血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 課件 9.項(xiàng)目九：再生障礙性貧血

單元二：紅細(xì)胞相關(guān)疾病及其檢驗(yàn)項(xiàng)目九再生障礙性貧血 任務(wù)一造血功能障礙性貧血目錄項(xiàng)目九：再生障礙性貧血 任務(wù)二

再生障礙性貧血的檢驗(yàn)任務(wù)三

純紅再障貧血的檢驗(yàn)任務(wù)四

再生障礙危象檢驗(yàn)1.掌握再生障礙性貧血概念、血象及骨髓象特點(diǎn)，診斷及鑒別診斷。2.熟悉再生障礙性貧血分類(lèi)、病因及發(fā)病機(jī)制。3.了解純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷。4.具有再生障礙性貧血血象、骨髓象檢查能力，具有再生障礙性貧血病例綜合分析診斷能力。5.學(xué)會(huì)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血象骨髓象及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)再生障礙性貧血做出診斷及鑒別診斷。學(xué)習(xí)目標(biāo)項(xiàng)目九：再生障礙性貧血任務(wù)一造血功能障礙性貧血項(xiàng)目九：再生障礙性貧血任務(wù)一：造血功能障礙性貧血一、概念造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細(xì)胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異常或破壞，導(dǎo)致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。任務(wù)一：造血功能障礙性貧血二、分型急性型慢性型病情進(jìn)展多部位累及，進(jìn)展迅速局灶性、向心性發(fā)展出血、感染嚴(yán)重，大多數(shù)病人可緩解病情較輕，以低熱為主病程短，1～7個(gè)月(平均4個(gè)月)較長(zhǎng)，8～17年(大于4年)累及細(xì)胞祖細(xì)胞、原始細(xì)胞較晚期細(xì)胞預(yù)后不良大多數(shù)病人可緩解任務(wù)二再生障礙性貧血的檢驗(yàn)項(xiàng)目九：再生障礙性貧血任務(wù)二：再生障礙性貧血的檢驗(yàn)一、概念及分類(lèi)再生障礙性貧血(aplasticanemia，AA)簡(jiǎn)稱(chēng)再障，是由物理、化學(xué)、生物及不明原因使骨髓造血組織減少，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細(xì)胞減少的造血干細(xì)胞疾病。主要特征為造血干細(xì)胞、造血微循環(huán)功能障礙，造血紅髓被脂肪替代，出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、出血及感染癥狀。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)一、概念及分類(lèi)再障先天性再障常染色體隱性遺傳性疾病獲得性再障原發(fā)性再障繼發(fā)性再障任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)一、概念及分類(lèi)獲得性再障病因化學(xué)因素某些毒物藥物物理因素放射線、放射核素、電離輻射生物因素細(xì)菌和病毒感染免疫因素移植、自體免疫性抗體等代謝及內(nèi)分泌因素胰腺疾病、腺垂體減退等任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)二、發(fā)病機(jī)制免疫機(jī)制異常主要表現(xiàn)為T(mén)淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量及功能異常、細(xì)胞大量凋亡、某些造血負(fù)調(diào)控因子異常。造血干細(xì)胞缺陷造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞數(shù)量減少并有質(zhì)的異常，骨髓增殖分化障礙，總體集落形成能力降低，對(duì)造血因子反應(yīng)能力差，對(duì)促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)性明顯低于正常，甚至缺乏。造血微環(huán)境缺陷骨髓靜脈竇壁水腫、網(wǎng)狀纖維輕度增加、出血、毛細(xì)血管壞死，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增加。部分再障患者基質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)不良,導(dǎo)致其支持造血的能力不足。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)三、臨床表現(xiàn)急性再障起病急，病情重，進(jìn)展迅速，貧血多進(jìn)行性加重。常以出血和感染為早期及主要表現(xiàn)，出血部位廣泛。預(yù)后不良，患者大多在1年內(nèi)死亡。慢性再障起病緩慢，病程較長(zhǎng)。出血和感染較輕。常以貧血為首發(fā)及主要表現(xiàn)。治療多緩解，預(yù)后較好。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象以全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低為特征。多呈正細(xì)胞正色素性貧血，各類(lèi)白細(xì)胞均減少，以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多。血小板不僅數(shù)量減少，而且體積小及顆粒減少。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象骨髓涂片可見(jiàn)脂肪滴明顯增多，多部位骨髓穿刺增生減低或極度減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，早期幼稚階段細(xì)胞減少甚至消失，巨核細(xì)胞減少或缺如。非造血細(xì)胞比例相對(duì)增高大于50％。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）骨髓活檢骨髓有核細(xì)胞增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（＜0.34）。骨髓造血細(xì)胞（特別是巨核細(xì)胞）減少，非造血細(xì)胞比例增多，并可見(jiàn)間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。骨髓活檢對(duì)再障的診斷具有重要價(jià)值。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）其他檢驗(yàn)骨髓鐵染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)鐵、細(xì)胞外鐵均增加，血清鐵增高；NAP活性增高；造血干/祖細(xì)胞體外培養(yǎng)出現(xiàn)細(xì)胞集落明顯減少甚至缺如；外周血促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平增加；免疫功能檢查亦有異常；骨髓核素掃描可判斷整體造血能力；任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)五、診斷與鑒別診斷（一）診斷1．血象全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。2．骨髓象（１）骨髓穿刺多部位（不同平面）骨髓增生減低或重度減低；小?？仗?，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高；巨核細(xì)胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。（２）骨髓活檢（髂骨）全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和（或）非造血細(xì)胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無(wú)異常細(xì)胞。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)五、診斷與鑒別診斷3．除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性骨髓衰竭癥，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH），低增生骨髓異常綜合征或白血（MDS/AML）、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少（包括免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥和伊文氏綜合征）、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、惡性淋巴瘤、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)性貧血、分枝桿菌感染等。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷再障后，再進(jìn)一步分為急性型或慢性型。

