頸部脊髓損傷的護(hù)理查房

頸部脊髓功能損傷的護(hù)理查房010203病例匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施內(nèi)容提要頸脊髓的相關(guān)疾病知識(shí)病例匯報(bào)12床，女，76歲，農(nóng)民，文盲，診斷：頸部脊髓功能損傷既往史：無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)主訴：車(chē)禍致全身多處疼痛伴四肢無(wú)力2小時(shí)余，于2021年10月11日21時(shí)17分平車(chē)入院。入院時(shí)T:36.5℃，P:77次/分，R:20次/分，BP:166/89mmHg，神志清楚，遵醫(yī)囑按脊柱外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理，普食，絕對(duì)臥床休息，軸線翻身，給予甘露醇、維生素C等藥物治療。簡(jiǎn)要病史

被動(dòng)體位，頸椎反弓，椎旁局部壓痛。左上肢肌力II級(jí)，右上肢肌力III級(jí)，雙下肢肌力I級(jí)，肌張力正常。右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，局部壓痛，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。?？茩z查輔助檢查術(shù)前10月11日與術(shù)后10月18日普放頸椎正側(cè)位片對(duì)比1、白細(xì)胞(WBC)11.25×10^9/L

2、D-二聚體(D)27.03mg/L

3.空腹血糖(GLU)6.65mmol/L↑3.89-6.11

4.氯(CL)108.79mmol/L

5.中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)83.40%

6、中性粒細(xì)胞數(shù)目(NEU#)9.39×10^9/L

1.氯(CL)107.92mmol/L

2.白細(xì)胞數(shù)目(WBC)16.05×10^9/L

3.紅細(xì)胞沉降率(ESR)115.00mm/h

1、白細(xì)胞(WBC)19.85×10^9/L2、D-二聚體(D)27.03mg/L

1.紅細(xì)胞沉降率(ESR)39.00mm/h

2.C-反應(yīng)蛋白(CRP)18.3mq/

3.白細(xì)胞(WBC)17.75×10^9/L

4.血小板壓積(PCT)0.318

5.中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)94.10%實(shí)驗(yàn)室檢查10-12110-16210-17310-184于2021-10-16-09:30在全麻下行氣管插管全麻下行C3/4-6/7前路椎間盤(pán)摘除椎管擴(kuò)大減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，于15:34返回病房，術(shù)后按全麻術(shù)后護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，禁食6小時(shí)后改流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧2L/分，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，甘露醇等藥物治療。于2021-10-18-08:10停全麻術(shù)后一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，改脊柱外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理。主要治療護(hù)理評(píng)估時(shí)間2020-10-1110-1710-1810-19評(píng)定量表入院當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天術(shù)后第一天術(shù)后第二天Barthel指數(shù)2051515跌倒、墜床35353535疼痛(NRS)4442壓瘡評(píng)分17121212VTE6

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6護(hù)理問(wèn)題一、疼痛：與神經(jīng)損傷、術(shù)后切口有關(guān)護(hù)理問(wèn)題三、焦慮—與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用有關(guān)護(hù)理問(wèn)題五、有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理問(wèn)題二、自理能力缺陷：與創(chuàng)傷引起脊神經(jīng)損傷、截癱有關(guān)護(hù)理問(wèn)題六：潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、肺部感染等護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床和感覺(jué)異常有關(guān)護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題一、疼痛：與創(chuàng)傷引起脊神經(jīng)損傷、術(shù)后切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、病人主訴疼痛減輕

