電子病歷的臨床應用

電子病歷在臨床應用---蒙陰縣人民醫(yī)院信息化建設部分介紹蒙陰縣人民醫(yī)院醫(yī)務部石杰2020/11/31內容概要1、蒙陰縣情及醫(yī)院情況簡介2、電子病歷在我院的應用情況匯報3、電子病歷在醫(yī)療質量控制中的作用4、電子病歷運用中的幾點體會2020/11/32歡迎來到蒙陰

蒙陰簡介蒙陰縣位于山東省東南部，臨沂市北部，因地處蒙山之陰而得名，蒙陰具有悠久的歷史和光榮的革命傳統(tǒng)。自西漢初年設縣建制，距今已有兩千多年的歷史。蒙陰山水風光秀麗，以蒙山、孟良崮為代表的綠色、紅色旅游資源特色鮮明，形成了“千巒環(huán)其外，百流出其中”的“桃花源景觀”2020/11/33吃出特色2020/11/34喝出品味2020/11/35玩的開心2020/11/36樂在“其中”-----蒙陰春賞山花——春天是花園夏看山水——夏天是公園秋品碩果——秋天是果園冬覽冰掛——冬天是田園

一年四季是樂園2020/11/37蒙陰縣人民醫(yī)院簡介始建于1947年，是臨沂市首批二級甲等醫(yī)院之一，現有在職職工513人，各類專業(yè)技術人員398人，其中高級職稱者89人，中級職稱者233人，醫(yī)學研究生10人，醫(yī)學碩士研究生4人，藥學碩士研究生1人，MBA11人,實際開放床位415張，設有臨床科室18個，醫(yī)技科室10個，行政職能科室12個，固定資產1.5億元。今年10月青島大學在我院舉辦在職研究生班，有38人就讀。2008年醫(yī)院年門診36萬人次，收治住院病人2萬人次，手術病人8700余臺次。今年增長幅度較大，預計業(yè)務收入超億元。2020/11/382020/11/39蒙陰情況蒙陰是一個53萬人的人口小縣，地域相對遼闊，居住分散，據統(tǒng)計每年外出打工人員近7～8萬人。醫(yī)療機構的服務人口有限。只有把醫(yī)療服務做精、做實、特色突出，才能擴大服務半徑，把醫(yī)院做大做強。2020/11/310醫(yī)院目標建設具有突出專科特色的綜合性現代化醫(yī)院2020/11/311醫(yī)院在?？铺厣矫?/p>

腫瘤的精確放療、特別是全身熱華療在全市乃至魯南地區(qū)在腫瘤治療上獨樹一幟。中醫(yī)不孕不育?？葡等兄攸c專科，省內外患者暮名而來，年門診量2.6萬余人次。生物共振檢測治療系統(tǒng)目前病人已輻射周邊縣市。內鏡（腹腔鏡、宮腔鏡、胃腸鏡、離子關節(jié)鏡、鼻內鏡）診療、醫(yī)學美容、光子嫩膚、介入治療、等離子電切術等新技術不斷引進、成為新的亮點。疼痛科、肛腸科等一批優(yōu)勢學科正在蓬勃發(fā)展，部分技術水平已達到省內先進。2020/11/312第二部分電子病歷在我院的臨床應用情況匯報2020/11/313…心電網絡、門診輸液、遠程辦公會診手術教學系統(tǒng)（2009）電子病歷、移動護士站、質控、核算等系統(tǒng)輔助管理決策(2008)門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、體檢等臨床系統(tǒng)—獲取完整的管理和臨床信息(2007)基本HIS、LIS、PACS等臨床系統(tǒng)-獲取(2006)醫(yī)院信息化發(fā)展歷程我院信息化建設歷程數字化醫(yī)院建設的核心是電子病歷2020/11/314電子病歷的概念衛(wèi)生部近期發(fā)布的《電子病歷基本規(guī)范》（征求意見稿）第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。應用文字處理軟件如Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》管理。2020/11/315電子

