是非常重要，我們?cè)谂R床工作中也遇到了那么，我工作幾十年也遇到了那么十幾例的這種病人，這種病人的話，術(shù)前如果你能夠做出明確診斷他就可避免手術(shù)。我們也遇到了一些就是誤診的這種，誤診為卵巢癌而做那個(gè)手術(shù)的一些腹膜結(jié)核。所以像這種的話，我們?nèi)绻茏プ∷囊恍┨攸c(diǎn)，術(shù)前作出診斷，病人可以免受，避免手術(shù)，同樣對(duì)病人打擊性就小，而且縮短了他的治療的時(shí)間。這樣的話對(duì)病人是非常有益處的，所以我們要盡量的在術(shù)前能夠作出診斷。這種病人的話他臨床癥狀常常不典型，沒(méi)有像結(jié)核癥狀的發(fā)燒、盜汗這些都沒(méi)有，就是一個(gè)以腹脹、盆腔腫物或者是腹痛的這種癥狀來(lái)的。所以這個(gè)病我們也遇到了一些嘛，所以的話多發(fā)生在中老年的女性比較多。另外還有一些其他的年輕人也可以發(fā)生，就是這個(gè)時(shí)候，這些病人常常有長(zhǎng)期的疲勞，工作特別緊張，再加上營(yíng)養(yǎng)不良，居住環(huán)境不好，這些使她免疫力降低而發(fā)生一些腹膜結(jié)核。另外對(duì)一些糖尿病的病人，這時(shí)候你也要注意，她有時(shí)候也可以引起腹膜結(jié)核。這是它的一些，就是說(shuō)從臨床角度引起它的一些腹膜結(jié)核的因素。腹膜結(jié)核的影像表現(xiàn)也是腹盆腔內(nèi)腹膜廣泛的均勻的增厚，并有明顯的強(qiáng)化。這點(diǎn)我就要強(qiáng)調(diào)，我要和腹膜的癌性撫摸炎，還有卵巢癌的這些種植轉(zhuǎn)移它是有所不一樣的。它的腹膜增厚的話一般都是，這個(gè)結(jié)核的腹膜增厚，就是這個(gè)地方介紹的廣泛的均勻的增厚，而那些癌性的都是顆粒狀的、不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀的那種增厚。它這個(gè)腹膜強(qiáng)化的話，癌性一般強(qiáng)化的沒(méi)那么明顯，而腹膜結(jié)核增強(qiáng)的是比較明顯的，這是它的一個(gè)特點(diǎn)。它的大網(wǎng)膜增厚和癌性的腹膜增厚也表現(xiàn)不太一樣，它這個(gè)也是形成網(wǎng)狀，這種網(wǎng)狀一般都都比較細(xì)膩，而那種叫粗網(wǎng)狀，那個(gè)表面它有顆粒感，而這個(gè)表面就有污濁感，就是好像很臟的東西潑到那兒，尤其帶有一些那個(gè)片狀葉子、那種絮狀的那種表現(xiàn)，而很少有結(jié)節(jié)，這是它的特點(diǎn)。另外還有腹水，這個(gè)腹水的話它可以伴有游離的腹水，就是整個(gè)腹腔都有。但是也可以形成多出，形成包裹的腹水，這個(gè)地兒一塊，那個(gè)地兒一塊，就是把它局限在不的位置了，這種腹水。就說(shuō)明在人體本身有自身免疫的功能，所以它出現(xiàn)結(jié)核是一個(gè)長(zhǎng)期的病變。所以它就，人體可以把這個(gè)水給它包裹在一個(gè)，局限在一個(gè)部位，所以說(shuō)它是可以形成包裹的積液。這時(shí)候雙側(cè)的卵巢它可以沒(méi)有形成腫塊，它有時(shí)候也可以形成腫塊，它如果形成腫塊了，并不是說(shuō)它是一個(gè)瘤子形成的那么一個(gè)腫塊，而是它是由多種組織結(jié)構(gòu)粘連而成。