2、引起疼痛的因素減輕或消除護(hù)理措施：1、根據(jù)疼痛評(píng)分量表評(píng)估疼痛的程度、部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，入院疼痛評(píng)分4分。2、提高安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。3、給予患者心理安慰、分散注意力、知識(shí)宣教、調(diào)整體位。4、遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-10-19患者疼痛評(píng)分2分能耐受。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題二、自理能力缺陷：與創(chuàng)傷引起脊神經(jīng)損傷、截癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感覺(jué)舒適，日常生活所需能得到滿足護(hù)理措施：1、協(xié)助病人飲水、進(jìn)食、擦浴、排便等做好基礎(chǔ)護(hù)理。2、移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕以免加重肢體損傷。3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。4、家人專人陪護(hù)。評(píng)價(jià)：患者感覺(jué)舒適生活所需得到滿足。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題三、焦慮—與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮有所減輕，使生理、心理上舒適感有所增加護(hù)理措施：1、每日巡視病房，鼓勵(lì)患者傾訴，主動(dòng)與患者及家屬溝通，及時(shí)掌握患者心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，制造良好治療氛圍。2、告知患者積極樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)疾病預(yù)后的幫助和影響，使患者保持樂(lè)觀良好心態(tài)。3、向患者介紹相同病例良好的康復(fù)預(yù)后情況，幫助患者樹(shù)立信心，積極配合康復(fù)治療。4、根據(jù)患者具體情況與需求，責(zé)任護(hù)士和經(jīng)管醫(yī)生定期進(jìn)行床邊慰問(wèn)，提供心理護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：2021-10-18患者態(tài)度友好，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床和感覺(jué)異常有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間受壓處皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1、預(yù)防為主，定時(shí)協(xié)助病人翻身并按摩骨突部位的皮膚，避免床上推、拖、拉病人，以免加重肢體損傷或擦傷皮膚。

2、正確放置便器，便后清洗局部皮膚。

3、保持床鋪平坦、干燥、清潔，隨時(shí)更換敷料及潮濕的床被、衣褲。

4、注意加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。評(píng)價(jià)：患者住院期間受壓處皮膚完好護(hù)理問(wèn)題五：有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生血栓護(hù)理措施：1、注意病人有無(wú)下肢疼痛，肢端皮膚顏色、溫度，有無(wú)腫脹，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓跡象。2、指導(dǎo)床上股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵練習(xí),給予氣壓治療3、術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充液體，多飲水，改善生活方式。

評(píng)價(jià)：住院期間暫未發(fā)生血栓護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題六：潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、肺部感染等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥護(hù)理措施：1、觀察病人皮膚顏色、溫度和有無(wú)體溫調(diào)節(jié)障礙。

2、軸線翻身。

3、搬運(yùn)時(shí)3人用力一致平臺(tái)輕放

4、保持適當(dāng)體位，全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，肢體功能鍛煉。

5、每2小時(shí)定時(shí)翻身拍背。

6、布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨等藥物霧化吸入治療。

評(píng)價(jià)：暫無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理問(wèn)題及措施頸脊髓損傷的疾病相關(guān)知識(shí)

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。在我國(guó)，脊柱損傷所致的截癱率為6.7-23/百萬(wàn)，多發(fā)生于頸椎下部和胸腰段。胸腰段損傷使下肢感覺(jué)遠(yuǎn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱截癱；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，稱為四肢癱。概述

分型及臨床表現(xiàn)

