【指南速覽】帶狀皰疹中國專家共識

【指南速覽】帶狀皰疹中國專家共識目前國內(nèi)帶狀皰疹的臨床診療仍存在不少問題，譬如其在各年齡段人群中的流行病學(xué)資料如何？患病的高危因素有哪些？如何診斷？如何與其他疾病鑒別？如何早期規(guī)范化治療以改善患者預(yù)后？如何處理常見的并發(fā)癥——帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）？為了切實解決帶狀皰疹臨床診治問題，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會組織該領(lǐng)域?qū)＜遥越陣鴥?nèi)外發(fā)表的重要文獻為基礎(chǔ)，對文獻進行評價并綜合分析，提交專家組反復(fù)討論、修改，最終達成本共識，希望能指導(dǎo)帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治，為患者提供經(jīng)濟、高效的診治方案。本共識涵蓋病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、藥物治療（西醫(yī)）、中醫(yī)治療、局部治療、并發(fā)癥的治療和管理、預(yù)防等內(nèi)容，本文僅就臨床表現(xiàn)和藥物治療（西醫(yī)）部分進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華皮膚科雜志2018年第六期。臨床表現(xiàn)1.典型臨床表現(xiàn)：發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)（占53%）、頸神經(jīng)（20%）、三叉神經(jīng)（15%）及腰骶部神經(jīng)（11%）?；继幭瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2~3周，老年人為3~4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。2.特殊臨床類型：①眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現(xiàn)單側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎；②耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征；③頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰；④無疹性帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹；⑤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦實質(zhì)和腦膜時，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎；⑥侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等；⑦播散性帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經(jīng)血液播散導(dǎo)致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡；⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現(xiàn)的帶狀皰疹。藥物治療（西醫(yī)）帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，防止皮損擴散，預(yù)防或減輕PHN等并發(fā)癥。1.抗病毒藥物：是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內(nèi)臟。應(yīng)在發(fā)疹后24~72h內(nèi)開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。見表1。表1治療帶狀皰疹的抗病毒藥物阿昔洛韋a在感染細胞內(nèi)經(jīng)病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韋三磷酸，后者可抑制病毒DNA聚合酶，中止病毒DNA鏈的延伸口服：400~800mg/次，5次/d，服用7d；靜脈滴注：免疫受損或伴嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者每次5~10mg/kg，每8小時1次，療程7d伐昔洛韋阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收快，在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3~5倍口服：300~1000mg/次，3次/d，服用7d泛昔洛韋噴昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細胞內(nèi)維持較長的半衰期。作用機制同阿昔洛韋，生物利用度高于阿昔洛韋，給藥頻率和劑量低于阿昔洛韋口服：250~500mg/次，3次/d，服用7d溴夫定抗病毒作用具有高度選擇性，抑制病毒復(fù)制的過程只在病毒感染的細胞中進行口服：125mg/d，1次/d，服用7d膦甲酸鈉通過非競爭性方式阻斷病毒DNA聚合酶的磷酸鹽結(jié)合部位，防止DNA病毒鏈的延伸靜脈滴注：每次40mg/kg，每8小時1次注：a阿昔洛韋給藥期間患者應(yīng)充足飲水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，損害腎功能腎功能不全患者，要相應(yīng)下調(diào)使用劑量。腎功能持續(xù)下降者，應(yīng)立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療。對于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應(yīng)檢測肌酐水平，但溴夫定無需檢測肌酐水平。美國感染病學(xué)會（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）指南推薦阿昔洛韋治療VZV所致的腦膜炎/腦炎：輕中度病例，靜脈滴注10mg/kg，每8小時1次，連續(xù)治療10~14d，而嚴重病例應(yīng)持續(xù)治療14~21d。HIV合并VZV感染，推薦使用阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經(jīng)炎較為罕見，幾乎只出現(xiàn)在HIV血清反應(yīng)陽性的艾滋病患者中，同時可伴或不伴皮損，目前并無明確有效的治療方案。但由于視神經(jīng)炎可嚴重危害視力且組織病理學(xué)顯示有炎癥浸潤，所以可考慮初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質(zhì)激素治療，而對于阿昔洛韋治療抵抗（耐藥）的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉。2.糖皮質(zhì)激素療法：目前關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對已發(fā)生PHN的疼痛無效。推薦劑量潑尼松初始量30~40mg/d口服，逐漸減量，療程1~2周。該療法是否能預(yù)防PHN的發(fā)生尚存在爭議。年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質(zhì)激素。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的RamsayHunt綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹。3.帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療：對于輕中度疼痛，考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等（該類藥物具體用法請參照表2）。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評分，尤其在皰疹發(fā)生7d內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴重影響生活各方面，如發(fā)生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活。研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒优c睡眠，提高生活質(zhì)量。表2帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線治療藥物普瑞巴林第2代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，與α2?δ亞基親和力強，通過調(diào)節(jié)鈣離子涌入，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化而達到鎮(zhèn)痛效果。起效快，呈線性藥代動力學(xué)特征，療效無封頂效應(yīng)口服：起始劑量為150mg/d，可在1周內(nèi)增加至300mg/d。腎功能減退的患者應(yīng)調(diào)整劑量。最大劑量600mg/d腎功能不全患者應(yīng)減量。主要不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡加巴噴丁第1代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈非線性藥代動力學(xué)特征，療效存在封頂效應(yīng)口服：起始劑量為300mg/d，逐漸增加至最適劑量，常用有效劑量為900～1800mg/d不良反應(yīng)同普瑞巴林阿米替林可作用于疼痛傳導(dǎo)通路的多個環(huán)節(jié)：阻斷多種離子通道，抑制5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，主要在疼痛傳導(dǎo)下行通路發(fā)揮作用口服：起始劑量為25mg/d，最大劑量為150mg/d應(yīng)注意其心臟毒性，青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險患者慎用5%利多卡因貼劑阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少痛覺疼痛區(qū)域1～3貼，1貼最多12h使用部位皮膚反應(yīng)，如瘙癢、紅斑和皮炎嬰兒期、母孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg，4次/d；或權(quán)衡利弊，與患兒家長充分溝通后，慎重口服泛昔洛韋，體重<40kg者每次12.5mg/kg每8小時1次，體重≥40kg者250~500mg每8小時1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg/m2或≤15mg/kg，每8小時1次。老年人易出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟播散，以及合并癥，宜采用高效低毒的抗病毒藥物積極治療。排除禁忌證也可使用糖皮質(zhì)激素治療。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。5.帶狀皰疹患者教