外科護(hù)理（第3版）課件 第21-30章 大腸癌病人的護(hù)理 - 骨折病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing大腸癌病人的護(hù)理案例導(dǎo)入

徐女士，20歲，便血便膿、里急后重半年，收住內(nèi)科。

半年來(lái)病人排便次數(shù)增多、稀便、有時(shí)便秘，后便意頻繁，有肛門(mén)不適和下墜感，腹部隱痛，發(fā)展為便血、便膿、排便困難。鄉(xiāng)村醫(yī)生診斷為菌痢，給予土霉素和氯霉素等治療，病情稍緩解。近1月發(fā)熱，骶骨區(qū)疼痛和里急后重加劇。

內(nèi)科門(mén)診查大便常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），膿細(xì)胞（++），以菌痢收住院。

治療半月后效果差，腹痛加劇，經(jīng)外科會(huì)診，肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)肛門(mén)松弛，直腸壁多個(gè)堅(jiān)硬不光滑的腫塊，活動(dòng)度差。腹部可捫及盆腔內(nèi)包塊。直腸鏡活檢報(bào)告為腺癌。

醫(yī)療診斷為直腸癌。請(qǐng)回答：

（1）該病人目前存在哪些主要護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題？

（2）在病人術(shù)前、術(shù)后，應(yīng)如何實(shí)施護(hù)理？知識(shí)目標(biāo)掌握大腸癌病人的臨床特點(diǎn)、常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題、手術(shù)前后護(hù)理措施熟悉大腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素和治療原則了解大腸癌的分類和病理能力目標(biāo)具有敏銳的觀察能力、評(píng)估能力及良好的溝通能力能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Υ竽c癌病人實(shí)施整體護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)具有人文關(guān)懷意識(shí)、慎獨(dú)修養(yǎng)、珍視生命的工作態(tài)度，以及不畏挫折、勇于進(jìn)取的精神學(xué)習(xí)目標(biāo)

大腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，在胃腸道惡性腫瘤中僅次于胃癌。男性多于女性，年齡在40～60歲之間。我國(guó)每年增加人工肛門(mén)10萬(wàn)人，目前中國(guó)約有人工肛門(mén)病人100萬(wàn)人。在所有大腸癌中，60%為直腸癌，40%為結(jié)腸癌。一、病因、病理遺傳因素

家族性結(jié)腸息肉病等

結(jié)、直腸慢性炎性疾病

潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病等

結(jié)、直腸腺瘤

飲食因素

攝入高脂、高蛋白和低纖維飲食

慢性肥胖、低活動(dòng)度腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型

大體分型病理（一）健康史（二）身體狀況：結(jié)腸癌、直腸癌（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)狀況二、護(hù)理評(píng)估（一）結(jié)腸癌

排便習(xí)慣與糞便性狀的改變

排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶膿血或黏液等

腹痛

定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅有腹部不適腹脹感，腸梗阻時(shí)腹痛加重

腸梗阻癥狀

多為慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)

腹部腫塊

全身癥狀

貧血、消瘦、乏力、低熱等癥狀，晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、惡病質(zhì)等（二）直腸癌

直腸刺激癥狀

頻繁便意，排便習(xí)慣改變；肛門(mén)有下墜感、里急后重、排便不盡感

糞便性狀異常

糞便表面帶血及黏液，甚至膿血便

腸腔狹窄癥狀

糞便變細(xì)，排便困難

晚期癥狀

轉(zhuǎn)移或侵犯周圍組織的相應(yīng)癥狀總之，大腸癌的臨床癥狀因癌瘤的類型及部位而不同，除腹部

及腹痛外：

右側(cè)癌結(jié)腸——全身癥狀、腹部包塊為主要表現(xiàn)

左側(cè)結(jié)腸癌——以腸梗阻、排便紊亂為主要癥狀

直腸癌——以排便習(xí)慣改變（次數(shù)增多）及粘液血便為突出現(xiàn)象（三）輔助檢查1.直腸指檢

80%的直腸癌能檢出。手指全部插入，左右旋轉(zhuǎn)兩圈，必要時(shí)取蹲位。2.鋇劑灌腸檢查3.內(nèi)鏡檢查（直腸鏡、膠囊內(nèi)鏡）4.活組織檢查5.其他檢查：雙合診，膀胱鏡

氣鋇雙重造影示盲腸內(nèi)有菜花樣增生腫塊

浸潤(rùn)型結(jié)腸癌三、治療（一）手術(shù)治療1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)治療原則—以手術(shù)治療為主的綜合治療。手術(shù)方式--結(jié)腸癌根治術(shù)

根據(jù)癌腫部位，可選擇右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。（1）經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除（Miles）適用于腹膜返折以下（直腸癌下緣距肛緣<5cm）的直腸癌。手術(shù)方式--直腸癌（2）經(jīng)腹直腸癌切除（Dixon）適用于腹膜返折以上（直腸癌下緣距肛緣>5cm）的直腸癌。手術(shù)方式--直腸癌（3）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉（Hartmann）適用于全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)，或因急性腸梗阻不宜Dixon手術(shù)的患者。手術(shù)方式--直腸癌腹腔鏡切除大腸癌后的傷口（4）腹腔鏡手術(shù)（二）放療

肛管直腸癌，占腸壁1/2周以上（三）化療

氟脲嘧啶，氟鐵龍，絲裂霉素等（四）免疫治療（五）中藥治療四、常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1.焦慮

與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)。2.自我形象紊亂與腸造口后排便方式改變有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理尤其結(jié)腸造口護(hù)理知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：造口出血、切口感染、吻合口瘺、造口狹窄等。五、護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)

三高易消化飲食，糾正貧血、低蛋白血癥2.術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管3.陰道沖洗女性病人用0.5%碘伏沖洗（一）非手術(shù)治療/術(shù)前病人的護(hù)理4.腸道準(zhǔn)備飲食控制

傳統(tǒng)準(zhǔn)備方法、新型準(zhǔn)備方法清潔腸道

肥皂水灌腸法、全腸道灌洗法、口服甘露醇法等藥物

術(shù)前3天口服腸道不吸收的抗生素，同時(shí)補(bǔ)充維生素K5.心理護(hù)理醫(yī)生、護(hù)士、家屬、病人共同參加“造口人”林俊的別樣人生不畏挫折、勇于進(jìn)??；熱愛(ài)生活；感恩；回饋社會(huì)。6.腸造口定位（1）定位的要求：①不同體位看到造口②周圍皮膚平整③位于腹直肌上④不影響生活習(xí)慣、穿著（2）定位方法（3）定位注意事項(xiàng)①因人而異②避開(kāi)切口③肥胖者造口偏上④雙造口留有粘貼膜板空間（二）術(shù)后護(hù)理1.體位生命體征平穩(wěn)后，取半臥位2.病情觀察

生命體征、腹部癥狀和體征、切口及引流情況3.飲食術(shù)后禁飲食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液。2～3日后肛門(mén)排氣或造口開(kāi)放后拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)食4.會(huì)陰部切口護(hù)理坐浴、換藥等5.結(jié)腸造口的護(hù)理