病歷

電子病歷的概念已經不是單純的解決醫(yī)生書寫速度的文檔了，而是將醫(yī)療文書（各種記錄、醫(yī)囑、協(xié)議書等）、護理信息（三測單、護理記錄、血壓記錄單等）、影像信息（CT、CR、MR、內鏡、B超等）、檢驗信息、心電信息等整合為一體的電子化資料。2020/11/316電子病歷系統(tǒng)是一個強大的診療平臺，可為醫(yī)生提供——醫(yī)囑、病歷、檢驗、檢查、費用、體溫、血壓、護理記錄、胎心記錄等各類信息，為醫(yī)生診斷提供強有力的支持。強大的信息檢索172020/11/317導航平臺：醫(yī)生在電腦的一個界面上可以看到病歷夾內的所有內容。2020/11/318工具條的應用，使門診醫(yī)生工作站成為一臺小型PACS工作站影像信息

各種影像檢查圖像、檢驗結果等信息在第一時間自動傳輸到醫(yī)生工作站，院內實現隨時查閱，不用等候取片，避免了手工傳遞途中丟失、取錯等現象，縮短了病人的就診時間。2020/11/319心電圖信息2020/11/320檢驗信息2020/11/321

電子病歷在臨床應用

方法與步驟

一是建立元素庫二是建立常見疾病的各種記錄的模板，模版中含有豐富的可變元素。三是各種信息能充分共享。四是大量利用各種引用功能。2020/11/322病歷知識庫（模板）的使用，醫(yī)生可根據需要建立不同病種類型的模板和任意定義病歷元素，使醫(yī)生的診斷思維不受限制。通過模板的使用，輔助醫(yī)生科學、規(guī)范、高效的完成病歷的書寫。寫出的病例不漏項、不缺項，保證了質量，提高了書寫速度。2020/11/323電子病歷模板的引用模板內元素化項目的選擇使病歷書寫速度由原來的50分鐘縮短到10分鐘。常見疾病建立相應模板，只對部分元素化內容選擇更改即可，即節(jié)約時間又保證了病歷完整性?？蛇x擇的元素化內容，可復選2020/11/324書寫病歷過程中，還可以靈活地將體現病人的有關信息引入病歷，避免出現人為錯誤，也為醫(yī)生提供便捷服務。

2020/11/325例如：醫(yī)囑信息的引入2020/11/326例如：影像報告中的檢查描述引入2020/11/327再如：診斷指標、檢驗報告引入病歷的應用

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電子病歷在臨床應用

電子病歷派生的多項功能

發(fā)揮了傳統(tǒng)病歷，無法比擬的，也無法達到的作用2020/11/3291、無線查房系統(tǒng)的應用

醫(yī)生通過電子病歷的無線查房系統(tǒng)，持無線接發(fā)功能的筆記本電腦，在病人床前對病人醫(yī)囑信息的處置，隨時診治，隨時更改醫(yī)囑信息，改變了以往查房先記錄在紙上再回辦公室改醫(yī)囑的模式，避免了記錄帶來的差錯。醫(yī)囑修改完成后，會及時在護士站界面予以提示，使護士隨時看到更改后的醫(yī)囑，為執(zhí)行新醫(yī)囑縮短時間差。2020/11/330電子病歷的無線查房功能1、通過電子病歷系統(tǒng)可在病床前完成醫(yī)囑的修改，使醫(yī)生不容易忽視患者的病情變化的細節(jié)，2、醫(yī)囑同時傳給護士站，改便了查房后醫(yī)生改醫(yī)囑護士等候的傳統(tǒng)模式，提高了工作效率。2020/11/3312、自動提醒功能的應用

對生命體征信息設置分界點，如將病人體溫值設置為37.5℃，如病人體溫超過此設置值時，系統(tǒng)將自動提示，便于醫(yī)生及時掌據病人病情。2020/11/332同樣：通過各種智能提醒功能，使醫(yī)護人員及時了解病員病情其他變化。病人三天未大便，會自動提醒護士采取措施；醫(yī)囑鼻飼后系統(tǒng)自動提醒護士做口腔護理等。2020/11/333經過電子病歷的預警設置功能，自動將病人生命體征信息轉發(fā)到醫(yī)生的手機上，提醒醫(yī)生及時處置。檢驗預警值的應用2020/11/3343、護士站的應用（1）醫(yī)囑自動轉抄應用：對醫(yī)生下達的醫(yī)囑信息可進行自動轉抄，避免了由手工轉抄引起的差錯。醫(yī)生所下醫(yī)囑2020/11/335（2）派生醫(yī)囑的功能：護士在處理醫(yī)生下達的醫(yī)囑時，能夠派生醫(yī)囑。如醫(yī)生下達“皮試”醫(yī)囑后，護士在轉抄醫(yī)囑時，自動添加“皮試”的派生了皮試所需的注射器、空針、費用等一系列必需項，規(guī)范了收費。