根據(jù)頸椎骨折的部位不同，其臨床表現(xiàn)有所不同。(1)頸上段多見(jiàn)于外傷病例，脊髓完全受損者，多死于現(xiàn)場(chǎng)，臨床所見(jiàn)病例多為不完全性脊髓損傷，其臨床表現(xiàn)如下：1、運(yùn)動(dòng)障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進(jìn)及出現(xiàn)病理性反射。2、感覺(jué)障礙：其根性痛以枕及頸后處為明顯，面部亦可有感覺(jué)障礙。3、呼吸障礙:脊神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆.嘔吐.呼吸困難或呼吸麻痹。分型及臨床表現(xiàn)(2)頸中段骨折 : 此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，主要臨床表現(xiàn)如下。①運(yùn)動(dòng)障礙:此段脊神經(jīng)所支配的肌肉(肱二頭、提肩胛下肌、岡上肌及岡下肌等)呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。②感覺(jué)障礙:根性痛多見(jiàn)于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側(cè)，有時(shí)可達(dá)拇指。反射:肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進(jìn)。⑶頸下段骨折③運(yùn)動(dòng)障礙：手指活動(dòng)障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及。④感覺(jué)障礙：根性痛多位于手臂手指，以中、小指多見(jiàn)；上肢及胸2平面以上可有感覺(jué)減退或消失。反射：肱三頭肌反射、橈反射及指屈反射可減弱或消失一、患者體溫發(fā)熱，這是為什么?是感染嗎??？平獯?這種發(fā)熱不是感染引起的，他是因?yàn)閾p傷位置高，除頸椎頭部以上皮膚可以分泌汗液，頭部以下皮膚汗腺麻痹不能分泌汗液，而體內(nèi)熱量持續(xù)產(chǎn)生，導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)熱過(guò)多，引起了產(chǎn)熱和散熱的失衡，即產(chǎn)熱大于散熱，熱量不能散發(fā)故出現(xiàn)發(fā)熱。專科處置:1、將患者放在安靜、陰涼、空氣流通良好的房間，維持室內(nèi)溫度在20-30°C，減少蓋被，可將下肢或胸部裸露，從而保證患者的休息。2、可以通過(guò)傳導(dǎo)進(jìn)行降溫，如用冷濕毛巾或冷水袋敷前額、雙腋下及腹股溝等部位，或用布包裹的冰袋枕于頭部或放置于上述部位。3、也可以用冷水(28-30°C)或酒精(30%-50%)給患者四肢軀干兩側(cè)及背部擦浴，通過(guò)蒸發(fā)的方式進(jìn)行散熱，但擦浴時(shí)應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者全身皮膚情況，同時(shí)高熱時(shí)食欲減退，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充足夠的水分、電解質(zhì)、糖。臨床問(wèn)題?？铺幹眯g(shù)前護(hù)理1、呼吸衰竭與呼吸道感染是脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。給予氧氣吸入，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度、流量和持續(xù)時(shí)間；及時(shí)處理腸脹氣、便秘，以免影響患者呼吸；遵醫(yī)囑給予減輕脊髓水腫藥物；已發(fā)生肺部感染者應(yīng)控制感染；指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，定時(shí)翻身叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以促進(jìn)肺部膨脹和有效排痰；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。2、指導(dǎo)患者術(shù)前禁食，取下耳環(huán)、手鐲等金屬物品。3、指導(dǎo)患者術(shù)前、術(shù)中需要的體位訓(xùn)練：若行頸椎前路手術(shù)者，術(shù)前指導(dǎo)患行氣管推移訓(xùn)練；若行頸椎后路手術(shù)者，術(shù)前指導(dǎo)患者行俯臥位訓(xùn)練。術(shù)后護(hù)理1、癱瘓肢體保持關(guān)節(jié)于功能位，防止關(guān)節(jié)屈曲、過(guò)伸或過(guò)展?？捎贸C正鞋或支足板固定足部，以防足下垂。2、脊髓受手術(shù)刺激易出現(xiàn)水腫反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者軀體與肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，當(dāng)出現(xiàn)癱瘓平面上升、肢體麻木、肌力減弱或不能活動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。3、觀察和處理并發(fā)癥：頸脊髓損傷患者應(yīng)密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢；注意聲音嘶啞，嗆咳、吞咽困難等異常情況。脊髓受手術(shù)刺激易出現(xiàn)水腫反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予減輕脊髓水腫的藥物。合理使用抗生素，預(yù)防感染。禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體，避免水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)后6小時(shí)可行霧化吸入，改善呼吸道狀況。4、對(duì)于癱瘓肢體應(yīng)每日做被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉按摩，以防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。1、飲食：頸前路手術(shù)患者術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)宜溫、涼飲食，以減輕咽部水腫、充血。進(jìn)食高蛋白（瘦肉、蛋，魚(yú)）、富含維生素、粗纖維、易消化的食物（新鮮水果、蔬菜），多飲水。2、排泄：每日保證大便通暢，必要時(shí)服緩瀉藥。健康宣教3、肢體功能鍛煉:(1)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作:(2)鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等。(3)可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如:電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。健康宣教被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)

補(bǔ)充護(hù)理診斷：責(zé)任護(hù)士:潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥：與骨折及肢體受限有關(guān)護(hù)理措施：1、向患者及家屬反復(fù)講解廢用綜合癥的不良后果，使之積極鍛煉。2、計(jì)劃并實(shí)施功能鍛煉，循序漸進(jìn)。

責(zé)任護(hù)士：潛在并發(fā)癥：有濕疹性皮炎的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.保持床單位護(hù)理墊的整潔。2.請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)濕疹膏擦拭。3.保持皮膚清潔。4.必要時(shí)服用止瀉劑。

查體：患者生命體征正常，精神狀態(tài)良