（1）造口開(kāi)放前護(hù)理術(shù)后早期勤換藥，肛管用凡士林紗布保護(hù)。①水腫：3%氯化鈉、50%硫酸鎂濕敷②缺血、壞死部分：自行脫落完全：造口重建（2）保護(hù)腹部切口術(shù)后2～3日造口開(kāi)放后，取造口側(cè)臥位避免糞便污染手術(shù)切口造成感染保持周圍皮膚清潔，涂氧化鋅軟膏保護(hù)（3）正確使用造口袋術(shù)后2-3天造口開(kāi)放即可佩戴造口袋選擇袋口大小合適的造口袋造口袋內(nèi)充滿1/3-1/2糞便時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換（4）造口者飲食指導(dǎo)（1）不進(jìn)食會(huì)引起腹瀉、便秘的食物（2）限制產(chǎn)氣、氣味大食物攝入：豆、紅薯、大蒜等（3）多吃新鮮蔬菜、水果（4）避免過(guò)多粗纖維食物健康指導(dǎo)指導(dǎo)預(yù)防和治療發(fā)病相關(guān)因素1指導(dǎo)造口護(hù)理2心理指導(dǎo)3定期隨訪4外科護(hù)理SurgicalNursing第二十三章門(mén)靜脈高壓病人的護(hù)理癌細(xì)胞什么是門(mén)靜脈高壓？門(mén)靜脈正常壓力為13～24cmH2O，平均值為18cmH2O。門(mén)靜脈高壓癥是指門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯以及門(mén)靜脈及其分支壓力增高，持續(xù)超過(guò)24cmH2O時(shí)，導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床癥狀的疾病，稱門(mén)靜脈高壓癥病因與分類01肝前型：發(fā)病率<5%門(mén)靜脈分叉之前門(mén)靜脈主要主干及其主要屬支血流受阻。肝外門(mén)靜脈先天性畸形、血栓形成和外在壓迫0203肝內(nèi)型：發(fā)病率占90%根據(jù)血流受阻部位又分為竇前型、竇型和竇后型。竇型和竇后型最常見(jiàn)，我國(guó)以肝炎后肝硬化為最常見(jiàn)原因，西方國(guó)家以酒精性肝硬化為主要病因。竇前型多由血吸蟲(chóng)病引起肝后型：占1%常因肝靜脈流出道（包括肝靜脈、下腔靜脈甚至右心）被阻塞所致，如巴德-吉亞利綜合征（Budd-Chiarisyndrome)、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰等病理門(mén)靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾腫大。可見(jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)1．脾大、

脾功能亢進(jìn)病理2．靜脈交通支擴(kuò)張肝內(nèi)門(mén)靜脈通路受阻，血液逆流，引起門(mén)靜脈系和腔靜脈系間的4個(gè)交通支大量開(kāi)放擴(kuò)張病理門(mén)靜脈系胃底、食管下段交通支（門(mén)靜脈血流→胃冠狀靜脈、胃短靜脈→食管胃底靜脈→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈）直腸下端、肛管交通支（門(mén)靜脈血流→腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下靜脈、肛管靜脈→下腔靜脈）前腹壁交通支（臍旁靜脈→腹上深靜脈、腹下深靜脈→上、下腔靜脈）腹膜后交通支（腹膜后腸系膜上、下靜脈與下腔靜脈分支吻合）腔靜脈系正常情況下，管腔細(xì)小，血流很少異常情況病理胃底、食管下段靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張腹壁靜脈曲張3．腹水由于肝門(mén)靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增加、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成和加重腹水肝臟合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低病理護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估(一）健康史注意詢問(wèn)病人的一般情況（年齡、性別、婚姻等）有無(wú)病毒性肝炎病史、酗酒、血吸蟲(chóng)病病史既往有無(wú)黃疸、腹水、肝性腦病、上消化道出血等病史有無(wú)易發(fā)生感染、黏膜及皮下出血、貧血等脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)有無(wú)誘發(fā)因素，是否有腹腔內(nèi)壓力驟然升高的因素是否服用激素或非甾體類抗炎藥物護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1．癥狀

脾大、脾功能亢進(jìn)，嘔血或黑便（是門(mén)脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥），腹水常有食欲減退、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、疲倦乏力、體重下降、貧血、水腫、鼻與齒齦出血等表現(xiàn)（二）身體狀況護(hù)理評(píng)估2．體征

腹壁靜脈曲張；腹水形成較多時(shí)病人表現(xiàn)腹部膨脹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；腹部觸診常可捫及腫大的脾；還可有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等蜘蛛痣肝掌腹壁靜脈曲張黃疸腹水（三）心理-社會(huì)狀態(tài)病人常因慢性病程，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，如煩躁易怒、憂郁、失眠等；合并上消化道大出血時(shí)，精神緊張、恐懼；對(duì)手術(shù)及預(yù)后顧慮重重，特別是上消化道大出血的反復(fù)等，常使病人情緒消沉、悲觀，甚至出現(xiàn)不合作護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估

（1）

血常規(guī)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查脾功能亢進(jìn)而致血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降至3×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)可降至(70～80)×109/L以下。出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血肝功能檢查：血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng);由肝硬化導(dǎo)致的門(mén)脈高壓，可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高等

（2）肝功能檢查（四）輔助檢查護(hù)理評(píng)估可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張情況2.影像學(xué)檢查

(1)B超（四）輔助檢查(2)食管吞鋇X線檢查在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變；排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影護(hù)理評(píng)估2.影像學(xué)檢查（四）輔助檢查(3)造影腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可以使門(mén)靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影，確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況，對(duì)于手術(shù)術(shù)式的選擇有參考價(jià)值護(hù)理評(píng)估2.影像學(xué)檢查（三）輔助檢查3.內(nèi)鏡檢查輕度：曲張靜脈局限于賁門(mén)周圍及食管下段，呈蛇行擴(kuò)張，直徑＜3mm中度：曲張靜脈范圍達(dá)到食管中段，呈扭曲的結(jié)節(jié)狀隆起，直徑3～6mm重度：曲張靜脈范圍延伸至食管上段，呈明顯的結(jié)節(jié)狀隆起以至阻塞部分食管腔，直徑＞6mm護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)外科治療主要是預(yù)防和控制食管-胃底曲張靜脈破裂引起的大出血、解除或改善脾大和脾功能亢進(jìn)、治療頑固性腹水。根據(jù)病人具體情況，采用非手術(shù)治療、手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估治療原則

治療原則

護(hù)理評(píng)估1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療適用于以下情況：黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人發(fā)生大出血；上消化道大出血原因不明；做好手術(shù)前的準(zhǔn)備A絕對(duì)臥床休息補(bǔ)充循環(huán)血量保持呼吸道通暢B血管加壓素生長(zhǎng)抑素DEC原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)止血目的藥物治療緊急處理內(nèi)鏡治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)食管靜脈曲張內(nèi)鏡下尼龍線圈套結(jié)扎治療術(shù)三腔二囊管

內(nèi)鏡治療

硬化劑注射1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療微創(chuàng)治療經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡治療

1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療TIPS（肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管，通過(guò)肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門(mén)靜脈分支，建立門(mén)體通道，6cm左右長(zhǎng)支撐，口徑8～10mm，能顯著降低門(mén)脈壓，控制出血和腹水適應(yīng)征：藥物治療無(wú)效，肝功能不適手術(shù)，肝移植前的過(guò)渡治療1.分流術(shù)：

將門(mén)靜脈和腔靜脈連通，使壓力較高的門(mén)靜脈血流直接分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，降低門(mén)靜脈壓力，制止出血。但不能避免肝性腦病的發(fā)生，僅適用于肝功能良好者

常用術(shù)式：

門(mén)腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)

手術(shù)治療適用于ChildA級(jí)、B級(jí)，沒(méi)有明顯的黃疸、腹水的病人分流術(shù)缺點(diǎn)：

阻斷門(mén)靜脈血入肝，加重肝損害。

經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高。

門(mén)腔分流不切脾，不能消除脾功能亢進(jìn)。

2.斷流術(shù)：

即脾切除，同時(shí)阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到止血的目的，是目前使用最多的方法

賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切斷賁門(mén)周圍血管

優(yōu)點(diǎn)：保存門(mén)靜脈入肝血流

適應(yīng)證：門(mén)靜脈系統(tǒng)中無(wú)可供與體靜脈吻合的通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級(jí))不適合作分流術(shù)者

手術(shù)治療手術(shù)治療３.脾切除術(shù)用于嚴(yán)重脾大、合并脾功能亢進(jìn)的病人，可減少門(mén)靜脈血流和恢復(fù)血細(xì)胞4.腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適用于頑固性腹水，腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)5.肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血病人的理想方法，但由于供肝短缺等原因，限制了肝移植的臨床推廣（2）脾大合并脾功能亢進(jìn)多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病人，也見(jiàn)于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥。對(duì)嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者單純脾切除術(shù)效果良好（3）頑固性腹水最有效的治療方法是肝移植。其他治療方法有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）和腹腔一上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療原則

護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估二、術(shù)后評(píng)估1．了解術(shù)中情況麻醉方式和手術(shù)類型、范圍，術(shù)中出血量和補(bǔ)液量2．評(píng)估身體狀況評(píng)估病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、尿量、肝功能等；觀察傷口是否干燥，有無(wú)滲血、滲液；了解引流管情況；了解有無(wú)出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥發(fā)生3．心理-社會(huì)狀況了解病人對(duì)疾病和術(shù)后各種不適的心理反應(yīng)；病人及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)過(guò)程、健康教育知識(shí)的掌握程度及心理應(yīng)對(duì)能力