因?yàn)榇蠹抑溃Y(jié)核的話它有纖維素的滲出，它滲出之后可以把輸卵管、卵巢或者其他的大網(wǎng)膜的組織給粘連在局部，它給形成的這么一個(gè)實(shí)性的東西，形成實(shí)性的腫塊，所以它就不是一個(gè)真正的一個(gè)瘤體很實(shí)性的或者很囊，帶有囊性的這么實(shí)性的一個(gè)具體的東西，它是粘連而成的。它的實(shí)性成分強(qiáng)化就比較明顯，就說(shuō)明組織在修復(fù)過(guò)程中也有血管的供應(yīng)，所以使得強(qiáng)化比較明顯。這個(gè)腫塊的邊緣呈那個(gè)，也可以是模糊的，但這種模糊很柔軟的條索，它有條索的話出現(xiàn)是很柔軟的，就像新的棉絮狀的那種邊緣的。如果是癌的話，它就像一個(gè)，就是老的這個(gè)棉絮，然后你拉出來(lái)的絲絲的這種改變是僵硬的那種改變，所以這是它的一個(gè)特點(diǎn)。希望大家在工作中去體會(huì)這種硬、軟的這種感覺(jué)。這個(gè)腹膜結(jié)核它可以伴有一些淋巴的結(jié)核，腹膜后可以有腫大的淋巴結(jié)，這時(shí)候的淋巴結(jié)里邊它有時(shí)候可以表現(xiàn)為就是明顯的環(huán)狀強(qiáng)化，這種環(huán)狀強(qiáng)化的話也是一個(gè)，就是腹膜淋巴結(jié)核的一個(gè)特點(diǎn)。但是和有些卵巢癌的淋巴轉(zhuǎn)移，也可以成為一個(gè)環(huán)狀的強(qiáng)化，但強(qiáng)化的程度結(jié)核要高于卵巢癌的那個(gè)淋巴轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。大家看這一例，這一例病人我們就在雙側(cè)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件區(qū)都有結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)形態(tài)并不密實(shí)，而且就看到這種結(jié)節(jié)的表面有些小的這種絮狀的東西，很柔軟，看著，并不實(shí)在。從這邊也是可以看到，也是這樣軟組織。而不像那種卵巢癌邊緣很不規(guī)則、很不規(guī)則，邊緣很模糊而且僵硬的。這個(gè)就看上去就質(zhì)地比較軟，所以這個(gè)就是，也是雙側(cè)卵巢的這種結(jié)核。這是另外一例病人，我們可以看到這個(gè)雙側(cè)附件區(qū)有團(tuán)塊狀的軟組織，在子宮直腸窩里也有些這種軟組織，這種軟組織完全和這種右側(cè)的這個(gè)腫塊融合在一起成為一體，而且包繞了子宮，都是這種片狀、絮狀的這種增強(qiáng)的這種表現(xiàn)，增強(qiáng)的表現(xiàn)。而且這個(gè)腫塊雖然是實(shí)性的，但不很密實(shí)，很不密實(shí)。所以這種就是一個(gè)粘連，或者是結(jié)核的滲出，纖維素滲出的而表現(xiàn)的這種表現(xiàn)。我們這個(gè)和這兩個(gè)是同一個(gè)病人，這個(gè)病人我們?cè)谏戏轿覀兛梢钥吹脚枨焕镉幸恍└顾@個(gè)腹水而且是被包裹在上腹部，下腹部我們看不到，局限在上腹部。我們也可以看到大網(wǎng)膜的增厚了，這種大網(wǎng)膜的增厚也有點(diǎn)網(wǎng)狀的這種改變，但是表面沒(méi)有顆粒感，而且就是表現(xiàn)成絮狀的這種模糊的那種，淡淡的模糊的改變。