2020/11/3364、門診電子病歷應用2020/11/3372020/11/338檢驗報告單自主打印

在門診大廳設置檢驗報告單自動打印機，病人只需刷卡，本人的報告單就會自動打印出來。有效避免了交叉感染、杜絕了取錯報告單，保護了病人隱私。5、遠程會診遠程會診中醫(yī)生之間醫(yī)患之間可以視頻通話，做到充分交流。2020/11/339可以瀏覽病人病歷醫(yī)囑單、心電化驗影像等的信息。2020/11/340

手術直播系統(tǒng)正在直播病人手術觀摩者可以在場外指導2020/11/341第三部分電子病歷在醫(yī)療質量控制中發(fā)揮的作用

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一、電子病歷

在醫(yī)療服務監(jiān)管中發(fā)揮的作用

規(guī)范了病歷書寫規(guī)范了診療行為增加合理抗生素的監(jiān)控手段，提高了能力和管理水平加大了依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)督2020/11/3431、通過質控模板，規(guī)范了病歷書寫行為。將病歷中必須有的描述設為必選項目，如果漏寫保存時系統(tǒng)自動提醒。2020/11/344系統(tǒng)會對書寫的質量進行提醒，保證2020/11/3452020/11/346臨床路徑的應用

由科主任及科內各組組長對病種建立規(guī)范的診療方案，對病人進行診治時，應從已制定好的診療方案中選取相應藥品進行治療，超出范圍的須經上級醫(yī)師同意方可使用，從而規(guī)范了醫(yī)生的用藥和診療，提高了診療質量。2020/11/3473、診療缺陷的自動提示應用

科主任將病歷各項記錄中重要部分設為必須項，醫(yī)生在完成病歷時如引用模板后將必須項刪除，在病歷保存過程中，系統(tǒng)將自動提示，提醒醫(yī)生自動添加，以保證病歷的完整性。2020/11/3484、高價抗生素的應用

分級管理抗生素的使用。各級醫(yī)師只能使用權限內的抗生素，超出權限藥物不能開出，規(guī)范了合理用藥行為。(以開具’注射用氨曲南’為例)2020/11/349

一、電子病歷

在醫(yī)療服務監(jiān)管中發(fā)揮的作用

5、規(guī)范了依法執(zhí)業(yè)行為，只有獲得相應的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務部門授予了處方權、病歷書寫簽字權，才能獨立執(zhí)業(yè)。2020/11/350二、電子病歷在病案質量

控制中的作用按照病歷書寫規(guī)范及書寫時限要求，設置事前提醒與事后警告功能，提醒相關醫(yī)護人員及時書寫文書，超過時限未完成書寫則自動警告相關醫(yī)護人員電子病歷的應用，使質量控制部門隨時可以查閱全院任何一個病人的相關記錄，加強監(jiān)督。使傳統(tǒng)的病歷質量事后監(jiān)督轉變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；在有效的規(guī)章制度基礎上，實時監(jiān)控的事中監(jiān)督更有利于保證病歷質量。2020/11/351

將病歷質量的終末控制，變?yōu)榄h(huán)節(jié)控制，把有關的制度和工具“固化”在電子病歷中，加強了主管部門的監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療行為。病歷質量的控制

2020/11/352可以在辦公室監(jiān)控所有病歷運行情況，并可以快速檢索病歷完成情況2020/11/353一、病歷運行中的環(huán)節(jié)

控制

2020/11/354對于監(jiān)控的違章行為，進行批評、提醒或發(fā)出處罰通知2020/11/3552、醫(yī)囑模板（相當于臨床路徑）。通過醫(yī)囑模板，建立了各病種規(guī)范的治療方案，使用時只需輕點鼠標引用即可，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為。2020/11/356這是對于內一科病人入院24小時入院記錄，首次病程記錄完成情況的監(jiān)控界面2020/11/357病案管理系統(tǒng)的應用