護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

1．恐懼與突然大量嘔血、便血及病情惡化有關(guān)2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、攝入不足、消化吸收障礙等有關(guān)3．體液過(guò)多：腹水與門(mén)靜脈壓力增高、低蛋白血癥及繼發(fā)性醛固酮增加等有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：失血性休克、肝性腦病、術(shù)后出血、靜脈血栓形成等護(hù)理目標(biāo)1．病人恐懼減輕或緩解，情緒穩(wěn)定2．病人體液不足得到改善3．病人腹水減少，尿量增加，體液平衡得到維持4．病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理1.心理護(hù)理護(hù)士在配合搶救的同時(shí)，要沉著冷靜，穩(wěn)定病人情緒，取得病人及家屬的理解，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施2.病情觀察定時(shí)檢測(cè)病人生命體征、中心靜脈壓和尿量。準(zhǔn)確觀察和記錄出血的特點(diǎn)，上腹部不適和惡心感往往是嘔血的先兆。記錄嘔血的量及大便的顏色、性狀和量（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宜給低脂、低鹽、高糖、高維生素、限制蛋白質(zhì)飲食；營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者，靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸入鮮血、肌內(nèi)注射維生素K?？诜幤兴榉茫ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施4．預(yù)防和控制上消化道出血①休息：保證充分的休息，避免過(guò)度勞累。②飲食：禁煙酒，避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)熱、帶刺、油炸和辛辣刺激的食物。③避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。④術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選擇細(xì)軟的胃管。⑤恢復(fù)血容量，糾正體液失衡。⑥止血藥物的應(yīng)用與護(hù)理：按時(shí)使用止血藥物，注意藥物不良反應(yīng)，放置胃管者可用冰鹽水或加去甲腎上腺素的冰鹽水洗胃，使胃黏膜血管收縮，達(dá)到止血作用（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施5.三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理參見(jiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)相關(guān)章節(jié)（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施6.控制和減少腹水形成①臥床休息。②營(yíng)養(yǎng)支持：高熱量、高維生素、低脂飲食，糾正低蛋白血癥。③限制液體和鈉的攝入，少食含鈉高的食物，每日鈉攝入量限制在500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g）。④遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，嚴(yán)格記錄24小時(shí)液體出入量，注意有無(wú)低鉀、低鈉血癥。⑤每日測(cè)腰圍一次，每周測(cè)體重一次（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施7．保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦?、傩菹⑴c活動(dòng)。②改善營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前3-5天靜脈滴注GIK溶液，促進(jìn)肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。③術(shù)前常規(guī)吸氧，保護(hù)肝功能。④避免使用對(duì)肝臟有損的藥物。⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。⑥保持腸道通暢：及時(shí)清除腸道積血，防止便秘，口服硫酸鎂溶液導(dǎo)泄和灌腸（禁忌肥皂水等堿性液）。分流術(shù)前2日口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚清潔灌腸8.預(yù)防感染術(shù)前常規(guī)使用抗生素；各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則9.術(shù)前準(zhǔn)備做好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備（1）門(mén)體靜脈分流術(shù)，術(shù)前2～3日口服腸道不吸收的抗生素，以減少

腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚做清潔灌腸（2）脾-腎靜脈分流術(shù)前，應(yīng)做腎功能檢查（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理及術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施1．休息與活動(dòng)生命體征平穩(wěn)后取半臥位；分流術(shù)者，為防止血管吻合口破裂出血，一般需臥床1周，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可取平臥位或低半臥位護(hù)理措施(二)術(shù)后護(hù)理

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征、神志、面色、尿量、引流液的量和顏色等并記錄等若病人出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏增快、尿量減少，引流管引出大量新鮮血液等，可能術(shù)后出血若出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄，可能發(fā)生了肝性腦病。

2．病情觀察(二)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施(二)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施3．營(yíng)養(yǎng)與飲食術(shù)后禁飲食2～3日，遵醫(yī)囑給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，指導(dǎo)病人從流質(zhì)開(kāi)始逐步過(guò)渡到正常飲食；分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過(guò)熱食物；禁煙、酒4．保護(hù)肝臟術(shù)后常規(guī)給氧，其他保肝措施同手術(shù)前。5．加強(qiáng)引流管護(hù)理術(shù)后24～48小時(shí)引流量減少，可遵醫(yī)囑準(zhǔn)備拔管用物，協(xié)助拔管6．預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸道護(hù)理，并做好切口及引流管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防感染性并發(fā)癥(二)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施7．并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理(1)術(shù)后出血(2)肝性腦?。悍至餍g(shù)后應(yīng)適當(dāng)限制蛋白的攝入，定時(shí)測(cè)定肝功能并監(jiān)測(cè)血氨濃度，觀察患者有無(wú)性格異常、定向力減退等(3)靜脈血栓形成：以脾切除術(shù)后發(fā)生率高。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查1次血常規(guī)，若血小板超過(guò)600×109/L應(yīng)通知醫(yī)師，協(xié)助抗凝治療，并觀察效果及不良反應(yīng)(二)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施1．生活指導(dǎo)

告知病人規(guī)律生活，按時(shí)作息，保證足夠睡眠，避免過(guò)度勞累，保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。進(jìn)食無(wú)渣，富含營(yíng)養(yǎng)和易消化飲食，避免粗糙、干硬、過(guò)熱、刺激性食物，禁煙酒，少喝咖啡或濃茶等。避免引起腹內(nèi)壓增高的因素。脾大、脾功能亢進(jìn)者應(yīng)做好自我保護(hù)，以防意外損傷后出血不止或脾破裂；有出血傾向者用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血2．用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用保肝藥物，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。3．復(fù)診指導(dǎo)

指導(dǎo)病人及家屬掌握出血征兆、基本觀察和急救方法，定期復(fù)查健康教育謝謝大家外科護(hù)理SurgicalNursing第二十四章原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理癌細(xì)胞什么是肝癌？肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf(shuō)的肝癌多指原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個(gè)器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟近年研究表明，肝細(xì)胞癌中5%～8%患者抗HCV陽(yáng)性，提示丙型病毒性肝炎與肝癌的發(fā)病密切相關(guān)肝癌的病因乙型和丙型肝炎病毒流行病學(xué)顯示，肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率高于低發(fā)區(qū)，肝癌患者血清乙型肝炎標(biāo)志物的陽(yáng)性率高達(dá)90%以上，說(shuō)明乙型肝炎病毒與肝癌高發(fā)有關(guān)50%～90%原發(fā)性肝癌患者常合并肝硬化在歐美國(guó)家中，肝癌常發(fā)生在酒精所致的肝硬化基礎(chǔ)上肝硬化正常肝臟肝纖維化肝硬化肝癌的病因黃曲霉毒素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，因此認(rèn)為黃曲霉毒素B1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素

肝癌的病因肝癌的病因飲用水污染某些地區(qū)飲池塘水的居民與飲井水的居民肝癌病死率有明顯差異，飲池塘水的居民發(fā)病率高研究認(rèn)為池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源，可能與肝癌的發(fā)病有關(guān)其他因素一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)華支睪吸蟲(chóng)感染可刺激膽管上皮增生，是導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一寄生蟲(chóng)、營(yíng)養(yǎng)與遺傳因素等與肝癌發(fā)生有待進(jìn)一步研究肝癌的病因病理生理癌塊大于10cm者，容易發(fā)生壞死，引起肝破裂腫塊直徑在5cm左右，常伴肝硬化1.大體分型巨快型結(jié)節(jié)型彌漫型常因肝功能衰竭死亡2.新的分類微小肝癌：直徑≤2cm小肝癌：直徑>2cm,≤5cm大肝癌：直徑>5cm,≤10cm巨大肝癌：直徑>10cm病理生理3.病理組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞癌（HCC）91.5%最常見(jiàn)