同時(shí)我們看到這個(gè)腹膜的增厚，這種增厚是彌漫的增厚，跟我們?cè)瓉?lái)看過(guò)的卵巢癌伴有的腹水，或者癌性腹水，都是那種，要不就出現(xiàn)這種邊緣的不規(guī)則的結(jié)節(jié)，沒(méi)有這種很光整的彌漫的這種增厚，而且有著明顯的強(qiáng)化。癌性腹膜沒(méi)有這種明顯的強(qiáng)化，所以這就是它的一個(gè)特點(diǎn)。這是另外一例病人，這例病人我們可以看到，在雙側(cè)附件區(qū)有些軟組織影，在這里頭。這是卵巢，里頭還有卵泡，在它的前方有個(gè)結(jié)節(jié)感的一個(gè)軟組織影，這個(gè)影有著明顯的強(qiáng)化。這個(gè)，這是右側(cè)卵巢，卵巢是在這個(gè)地方，前面也有軟組織結(jié)節(jié)，也是有著明顯的侵華。這一層面我們也可以看到這個(gè)影，在它的上一層面，我們看到這里頭也是有強(qiáng)化的軟組織結(jié)節(jié)，這里頭也有一些小的低密度區(qū)。所以像這種的話，這是結(jié)節(jié)，也是。所以這雙側(cè)附件區(qū)我們都可以看到卵巢，但卵巢的前方有一些小的實(shí)性結(jié)節(jié)，強(qiáng)化又比較明顯。同時(shí)這個(gè)病人也伴有腹水，我們也可以看到大網(wǎng)膜的增厚，大網(wǎng)膜的增厚就是網(wǎng)狀的，但是也沒(méi)有顆粒感。這個(gè)腹水雖然也是游離的，但是表面還是比較光整。這個(gè)地方的腹膜增厚是彌漫的厚，也有明顯的強(qiáng)化。但是從其他的這些圖像上都可以看到腹水，腹膜也沒(méi)有明顯的結(jié)節(jié)狀的增厚。這一例，這個(gè)圖像我們可以看到有是大網(wǎng)膜的這種厚度，也是有點(diǎn)厚，但是沒(méi)有一個(gè)明確的東西。這個(gè)腹膜也是，雖然這水是游離的腹水，但是它腹膜也可以稍微厚一點(diǎn)，但是并不，沒(méi)見(jiàn)到不規(guī)則的結(jié)節(jié)和不規(guī)則的那種增厚。所以從這個(gè)上我們也是診斷它是一個(gè)結(jié)核。這是另外一例病人，這例病人腹膜的，我們可以看到的腹膜結(jié)核的話，這里我們可以看到，就是腹膜后有很多的淋巴結(jié)，這兒有多發(fā)的淋巴結(jié)的增大，而且里頭都是環(huán)狀的強(qiáng)化。這是應(yīng)該是淋巴結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)。在前方我們可以看到腹膜增厚，這種腹膜增厚有點(diǎn)結(jié)節(jié)感，所以任何東西都不是絕對(duì)的，所以它也可以有互相重疊的，像癌性腹膜，癌性腹膜大網(wǎng)膜的表現(xiàn)一樣，里頭有顆粒。所以任何東西不是絕對(duì)的，所以在診斷就給我們?cè)黾恿穗y度，所以要觀察多種方向，多個(gè)因素來(lái)分析，看看它到底傾向哪個(gè)部位、傾向哪個(gè)疾病。所以這個(gè)病人他在下一個(gè)位置的話，這是另外一例別人，下邊是另外一例病人。我們可以看到也是腹膜的增厚，腹膜的彌漫的增厚。腹水被包裹了，這個(gè)地方有，這個(gè)地方有。而且大網(wǎng)膜也是這種增厚，是彌漫的絮狀的，腹膜也是明顯的強(qiáng)化，廣泛的增厚。這個(gè)大網(wǎng)膜就有點(diǎn)類似餅狀的了。所以這個(gè)病變比較，就是這個(gè)人沒(méi)有腹水，說(shuō)明病變還是比較，時(shí)間比較長(zhǎng)了而引起的這些表現(xiàn)。所以我們強(qiáng)調(diào)了，就是再講一下。