醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度第一章總則第一條為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平持續(xù)提高，保障患者安全，根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生健康法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員和工作人員。第三條醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作應(yīng)遵循以下原則：1.以患者為中心，確?；颊甙踩?；2.全員參與，持續(xù)改進(jìn)；3.科學(xué)管理，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)；4.依法依規(guī)，規(guī)范操作。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第四條醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)1.負(fù)責(zé)制定、修訂和組織實(shí)施本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度；2.審議和批準(zhǔn)重大醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；3.定期召開會(huì)議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究改進(jìn)措施；4.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的監(jiān)督與考核。第五條醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室1.負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的日常管理；2.協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)開展工作；3.收集、整理和分析醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)；4.組織開展醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)。第六條科室醫(yī)療質(zhì)量小組1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的具體實(shí)施；2.定期分析本科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，制定改進(jìn)措施；3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與考核；4.及時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)問題和改進(jìn)措施。第三章持續(xù)改進(jìn)工作流程第七條數(shù)據(jù)收集與分析1.收集各類醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，包括但不限于住院病案首頁、手術(shù)麻醉記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)告等；2.對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識(shí)別醫(yī)療質(zhì)量問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；3.將分析結(jié)果定期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)。第八條問題識(shí)別與改進(jìn)1.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，識(shí)別醫(yī)療質(zhì)量問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；2.制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和完成時(shí)限；3.落實(shí)改進(jìn)措施，并對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估。第九條醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目1.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量狀況，定期制定和發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；2.各科室按照醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目要求，組織實(shí)施改進(jìn)措施；3.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤和評(píng)估。第十條醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與考核1.定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)；2.將醫(yī)療質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員考核體系，考核結(jié)果與績效掛鉤。第四章監(jiān)督與考核第十一條醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作進(jìn)行監(jiān)督和考核。第十二條監(jiān)督與考核內(nèi)容包括：1.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度的執(zhí)行情況；2.醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集、分析和上報(bào)情況；3.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施情況；4.醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和考核的開展情況。第五章附則第十三條本制度由醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。以下為制度詳細(xì)內(nèi)容：一、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)收集與分析1.數(shù)據(jù)來源醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)、病歷資料、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、患者滿意度調(diào)查等。2.數(shù)據(jù)分類數(shù)據(jù)分為以下幾類：（1）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：住院病案首頁、手術(shù)麻醉記錄等；（2）醫(yī)療安全指標(biāo)：藥品不良反應(yīng)報(bào)告、醫(yī)療事故報(bào)告等；（3）患者滿意度指標(biāo)：患者滿意度調(diào)查問卷等。3.數(shù)據(jù)分析（1）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析，識(shí)別醫(yī)療質(zhì)量問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（2）對(duì)醫(yī)療安全指標(biāo)進(jìn)行分析，評(píng)估醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)；（3）對(duì)患者滿意度指標(biāo)進(jìn)行分析，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。二、問題識(shí)別與改進(jìn)1.問題識(shí)別（1）通過數(shù)據(jù)分析，識(shí)別醫(yī)療質(zhì)量問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（2）通過患者投訴、醫(yī)療事故等途徑，收集醫(yī)療質(zhì)量問題和風(fēng)險(xiǎn)信息。2.改進(jìn)措施（1）針對(duì)識(shí)別出的問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施；（2）明確責(zé)任人和完成時(shí)限，確保改進(jìn)措施得到有效落實(shí)。三、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目1.項(xiàng)目制定（1）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量狀況，定期制定和發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；（2）項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)包括：項(xiàng)目目標(biāo)、實(shí)施步驟、預(yù)期效果等。2.項(xiàng)目實(shí)施（1）各科室按照醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目要求，組織實(shí)施改進(jìn)措施；（2）定期對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估。四、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)（1）定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)；（2）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)、醫(yī)療安全知識(shí)、患者滿意度提升技巧等。2.考核（1）將醫(yī)療質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員考核體系，考核結(jié)果與績效掛鉤；（2）考核內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)、醫(yī)療安全意識(shí)、患者滿