膽管細(xì)胞癌（CCC）

混合型：罕見(jiàn)病理生理1234轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)肝癌的轉(zhuǎn)移途徑病理生理肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見(jiàn)，可侵犯門(mén)靜脈并形成癌栓癌栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門(mén)靜脈主干癌栓阻塞可引起門(mén)靜脈高壓和頑固性腹水肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見(jiàn)肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)1.血行轉(zhuǎn)移病理生理肝癌的轉(zhuǎn)移途徑2.淋巴道轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門(mén)淋巴結(jié)最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動(dòng)脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多肝癌的轉(zhuǎn)移途徑病理生理偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌3.種植轉(zhuǎn)移4.直接浸潤(rùn)肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤(rùn)，但偶爾也可直接蔓延、浸潤(rùn)至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等肝癌的轉(zhuǎn)移途徑病理生理護(hù)理評(píng)估一、健康史了解病人的年齡、性別、婚姻和職業(yè)；是否居住于肝癌高發(fā)區(qū)有無(wú)肝炎、肝硬化病史有無(wú)進(jìn)食含黃曲霉菌的食品、有無(wú)亞硝胺類致癌物的接觸史等家族中有無(wú)肝癌或其他腫瘤病人有無(wú)其他部位腫瘤病史或手術(shù)史有無(wú)其他系統(tǒng)伴隨疾病有無(wú)用藥史、過(guò)敏史等護(hù)理評(píng)估原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀護(hù)理評(píng)估二、身體狀況最常見(jiàn)和最主要的癥狀，多呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累時(shí)加重。疼痛部位常與腫瘤部位密切相關(guān)右上腹劇痛（1）肝區(qū)疼痛1.癥狀當(dāng)癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂時(shí)，可引起大出血，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹劇痛和腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)二、身體狀況（2）消化道癥狀主要表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等護(hù)理評(píng)估二、身體狀況1.癥狀（3）全身癥狀①持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗生素治療無(wú)效②早期病人消瘦、乏力不明顯不規(guī)則發(fā)熱晚期體重呈進(jìn)行性下降，可伴有貧血、黃疸、腹水、出血、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估二、身體狀況2.體征（1）肝大與腫塊

中、晚期肝癌最主要的體征。肝臟呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊癌細(xì)胞癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移，膈肌抬高或活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)胸水巨大的肝腫塊可使右季肋部明顯隆起護(hù)理評(píng)估二、身體狀況（2）黃疸和腹水2.體征護(hù)理評(píng)估二、身體狀況3.其他

①肝外轉(zhuǎn)移：如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征(3)合并肝硬化者，常有肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水和腹壁靜脈曲張等門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)②并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血、肝腎綜合征及繼發(fā)性感染（肺炎、真菌感染等）2.體征護(hù)理評(píng)估二、身體狀況(1)甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：

腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)廣泛用于普查、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)正常值：<20ug/L診斷標(biāo)準(zhǔn)：●AFP>500ug/L持續(xù)1月●AFP>200ug/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、生殖腺胚胎瘤護(hù)理評(píng)估(三)輔助檢查(2)影像學(xué)檢查：對(duì)早期診斷、定位、鑒別診斷有重要價(jià)值

B超：是目前重要的非侵入性檢查方法，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米的腫瘤

CT：能檢出直徑約1厘米的早期病變，如結(jié)合血管造影有時(shí)能顯示僅2毫米的微小腫瘤護(hù)理評(píng)估(三)輔助檢查定性：—甲胎蛋白(AFP）測(cè)定：對(duì)肝細(xì)胞型肝癌診斷有相對(duì)專一性

—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B超、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影、放射

性核素肝掃描、肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查

護(hù)理評(píng)估(三)輔助檢查(3)其他：核素掃描，肝穿刺活檢，腹腔鏡檢查護(hù)理評(píng)估(三)輔助檢查（一）手術(shù)治療手術(shù)治療是目前肝癌的首選和最有效的方法根據(jù)病情決定手術(shù)方式：肝段切除術(shù)或肝局部切除術(shù)肝葉切除術(shù)半肝切除術(shù)及肝三葉切除術(shù)肝移植護(hù)理評(píng)估治療原則

（二）非手術(shù)治療局部消融治療：射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）及無(wú)水乙醇注射治療（PEI）。具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、易于多次施行的特點(diǎn)。適用于瘤體較小且無(wú)法或不宜手術(shù)切除者，特別是復(fù)發(fā)者肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）放射治療生物治療、中醫(yī)中藥治療系統(tǒng)治療護(hù)理評(píng)估治療原則

肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：是一種介入治療，即經(jīng)股動(dòng)脈達(dá)肝動(dòng)脈做超選擇性肝動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑和抗癌藥物可以作為非手術(shù)治療中的首選方法常用的栓塞劑為碘油和可吸收性明膠海綿抗癌藥物常選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素等經(jīng)栓塞化療后，部分中晚期肝癌腫瘤縮小，為二期手術(shù)創(chuàng)造了條件對(duì)有頑固性腹水、黃疸及門(mén)靜脈瘤栓的病人不適用生物治療主要是免疫治療，可與化療等聯(lián)合應(yīng)用常用有胸腺肽、干擾素、免疫核糖核酸和白細(xì)胞介素-2等系統(tǒng)治療分子靶向藥物治療：索拉非尼口服（能延緩肝細(xì)胞癌的進(jìn)展）系統(tǒng)化療：口服或靜脈系統(tǒng)治療。亞坤酸、奧沙利鉑有一定療效護(hù)理評(píng)估治療原則

護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

1．疼痛

與腫瘤生長(zhǎng)迅速、牽拉肝包膜和壞死組織及血液

流入腹腔有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與納差、化療導(dǎo)致的胃腸

道反應(yīng)、肝功能減退所致的消化吸收不良及腫瘤

慢性消耗有關(guān)。3.絕望

與癌癥的確診或終末期肝功能衰竭有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺感染等常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理01術(shù)后護(hù)理02介入治療的護(hù)理03CONTENTS目錄01術(shù)前護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐合并肝硬化有肝功能損害者，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入必要時(shí)給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，輸血漿或清蛋白等，補(bǔ)充維生素K和凝血因子等，以改善貧血、糾正低蛋白血癥和凝血功能障礙，提高手術(shù)耐受力

1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況①指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法

2.疼痛護(hù)理②遵醫(yī)囑按照三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物,并觀察藥物效果及不良反應(yīng)鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受和最關(guān)心的問(wèn)題，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和安慰尊重、同情和理解病人。通過(guò)心理護(hù)理，減輕病人的焦慮和恐懼程度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心態(tài)接受治療和護(hù)理。

3.心理護(hù)理

4.維持體液平衡

對(duì)肝功能不良伴腹水者,嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液、利尿，注意糾正低鉀血癥等水電解質(zhì)失調(diào)

準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量每日觀察、記錄體重及腹圍變化

囑病人保證充分睡眠和休息，禁酒5.保肝措施

遵醫(yī)囑給予支鏈氨基酸治療，避免使用有損肝臟的藥物，如紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等×

6.預(yù)防出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血③應(yīng)用H2受體阻滯劑告誡病人盡量避免致癌腫破裂出血或食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因。如劇烈咳嗽、用力排便等致腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作和外傷等②避免出血的誘因術(shù)前3日給維生素K1肌內(nèi)注射，適當(dāng)補(bǔ)充血漿和凝血因子，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血①改善凝血功能若病人突然主訴腹痛，伴腹膜剌激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合搶救，并做好急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備④密切觀察腹部情況除以上非手術(shù)治療的護(hù)理措施和常規(guī)腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備外，必須根據(jù)肝切除手術(shù)大小備足血和血漿，并做好術(shù)中物品準(zhǔn)備，如化療藥物、皮下埋藏式灌注裝置、預(yù)防性抗生素、特殊治療設(shè)備等7.術(shù)前準(zhǔn)備原發(fā)性肝癌病人的術(shù)后護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥飲食與營(yíng)養(yǎng)支持體位與活動(dòng)01嚴(yán)密觀察病情020603術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理及預(yù)防感染04引流管護(hù)理05應(yīng)密切觀察病人的神志、生命體征及切口、引流情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行處理為防止術(shù)后斷面出血，一般不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)平臥休息，避免劇烈咳嗽。半肝以上切除者，間歇給氧3～4日遵醫(yī)囑適當(dāng)止痛合理應(yīng)用有效抗生素嚴(yán)密觀察病情體位與活動(dòng)疼痛護(hù)理預(yù)防感染維持體液平衡