就是癌性腹膜炎與腹腔結(jié)核的鑒別診斷，這樣如果術(shù)前作出診斷，那對(duì)病人是非常有益處的，所以我們?cè)俅螐?qiáng)調(diào)一下。我們將癌性腹膜炎和腹腔結(jié)核從幾個(gè)方面來(lái)觀察，一個(gè)從腫塊，從邊緣、腫塊的邊緣，還有大網(wǎng)膜，從腹膜和腹水這五個(gè)方面進(jìn)行觀察。一個(gè)就是癌性腹膜炎如果是有腫瘤的話，這個(gè)腫塊應(yīng)該是塊狀的而且是質(zhì)硬的。而盆腔的結(jié)核它是粘連形成的腫塊，不密實(shí)，它有棉團(tuán)狀的，而且質(zhì)軟，是這種特點(diǎn)。腫塊的邊緣，如果是癌性它可以有，邊緣有硬毛刺，有硬的條索。而那個(gè)盆腔的結(jié)核它表現(xiàn)為絮狀的、軟絲狀的這種表現(xiàn)。大網(wǎng)膜的增厚它癌性它有顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、粗網(wǎng)狀，而那個(gè)盆腔的那個(gè)，而且結(jié)核它表現(xiàn)為大網(wǎng)膜是絮狀的、質(zhì)軟的這種表現(xiàn)。腹膜它這個(gè)癌性腹膜炎它的腹膜是不規(guī)則的增厚或者結(jié)節(jié)狀的增厚，強(qiáng)化不明顯。而那個(gè)結(jié)核它是均勻的增厚，彌漫均勻的增厚，而且是光滑的、光整的，它有明顯的強(qiáng)化。它的腹水，癌性的腹水的話它是廣泛的、游離的，而且結(jié)核的話是多發(fā)的，可以包裹，局限在不同的地方，這樣一種表現(xiàn)。下面再介紹一個(gè)盆腹腔的彌漫性賓便，叫促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤。這個(gè)腫瘤是1989年首先就有描述，到1991年才正式命名的，是一個(gè)新報(bào)道的這么一個(gè)腫瘤。這個(gè)腫瘤的特點(diǎn)就是腹盆腔內(nèi)的高度惡性的小圓細(xì)胞腫瘤。是一種非常少見(jiàn)的軟組織肉瘤，它好發(fā)在青少年，年齡范圍是在3—52歲，平均21歲，男女比例男性居多，占5倍于女性。所以說(shuō)在男性的時(shí)候，發(fā)生腹盆腔彌漫性腫塊的時(shí)候，結(jié)節(jié)的時(shí)候，這時(shí)候你要想到有這個(gè)病的可能。它多發(fā)生于腹腔和盆腔，就是彌漫性病變，它占95%以上。這個(gè)腫瘤還可以發(fā)生在其他的部位，什么腹膜、睪丸旁、顱內(nèi)、肝、肺、縱隔、卵巢、鼻竇和胰腺等處，說(shuō)明這些地方的發(fā)生就更為少見(jiàn)了。它臨床表現(xiàn)就是表現(xiàn)為腹脹、腹部不適、腹痛和腹部包塊，它可以伴有便秘、排尿困難，臍疝等。他有急腹癥，另外體重可以明顯減輕，這些臨床的癥狀。影像表現(xiàn)就是腹盆腔單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，多位于大網(wǎng)膜或腸系膜上頭，實(shí)質(zhì)器官無(wú)明顯原發(fā)灶，就是其他的器官都是正常的。腹膜呈彌漫性結(jié)節(jié)狀增厚，也可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移灶，還有伴有腹水，里頭可以有小點(diǎn)狀的鈣化。我們看這一例，這一例我們可以看在肝周有腹膜的明顯的增厚，這是肝周的邊緣都有腹膜的這種增厚、片狀的增厚。