由手工抄寫病歷各基本信息改為通過掃描病案首頁中條碼，提取數據庫中病歷信息。在保證病歷真實的同時，又方便快捷。2020/11/358病案檢索功能替代了人工病案登記

方便了病歷檢索

2020/11/359電子病歷的好處大致有六點:相對紙質病歷而言，電子病歷的好處大致有六點：一是存儲量大，信息完整，閱讀起來比較方便。二是避免了手寫“天書病歷”的現象，易于患者辨認、掌握和理解。三是節(jié)約了就診時間，減少了醫(yī)務人員的工作量。四是電子病歷書寫必須按流程進行，可規(guī)范醫(yī)生的診療行為。五是可以避免重復檢查，有效減少患者的看病費用。六是對醫(yī)療文書的管理、考核有很大的幫助作用。2020/11/360第四部分

電子病歷運行的幾個問題探討

2020/11/361

電子病歷運行的幾個問題

一、法律地位與效力的問題

中華人民共和國電子簽名法(2004年8月28日第十屆全國人民代表大會常務委員會第十一次會議通過)第三條民事活動中的合同或者其他文件、單證等文書，當事人可以約定使用或者不使用電子簽名、數據電文。當事人約定使用電子簽名、數據電文的文書，不得僅因為其采用電子簽名、數據電文的形式而否定其法律效力。2020/11/362電子病歷運行的幾個問題

一、法律效力的問題第三章電子簽名與認證第十三條電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：

(一)電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；

(二)簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制；

(三)簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現；

(四)簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現。當事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。第十四條可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。2020/11/363電子病歷運行的幾個問題

一、法律效力的問題2009-09-18衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）》，第八條電子病歷系統(tǒng)應當采用數字認證技術識別操作人員身份，并設置有相應權限；并確認該數字認證密鑰用于電子病歷時，為該操作人員專有且獨立控制。第九條醫(yī)務人員采用數字認證密鑰登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項病歷記錄并予確認后，系統(tǒng)應當按照病歷記錄格式要求生成并顯示醫(yī)務人員數字認證簽名。2020/11/364電子病歷運行的幾個問題

一、法律效力的問題現在處于電子病歷和紙張病歷并存的階段，打印出來的電子病歷需要醫(yī)護人員簽字?？陀^病歷的手工簽字加上主觀病歷可以作為保障病歷真實性和完整性的“雙保險”。我院試行的做法是：醫(yī)生護士的親筆簽名的字樣，掃描在數據庫中使用自己的密碼進入工作站之后開處方、下醫(yī)囑，診療記錄，系統(tǒng)電子簽名自動生成。在此基礎上，1、醫(yī)囑、處方等醫(yī)生不便立即或事后也不便手簽名的文件，認作電子簽名。2、對于影像學檢查報告、各種病歷記錄則要求電子簽名的基礎上，由書寫者審核后手寫簽名確認。3、各種知情同意書仍全部手簽。2020/11/365電子病歷運行的幾個問題

一、法律效力的問題政策的制訂相對于實踐往往是滯后的，但在其發(fā)展過程中，這一系列問題應該得到及時解決?！兑?guī)范》的修訂能夠明確電子病歷的合法地位，相應的法律法規(guī)能夠得到進一步規(guī)范。衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）》已經承認醫(yī)師護士數字認證簽名，隨著法律的進步、技術的成熟，電子病歷的法律地位一定能夠確立。不要停滯觀望，事物都在前進中成熟、完善。2020/11/366電子病歷運行的幾個問題—

二、如何快速推進電子病歷的使用電子病歷的推廣與啟動并不是一帆風順的，阻力在于：傳統(tǒng)的觀念與工作習慣電腦操作技能的差距沒有現成的或成熟的經驗模板需重頭做起，工程師、年輕醫(yī)生、與醫(yī)學權威的配合十分重要2020/11/367電子病歷運行的幾個問題—

二、如何快速推進電子病歷的使用大力宣傳推介，提高認識，發(fā)揮主觀能動性。培訓骨干以帶動全體以點帶面，做好試點,全面鋪開行政命令強力推行，限期完成、獎罰分明2020/11/368電子病歷運行的幾個問題—

三、如何電子病歷的真實、準確電子病歷錄入應當遵