1234

遵醫(yī)囑輸液以維持電解質(zhì)和酸堿平衡，對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天測(cè)量體重及腹圍并記錄妥善固定，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，每日更換引流瓶觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀一般術(shù)后3-5日拔管若引流液為血性且持續(xù)增加，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)

完善術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)探查止血若引流液含膽汁，應(yīng)考慮膽瘺5.引流管的護(hù)理③肝性腦病②膈下積液及膿腫①出血手術(shù)后出血是肝切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。因此，術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的生命體征變化，術(shù)后1-2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1周左右。術(shù)后引流不暢或引流管拔除過(guò)早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積液，如果繼發(fā)感染則形成膈下膿腫6.預(yù)防并發(fā)癥④膽汁漏②膈下積液及膿腫表現(xiàn)病人術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退，并伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等，應(yīng)疑有膈下積液或膿腫膈下膿腫常見(jiàn)部位6.預(yù)防并發(fā)癥1.保持引流通暢2.若已經(jīng)形成膈下膿腫，可穿刺抽膿或置管引流3.鼓勵(lì)病人取半臥位，以利于呼吸和引流4.嚴(yán)密觀察體溫的變化，高熱者給予物理降溫必要時(shí)藥物降溫，鼓勵(lì)病人多飲水5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持6.應(yīng)用抗生素治療②膈下積液及膿腫護(hù)理膈下膿腫經(jīng)后腰部引流6.預(yù)防并發(fā)癥③肝性腦病常發(fā)生于肝功能失代償或?yàn)l臨失代償?shù)脑l(fā)性肝癌者。應(yīng)注意觀察病人有無(wú)肝性腦病的早期癥狀，若出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師6.預(yù)防并發(fā)癥④膽汁漏原因：肝斷面小膽管滲漏或結(jié)扎線脫落所致表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征切口或引流

管引出膽汁處理：調(diào)整引流管，保持通暢，若局部積液，盡早定位引流；若膽汁性腹膜炎盡早手術(shù)肝癌介入治療病人的護(hù)理介入治療的護(hù)理介入治療后的護(hù)理介入治療前的準(zhǔn)備BA原發(fā)性肝癌介入治療的護(hù)理01預(yù)防出血02導(dǎo)管護(hù)理03栓塞后綜合征的護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理0401介入治療前準(zhǔn)備耐心向病人解釋介入治療的目的、方法及治療的重要性和優(yōu)點(diǎn)，幫助病人消除緊張、恐懼心理，使其積極主動(dòng)配合穿刺處皮膚準(zhǔn)備術(shù)前禁食4小時(shí)，準(zhǔn)備好所需藥品，檢查導(dǎo)管質(zhì)量，防止術(shù)中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等1.

介入治療前準(zhǔn)備

注意各種檢查結(jié)果判斷有無(wú)禁忌癥肝動(dòng)脈插管化療02介入治療后的護(hù)理拔管后股部壓迫15分鐘并局部加壓包扎術(shù)后囑病人取平臥位，臥床休息24~48小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，穿刺處砂袋加壓1小時(shí)，防止局部出血嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)肢端皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血現(xiàn)象肝癌介入治療2.介入治療后的護(hù)理（1）預(yù)防出血（2）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管注藥后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管以防導(dǎo)管堵塞再用無(wú)菌紗布包扎，防止逆行感染2.介入治療后的護(hù)理（3）栓塞后綜合征的護(hù)理2.介入治療后的護(hù)理①控制發(fā)熱

若體溫高于38.5℃，可予可降溫

②鎮(zhèn)痛

必要時(shí)可適當(dāng)給予止痛劑

③

惡心、嘔吐

化療藥物的反應(yīng)，可給予甲氧氯普胺、氯丙嗪

④當(dāng)WBC<4×109/L時(shí)，應(yīng)暫停化療，并應(yīng)用升白細(xì)胞

⑤介入治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物對(duì)腎的毒副作用肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等臨床表現(xiàn)稱為栓塞后綜合征護(hù)理若因胃，膽，胰，脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理肝動(dòng)脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察病人神志，有無(wú)黃疸，注意補(bǔ)充高能量營(yíng)養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝功能衰竭2.介入治療后的護(hù)理（4）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝癌細(xì)胞原發(fā)性肝癌的護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理介入治療的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持疼痛護(hù)理預(yù)防出血心理護(hù)理維持體液平衡保肝術(shù)前準(zhǔn)備一般護(hù)理嚴(yán)密觀察病情維持體液平衡預(yù)防感染引流管護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥介入治療前護(hù)理介入治療后護(hù)理

預(yù)防出血

導(dǎo)管護(hù)理

栓塞后綜合征的護(hù)理

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理疾病指導(dǎo)：乙肝及高危人群定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防肝性腦病

心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持綜合治療注意休息，適當(dāng)活動(dòng)飲食指導(dǎo)：多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含纖維素和維生素的清淡、易消化食物。避免吃霉變食物。腹水、水腫者控制水、食鹽攝入自我觀察和定期復(fù)查：若出現(xiàn)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸、乏力等及時(shí)就診。第一年每2-3個(gè)月復(fù)查ATP、胸片、B超一次健康教育謝謝大家外科護(hù)理SurgicalNursing

膽道感染病人的護(hù)理第一節(jié)膽石癥病人的護(hù)理膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊及oddi括約肌①肝內(nèi)膽管：起始于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管②肝外膽管：包括左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管正常膽道系統(tǒng)示意Oddi括約肌

膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddi括約肌，又稱為膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。進(jìn)食時(shí)，Oddi括約肌松弛，膽汁和胰液流入十二指腸；平時(shí)Oddi括約肌收縮，關(guān)閉其圍繞的管道膽石癥指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病膽固醇結(jié)石（X線不顯影）膽色素結(jié)石（X線不顯影）混合性結(jié)石（X線顯影）結(jié)石按其成分可分為左上、右上為混合性結(jié)石中央為膽色素性結(jié)石左下、右下為膽固醇性結(jié)石三種結(jié)石的比較結(jié)石按其所在部位可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其

中，膽囊結(jié)石發(fā)病率高于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石膽道結(jié)石并不是咱們?nèi)粘Ｉ罾锼f(shuō)的石頭。那么膽道結(jié)石的原因有哪些呢？膽道感染膽道感染，使結(jié)合膽紅素變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素，促發(fā)膽色素結(jié)石的生成；細(xì)菌、蟲(chóng)卵、炎癥組織的碎屑可作為結(jié)石的核心，形成結(jié)石；膽道感染可致oddi括約肌痙攣，膽道梗阻，膽汁淤積濃縮、沉淀形成結(jié)石代謝異常膽汁中的膽鹽、膽固醇、卵磷脂的適當(dāng)比例是維持膽固醇呈溶解狀態(tài)的必要條件。當(dāng)代謝異常，膽固醇濃度升高或膽鹽、卵磷脂濃度下降，三者比例失調(diào)，膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)析出形成結(jié)石①②

膽道結(jié)石的病因及機(jī)制胰膽■大多數(shù)患者可無(wú)癥狀，僅在體檢、手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽

囊結(jié)石■單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染

時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的

消化道癥狀

當(dāng)膽結(jié)石嵌頓感染時(shí)，可出現(xiàn)下列癥狀和體征靜止性膽囊結(jié)石突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩胛部和背部放射，常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生或在睡眠改變體位時(shí)致結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排出受阻，膽囊強(qiáng)烈痙攣所致膽絞痛中毒癥狀

隨膽囊炎癥嚴(yán)重程度，患者表現(xiàn)出不同程度的體溫升高、脈搏加速等感染征象

急性化膿性和壞疽性膽囊炎可引起局限性或彌漫性腹膜炎消化道癥狀多伴有惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振等1.墨菲征陽(yáng)性檢查者將左手平放于患者的右肋下部，拇指置于右肋緣下膽囊區(qū)，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大膽囊突然屏氣，稱為墨菲征（Murphy）陽(yáng)性,說(shuō)明病人伴有膽囊炎2.腹部體征有時(shí)可在右上腹觸及腫大的膽囊，可有右上腹部壓痛，若合并感染，右上腹可有明顯的腹膜刺激征體征右上腹部壓痛腹膜刺激征體征3.黃疸