在結(jié)腸旁溝這個(gè)圖像看到，結(jié)腸旁溝也有一個(gè)軟組織這種結(jié)節(jié)。同時(shí)在大網(wǎng)膜上也可以看到這種小的結(jié)節(jié)狀的表現(xiàn)。另外這里頭也有，可以看到，都是在大網(wǎng)膜上頭。在結(jié)腸旁溝腹膜也是這種片狀的增厚，這種片狀的增厚，這里有結(jié)節(jié)。這是在子宮直腸窩里頭，也可以看到這里有結(jié)節(jié)狀的東西。這個(gè)在盆腔里頭也有，也有。所以這個(gè)就叫促，這經(jīng)手術(shù)證實(shí)叫促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤，這是經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)的。這是另外一例病人，我們可以看到，也是腹盆腔，從矢狀位看，從冠狀位看，我們可以看到，腹盆腔廣泛的、瘤體比較大的多結(jié)節(jié)狀腫塊，在這里頭都是腫瘤。同時(shí)這個(gè)人的肝臟里頭也有轉(zhuǎn)移，肝臟也有轉(zhuǎn)移。從橫斷面圖像看，我們可以看到這是肝臟，肝臟的邊上這里頭有一個(gè)結(jié)節(jié)，這是肝轉(zhuǎn)移病灶。這些腫塊都是腹腔的，這些都是腹腔的，而且壓迫了肝臟，壓迫肝臟，突入到肝臟里邊。這是腹腔的一個(gè)大的腫塊，一個(gè)大的，都是實(shí)性的。有囊性的，有囊性的區(qū)域，這個(gè)腫塊就里頭有點(diǎn)低密度了，可能有陽(yáng)性的改變。這里還有鈣化，這種條狀鈣化。從冠狀位看里頭，這里頭有條狀鈣化，這就是那個(gè)大的病灶。同時(shí)這個(gè)底下，進(jìn)入盆腔里頭也有多發(fā)的病灶，有囊性的區(qū)，完全兩個(gè)，這邊也有，都有融合，也伴有一些少量的腹水。所以這是一個(gè)促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤，經(jīng)過(guò)穿刺證實(shí)。所以我們剛才給大家介紹了這些病例，這病例的話，從我們?nèi)?jié)課講的話，腫瘤的組織類型都達(dá)到幾十種。所以的話鑒別診斷，就需要掌握一些問(wèn)題，來(lái)提高我們?cè)\斷正確率。我們?nèi)绾卧趺磥?lái)提高這些正確診斷率？我們要注意有幾點(diǎn)：第一，首先掌握各種腫瘤的病理學(xué)基礎(chǔ)。不同的腫瘤在它的大體病理上可以表現(xiàn)不一樣，所以的話它有一定的，我們影像是反應(yīng)病理基礎(chǔ)的，如果病理的表現(xiàn)的基礎(chǔ)掌握的好，我們就能很容易解釋我們的影像表現(xiàn)，所以這兩個(gè)是非常有相關(guān)的，所以希望大家能夠，如果要提高診斷正確率，首先你掉讀一讀病理學(xué)，這樣的話把各種腫瘤的一些病理學(xué)的表現(xiàn)，大體的特點(diǎn)把它掌握，這樣可以促進(jìn)我們的診斷正確率。第二，要掌握各種腫瘤的典型表現(xiàn)。因?yàn)椴煌哪[瘤它可以表現(xiàn)，它有主要的表現(xiàn)，它還有一些常見(jiàn)的表現(xiàn)，還有一些不常見(jiàn)的表現(xiàn)。你把常見(jiàn)的表現(xiàn)掌握了，你一見(jiàn)到這個(gè)腫瘤，這種常見(jiàn)的是這樣子，所以你就可以進(jìn)行診斷。這是一個(gè)特點(diǎn)。對(duì)于少見(jiàn)的這些表現(xiàn)的時(shí)候，你說(shuō)“哦，這個(gè)病