多見(jiàn)于Mirizzi綜合征（較大結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征）4.膽囊積液膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓使膽囊管完全梗阻但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽紅素被膽囊粘膜吸收，膽囊粘膜分泌的粘液積存于膽囊內(nèi)，而至膽囊積液，積液呈無(wú)色透明，成為“白膽汁”體征WWW.1PPT.COM膽囊結(jié)石和膽囊炎的治療第一PPT』—PPT模板PPT素材免費(fèi)下載非手術(shù)治療手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液；解痙止痛；應(yīng)用抗生素控制感染膽囊切除術(shù)；膽囊造口術(shù)；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)；膽囊切術(shù)+膽總管探查術(shù)膽囊炎癥狀較輕者可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)急性化膿、壞疽穿孔性膽囊炎可采用開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)治療膽囊造口術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）適用于病情危重不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎的病人膽囊切除+膽總管探查術(shù)指征既往有梗阻性黃疸病史。有典型的膽絞痛，并寒顫和高熱病史術(shù)前B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或有結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑大于1.5cm，管壁增厚術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)和腫塊或術(shù)中造影提示膽總管有結(jié)石術(shù)中膽總管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素結(jié)石有胰腺炎病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺呈慢性炎癥改變而不能除外膽管病變者010203040506膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石

分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是在膽管內(nèi)形成，后者是膽囊結(jié)石排入并停留在膽管內(nèi)

肝外膽管結(jié)石病人常伴上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等表現(xiàn)，也可無(wú)任何癥狀

當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎表現(xiàn)即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,稱為夏柯三聯(lián)征（Charcot征）肝外膽管結(jié)石腹痛黃疸

腹痛系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致。腹痛位于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右后肩背部放射，并伴有惡心、嘔吐肝外膽管結(jié)石

寒戰(zhàn)高熱

于劇烈腹痛后出現(xiàn)，為弛張熱，體溫可達(dá)39℃～40℃。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流進(jìn)入肝臟所致肝外膽管結(jié)石黃疸

結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，患者出現(xiàn)黃疸黃疸的輕重程度與膽管梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及結(jié)石是否松動(dòng)等因素有關(guān)黃疸時(shí)常有尿色變深，糞色變淺，可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致的黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性肝外膽管結(jié)石黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)征外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺

感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、

門(mén)靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管癌第二節(jié)膽道感染病人的護(hù)理在膽管炎中還有一種特殊類型，就是急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，又稱急性重癥型膽管炎（ACST）急性梗阻性化膿性膽管炎常見(jiàn)原因是膽道結(jié)石，其次為蛔蟲(chóng)、膽道狹窄或膽道、壺腹部的腫瘤等引起膽道感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、厭氧菌等，可為單一細(xì)菌感染，也可為兩種以上細(xì)菌混合性感染ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)）取出膽道蛔蟲(chóng)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）BDACE膽道完全梗阻后引起梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚；粘膜糜爛，形成潰瘍膽小管破裂可與門(mén)靜脈形成瘺，引起膽道出血大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入胸導(dǎo)管、血循環(huán)，可導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克，甚至發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁；膽道內(nèi)壓力升高，超過(guò)3.92KPa（40cmH2O）時(shí)，并發(fā)多發(fā)性膽源性細(xì)菌性肝膿腫少數(shù)患者的膿性膽汁穿越破碎的肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈，再進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺內(nèi)發(fā)生膽汁性血栓

患者臨床表現(xiàn)除具有一般膽管感染的Charcot三聯(lián)癥外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)——稱為Reynolds五聯(lián)征

Charcot三聯(lián)癥是腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸而五聯(lián)征則又加上休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制

休克主要表現(xiàn)有血壓下降，脈搏快而弱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的主要表現(xiàn)有神智欠清，煩躁不安等

并常伴有直接膽紅素升高（大＞7.0μmol/L）和炎癥指標(biāo)升高急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)起病初期即出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱，多數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。嚴(yán)重者短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)②體格檢查可見(jiàn)急性病容，神志改變，全身發(fā)紺；體溫持續(xù)升高至39℃～40℃以上，脈搏細(xì)速達(dá)120～140次/分，血壓下降、呼吸淺快③腹部觸診可有不同程度的上腹壓痛或腹膜刺激征，可捫及腫大的肝臟、膽囊，肝區(qū)有叩擊痛，如伴有膽囊感染可出現(xiàn)Murphy征陽(yáng)性④緊急手術(shù)搶救患者生命迅速解除膽道梗阻并置管引流達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的急性梗阻性化膿性膽管炎急救處理手術(shù)前積極準(zhǔn)備，包括■積極抗休克，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂■給予足量、有效的抗生素控制感染防治呼吸衰竭和腎功能衰竭等急性梗阻性化膿性膽管炎急救處理通常采用膽總管切開(kāi)減壓、取石、T管引流術(shù)⑴顯露、切開(kāi)肝十二指腸韌帶⑵顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線⑶試驗(yàn)穿刺膽總管切開(kāi)探查術(shù)⑷切開(kāi)膽總管，吸盡流出的膽汁⑸用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲(chóng)）⑹膽總管下段結(jié)石，在左手幫助下伸入刮匙取石膽總管切開(kāi)探查術(shù)⑺沖洗左、右肝管泥沙樣結(jié)石⑻灌洗膽總管下段⑼擴(kuò)張膽總管下端膽總管切開(kāi)探查術(shù)⑽安放T形管⑾縫合膽總管切口⑿縫合肝十二指腸韌帶膽總管切開(kāi)探查術(shù)膽囊穿刺置管術(shù)亦可經(jīng)非手術(shù)置管引流減壓，包括：膽囊穿刺置管術(shù)、PTCD經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)等如何護(hù)理T管肝膽管結(jié)石1.引流膽汁，防止膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥2.引流殘余結(jié)石，尤其是排出泥沙樣結(jié)石3.支撐膽道，避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連等膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后，需要在膽總管切開(kāi)處放置T管引流，其目是

將無(wú)菌引流袋妥善固定于床緣，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉脫落。注意引流管的位置不可高于引流口，以免引流液反流液引起感染T管護(hù)理要點(diǎn)妥善固定引流管平臥時(shí)，引流管高度不能高于腋中

線；站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口。避免受壓、扭曲、折疊，應(yīng)經(jīng)常向

遠(yuǎn)端擠捏引流管若術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)阻塞，切忌加壓沖

洗引流管，可負(fù)壓抽吸，1周后可用

少量無(wú)菌生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)U

行低壓沖洗要保持有效引流T管護(hù)理要點(diǎn)T管護(hù)理要點(diǎn)預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換無(wú)菌引流袋，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素行T管造影后，應(yīng)立即接好引流袋進(jìn)行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染觀察膽汁量及性狀膽汁顏色正常成人每日分泌量為800～1200ml，呈黃色或棕黃色，清亮無(wú)沉淀。顏色過(guò)淡或過(guò)于稀薄，提示肝功能不佳引流量術(shù)后24h內(nèi)引流量為300～500ml，恢復(fù)飲食后，增至600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml減少或增多膽汁量減少或無(wú)膽汁引出，提示T管阻塞膽汁量增多，提示膽道下端有梗阻膽汁顏色金黃T管護(hù)理要點(diǎn)觀察患者全身狀況若患者體溫恢復(fù)正常，大便顏色加深黃疸消退，說(shuō)明膽汁正進(jìn)入腸道否則表示膽道下端尚不通暢，如有發(fā)熱或腹痛，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系拔管試行夾管2～3d，無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適4行T管造影證實(shí)膽道下段通暢，膽道無(wú)結(jié)石、異物，可考慮拔管5拔管前應(yīng)開(kāi)放引流1d，使造影劑排出6一般在術(shù)后2周左右1患者無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，大便顏色正常2膽汁顏色正常，清亮、無(wú)沉渣，膽汁引流量減少至每日200ml3T管護(hù)理要點(diǎn)拔管后引流口可能有少量膽汁滲漏，一般用凡士林紗布堵塞數(shù)日即可愈合7若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、大量膽汁溢出，提示有膽漏，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，密切觀察病情變化8T管護(hù)理要點(diǎn)向病人及家屬解釋T管的重要性1456盡量穿寬松柔軟衣服，以防引流管受壓2沐浴時(shí)用淋浴，用塑料薄膜覆蓋置管處，以防感染3T型管上標(biāo)明記號(hào)，以便觀察是否脫出引流管每日換藥1次，周圍涂氧化鋅軟膏保護(hù)觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，引流袋每周更換1次第三節(jié)膽道蛔蟲(chóng)癥病人的護(hù)理膽道蛔蟲(chóng)癥指腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后引起的一系列的臨床癥狀，以青少年和兒童多見(jiàn)膽道蛔蟲(chóng)癥膽道蛔蟲(chóng)癥是腸道蛔蟲(chóng)病中最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。多見(jiàn)于6-8歲學(xué)齡兒童、農(nóng)民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)活躍，并鉆入膽道而出現(xiàn)的急性上腹痛或膽道感染。發(fā)作時(shí)病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦①蛔蟲(chóng)有鉆孔習(xí)性，喜堿性環(huán)境。驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、發(fā)熱、胃腸功能紊亂等原因，使寄生在小腸中下段的蛔蟲(chóng)因寄生環(huán)境改變或受到刺激而向上竄動(dòng)，可經(jīng)十二指腸大乳頭鉆入膽道，Oddi括約肌痙攣引起劇烈絞痛病理生理③蛔蟲(chóng)可經(jīng)膽囊管鉆入膽囊，引起膽囊穿孔；還可損傷膽道粘膜，引起膽道出血，蛔蟲(chóng)的蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵均可作為結(jié)石的核心，引起膽道結(jié)石②蛔蟲(chóng)將腸道細(xì)菌帶入膽道，可引起膽管炎癥，甚至細(xì)菌性肝膿腫；如果蛔蟲(chóng)阻塞胰管開(kāi)口，可引起急性胰腺炎典型癥狀為突然發(fā)生在劍突右下方的陣發(fā)性“鉆頂樣絞痛”，絞痛發(fā)作突然，無(wú)法忍受，病人多坐臥不安，呻吟不止，大汗淋漓，常伴有嘔吐，腹痛可緩解，間歇期宛如正常人，又可突然再次發(fā)作病人體征較少或輕微，當(dāng)病人膽絞痛發(fā)作時(shí)，除劍突下有深壓痛外，并無(wú)其他陽(yáng)性體征，體溫多不增高，黃疸較少或較輕蟲(chóng)卵帶入細(xì)菌可引起膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等ACBD當(dāng)蛔蟲(chóng)引起膽道出血時(shí)，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥等利膽驅(qū)蛔烏梅丸（湯）和膽道驅(qū)蛔湯加減等作驅(qū)蟲(chóng)治療有較好效果解痙止痛常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛?？垢腥灸懙阑紫x(chóng)病患者如果腹痛等癥狀不緩解，則提示有并發(fā)膽道細(xì)菌性感染，需使用抗生素。膽道排蟲(chóng)湯也可抗炎，感染重時(shí)可加用清熱解毒藥，同時(shí)給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等ERCP取蟲(chóng)經(jīng)纖維十二指腸鏡，取出嵌頓在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內(nèi)的蛔蟲(chóng)養(yǎng)成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣正確使用驅(qū)蟲(chóng)藥物212thankyou!外科護(hù)理SurgicalNursing

急性胰腺炎病人的護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)（一）胰腺解剖基礎(chǔ)知識(shí)（二）定義

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。病因致病因素

膽道疾病

胰管梗阻

酗酒暴飲暴食

其他

膽道結(jié)石、炎癥、蛔蟲(chóng)等

胰管結(jié)石、蛔蟲(chóng)等胰膽或胃手術(shù)膽道檢查腹部外傷

藥物硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素等

護(hù)理評(píng)估致病因素身體狀況心理社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)

護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估癥狀腹痛惡心、嘔吐

體征腹脹急性腹膜炎其他發(fā)熱黃疸出血

護(hù)理評(píng)估臍周皮膚Cullen征左腰部Grey

Turner征

護(hù)理評(píng)估

Grey

Turner征

護(hù)理評(píng)估輔助檢查白細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞核左移

淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶＞500U/dl（早期價(jià)值）尿淀粉酶＞300U/dl（后期價(jià)值）影像學(xué)檢查B超X線CT其他血糖升高血鈣＜1.75mmol/L

血液檢查

護(hù)理評(píng)估治療原則非手術(shù)治療禁食胃腸減壓補(bǔ)液解痙止痛抗感染手術(shù)治療手術(shù)指證手術(shù)方式

術(shù)前準(zhǔn)備1.禁食、胃腸減壓

2.TPN支持護(hù)理

3.病情觀察,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

4.疼痛護(hù)理

5.保持引流管通暢，沖洗液出入護(hù)理

術(shù)后護(hù)理1.安置體位2.病情觀察3.切口護(hù)理4.引流管護(hù)理5.飲食護(hù)理6.活動(dòng)指導(dǎo)7.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理健康指導(dǎo)1.飲食、酒精因素：告知病人油膩食物、飽食、飲酒、膽道疾病等易誘發(fā)及復(fù)發(fā)此病。2.按時(shí)服藥3.定時(shí)隨訪謝謝！外科護(hù)理SurgicalNursing胰腺癌病人的護(hù)理江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院王峰

病因高血脂、慢性胰腺炎和糖尿病患者的發(fā)病幾率高

吸煙長(zhǎng)期高蛋白飲食飲酒咖啡遺傳胰腺癌的臨床表現(xiàn)胰腺癌的臨床表現(xiàn)1.上腹部疼痛：是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。15%可無(wú)腹痛原因：胰管受壓導(dǎo)致梗阻，管腔內(nèi)壓力增高。性質(zhì)：進(jìn)行性加重的上腹部悶脹、隱痛、鈍痛或脹痛。部位：上腹居中或右腹部，胰體尾癌多在左上腹。特點(diǎn)：中晚期癌痛一般止痛劑無(wú)法緩解。胰腺癌的臨床表現(xiàn)2.黃疸：胰腺癌主要體征胰頭癌：進(jìn)行性加重的黃疸，伴尿黃、皮膚瘙癢、陶土色大便。特點(diǎn)：大部分病人出現(xiàn)黃疸時(shí)已屬中晚期。胰腺癌的臨床表現(xiàn)3.消瘦、乏力體重明顯減輕也是胰腺癌的一大標(biāo)志。大多數(shù)胰腺癌患者會(huì)出現(xiàn)該癥狀，1個(gè)月內(nèi)體重可減輕10公斤或更多。胰腺癌的臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀伴有食欲不振、腹脹，部分病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。原因：由于胃、幽門(mén)或十二指腸直接受到侵害，或是由于胃功能的紊亂，可并發(fā)胃排空障礙的癥狀。胰腺癌的臨床表現(xiàn)5.其他部分病人合并膽道梗阻的表現(xiàn)，如發(fā)熱等晚期捫及腹部腫塊、出現(xiàn)腹水等體征少數(shù)病人出現(xiàn)糖尿病。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：胰腺癌患者由于膽道梗阻，使血清膽紅素和堿性磷酸酶明顯增高。血清CA19-9含量增高對(duì)診斷有重要價(jià)值。血清生化學(xué)檢查：血和尿淀粉酶、空腹或餐后血糖增高，糖耐量試驗(yàn)有異常曲線。膽道梗阻時(shí)血清膽紅素增高等。B超檢查：首選檢查方法，胰頭部占位病變，肝內(nèi)外膽管和胰管擴(kuò)張、肝轉(zhuǎn)移等。CT:對(duì)判斷腫瘤可切除性有重要意義。輔助檢查內(nèi)鏡超聲（EUS）:診斷小胰腺癌極為重要。ERCP：顯示胰管和膽管情況及阻塞受壓部位和性質(zhì)。MRCP（磁共振膽胰管造影）顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值。具有無(wú)創(chuàng)性，不插管，不用造影劑，定位準(zhǔn)確，無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。治療原則以手術(shù)治療為主，并輔以化療、放療、免疫治療和中醫(yī)藥的綜合治療。胰、十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）保留幽門(mén)的胰十二指腸切除放射治療是治療胰腺癌的主要手段。一方面可以縮小腫瘤，提高切除率，另一方面對(duì)晚期胰腺癌造成的腰背部疼痛，可緩解和消除癥狀。治療原則Whipple胰十二指腸切除治療原則常見(jiàn)護(hù)理診斷／問(wèn)題護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理

1.禁食、胃腸減壓：講解目的、重要性；告知過(guò)早進(jìn)食的危

害性。

2.抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥

3.協(xié)助病人變換體位

4.按摩背部護(hù)理措施（二）補(bǔ)液護(hù)理

１.密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜溫度和色澤２.記錄每小時(shí)尿量、24h出入量；3.建立2條靜脈通路，監(jiān)測(cè)CVP；4.調(diào)節(jié)輸液速度；5.注意有無(wú)休克發(fā)生護(hù)理措施（三）維持營(yíng)養(yǎng)素供給

TPNPN+ENEN+經(jīng)口飲食護(hù)理措施（四）維持有效引流急性出血壞死型胰腺炎病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管腹腔雙套管、T管、空腸造瘺管、胰引流管等。護(hù)士應(yīng)評(píng)估引流管放置情況、位置，掌握各種引流管的治療作用。將每根引流管貼上標(biāo)簽后與引流裝置正確連接固定。分別觀察記錄各引流管的引流量、顏色、有無(wú)沉淀物。防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、堵塞和污染。定時(shí)更換引流瓶袋），傾倒引流瓶時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。

護(hù)理措施（五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1、多器官功能障礙

2、感染

3、出血

4、胰漏、膽漏和腸漏

健康教育正確認(rèn)識(shí)胰腺炎，預(yù)防復(fù)發(fā)消除、避免誘發(fā)因素飲食指導(dǎo)，避免暴飲暴食和嗜酒因胰腺內(nèi)分泌功能不足而表現(xiàn)糖尿病者遵醫(yī)囑服用降糖藥物加強(qiáng)自我觀察，定期隨訪謝謝！外科護(hù)理SurgicalNursing第二十七章周圍血管疾病病人的護(hù)理

襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)校李佳敏第一節(jié)下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

案例導(dǎo)入

王先生，50歲，教師。3個(gè)月前左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)潰瘍，換藥治療不愈而入院。王先生5年前感覺(jué)雙下肢久站后沉重發(fā)脹、酸痛，小腿部淺靜脈似蚯蚓狀曲張隆起，休息后減輕，未處理。檢查發(fā)現(xiàn)：其左小腿靜脈曲張，左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)約3cm×3cm潰瘍。Perthes試驗(yàn)顯示：深靜脈通暢。入院診斷：左下肢靜脈曲張。

請(qǐng)思考：

1．導(dǎo)致下肢靜脈曲張的病因有哪些？

2．術(shù)前應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備工作?

3．如何對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？

學(xué)習(xí)目標(biāo)

素質(zhì)目標(biāo)：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人同情、

尊重與關(guān)愛(ài)。

能力目標(biāo)：能對(duì)下肢靜脈曲張病人進(jìn)行正確的護(hù)理及健康教育。

知識(shí)目標(biāo)：知道下肢靜脈曲張的病因及分類、身體狀況、治療原則與護(hù)理措施、健康教育。

一、下肢靜脈曲張的概念下肢淺表靜脈因血流回流礙而引起的靜脈擴(kuò)張迂曲。二、下肢靜脈曲張的病因靜脈壁薄弱1瓣膜功能不良2靜脈壓力增高3先天性先天性后天性三、下肢靜脈曲張的分類原發(fā)性（單純性）1繼發(fā)性（代償性）2多見(jiàn)少見(jiàn)

1、頭疼

2、嘔吐3、視神經(jīng)乳頭水腫四、下肢靜脈曲張病人的身體狀況常在久站、久坐、久行之后出現(xiàn)下肢沉重、發(fā)脹、酸痛、乏力、疲勞1.癥狀四、下肢靜脈曲張病人的身體狀況

大隱靜脈隆起、迂曲、成團(tuán)呈蚯蚓狀

干燥、脫毛、色素沉著、濕疹、足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良早期晚期32.體征四、下肢靜脈曲張病人的身體狀況33.并發(fā)癥：慢性潰瘍、血栓性靜脈炎、破裂出血深靜脈通暢試驗(yàn)下肢靜脈造影

五、下肢靜脈曲張的輔助檢查五、下肢靜脈曲張的輔助檢查大隱靜脈和交通支瓣膜試驗(yàn)

1、清除顱內(nèi)血腫

2、引流腦積水

3、切除顱內(nèi)腫瘤六、治療原則支持治療：壓迫療法、穿彈力襪或繃帶硬化療法：注射療法

1.下肢靜脈曲張的非手術(shù)治療六、治療原則2傳統(tǒng)手術(shù)方式：大（小）隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)+曲張靜脈分段剝脫術(shù)2.下肢靜脈曲張的手術(shù)治療3

新型微創(chuàng)手術(shù)方式：1.靜脈腔內(nèi)激光閉合；2.射頻六、治療原則2.下肢靜脈曲張的手術(shù)治療七、常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．活動(dòng)無(wú)耐力與下肢靜脈瘀血有關(guān)。2．皮膚完整性受損與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及并發(fā)感染有關(guān)。3．知識(shí)缺乏缺乏本病的預(yù)防知識(shí)及患肢鍛煉和保護(hù)方法的知識(shí)。4．潛在并發(fā)癥：濕疹、小腿慢性潰瘍、急性出血、血栓性淺靜脈炎，術(shù)后有并發(fā)出血、感染的危險(xiǎn)。八、護(hù)理措施患肢水腫者，術(shù)前數(shù)日抬高患肢，以利于減輕水腫。有小腿潰瘍者，應(yīng)加強(qiáng)換藥做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（一）術(shù)前護(hù)理八、護(hù)理措施抬高患肢300，以利靜脈回流，同時(shí)做踝部和足趾伸曲運(yùn)動(dòng)術(shù)后24-48h鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)嚴(yán)密觀察切口或皮下滲血情況術(shù)后用彈性繃帶包扎、松緊適宜（二）術(shù)后護(hù)理九、健康教育避免長(zhǎng)時(shí)間站立和行走，休息時(shí)盡量抬高患肢。保持大小便通暢，積極治療慢性咳嗽等，避免腹內(nèi)壓增高。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)穿彈力襪或使用彈力繃帶包扎1～3個(gè)月。目標(biāo)檢測(cè)思考：A1型題

1.下肢靜脈曲張的基本病因有（）A.靜脈壁薄弱

B.瓣膜功能不良C.久站久坐D.靜脈壓力增高

E.妊娠2.下肢靜脈曲張手術(shù)禁忌癥是（）A.大隱靜脈瓣膜功能不全B.交通靜脈瓣膜功能不全C.深靜脈阻塞D.下肢水腫E.下肢感染目標(biāo)檢測(cè)A1型題3.下肢靜脈曲張的身體狀況有（）A.久站之后下肢沉重、發(fā)脹B.走長(zhǎng)路之后下肢出現(xiàn)乏力、酸痛C.小腿內(nèi)側(cè)有似蚯蚓狀的曲張靜脈D.晚期出現(xiàn)足靴樣色素沉著E.與教師職業(yè)有關(guān)目標(biāo)檢測(cè)A1型題5.關(guān)于下肢靜脈曲張患者的術(shù)后護(hù)理，正確的是（）A.患肢制動(dòng)B.抬高患肢300C.臥床一周D.繃帶一般包扎2天

E.下肢深靜脈血栓形成者給予患肢按摩6.防止大隱靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的主要護(hù)理措施是（）抬高患肢300B.嚴(yán)格無(wú)菌操作C.避免腹內(nèi)壓增加D.術(shù)后早期活動(dòng)患肢E.彈力繃帶包扎患肢目標(biāo)檢測(cè)A2型題7.王女士，63歲。因右下肢靜脈曲張行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。術(shù)后護(hù)士指導(dǎo)其使用彈力繃帶的正確方法是A．包扎前應(yīng)下垂患肢B．手術(shù)部位的彈力繃帶應(yīng)纏繞的更緊C．兩圈彈力繃帶之間不能重疊D．由近心端向遠(yuǎn)心端包扎E．包扎后應(yīng)能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院李佳敏

第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎的病人的護(hù)理

案例導(dǎo)入

趙先生，55歲，因“左下肢疼痛、麻木、行走困難”入院。有多年抽煙