任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)五、診斷與鑒別診斷急性再障（亦稱(chēng)重型再障I型）診斷標(biāo)準(zhǔn):1．臨床表現(xiàn)發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴有嚴(yán)重感染、出血。2．血象除血紅蛋白下降較快外，需具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％，絕對(duì)值＜15×109/L。（2）中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L。（3）血小板＜20×109/L。3．骨髓象（1）多部位（包括胸骨骨髓）增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對(duì)增多。（2）骨髓小粒中非造血細(xì)胞相對(duì)增多。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)五、診斷與鑒別診斷慢性再障（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．臨床表現(xiàn)

發(fā)病較急性再障緩慢，貧血、感染，出血相對(duì)較輕。2．血象

血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減低，但達(dá)不到急性再障的程度。3．骨髓象（1）三系或兩系減少，至少一個(gè)部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，巨核細(xì)胞明顯減少。（2）骨髓小粒中非造血細(xì)胞（如脂肪細(xì)胞等）增加。任務(wù)二：再生障礙性貧血檢驗(yàn)五、診斷與鑒別診斷急性再障慢性再障起病

發(fā)病急，常以感染為首發(fā)癥狀

發(fā)病緩慢，以貧血為首發(fā)癥狀貧血貧血進(jìn)行性加重，患者不能耐受貧血進(jìn)展慢，患者能耐受出血、感染多見(jiàn)，嚴(yán)重，內(nèi)臟出血多見(jiàn)少見(jiàn)，較輕血象

網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％，絕對(duì)值＜15×109/L。中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L。血小板＜20×109/L血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減低，但達(dá)不到急性再障的程度。骨髓象多部位增生減低，非造血細(xì)胞相對(duì)增多增生減低，可有增生灶，非造血細(xì)胞增生不明顯預(yù)后預(yù)后不良，多數(shù)在一年內(nèi)死亡預(yù)后較好，部分患者可緩解任務(wù)二：再生障礙性貧血五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷PNHMDS骨髓纖維化低增生性白血病骨髓轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)血紅蛋白尿發(fā)作慢性進(jìn)行性貧血肝、脾腫大貧血及輕、中度皮膚黏膜出血原發(fā)病損害血象網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值大于正常紅細(xì)胞大小不均、形態(tài)異常常見(jiàn)形態(tài)異常的紅細(xì)胞、及幼稚細(xì)胞白血病細(xì)胞浸潤(rùn)較輕網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞異形，可見(jiàn)幼稚細(xì)胞。骨髓象骨髓多增生活躍，幼紅細(xì)胞增生較明顯骨髓增生多活躍，偶有核質(zhì)發(fā)育不平衡，可見(jiàn)核異常及分葉過(guò)多骨髓穿刺多次干抽原始細(xì)胞＞30％成簇轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞其它檢查蔗糖溶血試驗(yàn)、酸化血清溶血試驗(yàn)等陽(yáng)性骨髓活檢可見(jiàn)造血前體細(xì)胞異常定位骨髓活檢顯示纖維組織大量增生骨髓活檢可檢出白血病細(xì)胞X線、骨髓活檢可明確診斷任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)項(xiàng)目九：再生障礙性貧血一、概述

純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pureredcellaplasia，PRCA）簡(jiǎn)稱(chēng)純紅再障，是骨髓紅系細(xì)胞明顯減少或缺如導(dǎo)致造血功能衰竭為特征的一種貧血。主要表現(xiàn)為貧血癥狀，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值顯著減少，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常。任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)一、概述按照病因分為先天性純紅再障和獲得性純紅再障兩種。1.獲得性純紅再障患者年齡多見(jiàn)于20～67歲，常合并胸腺瘤。貧血是唯一的癥狀和體征。血象為正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，白細(xì)胞和血小板正常，骨髓紅系細(xì)胞明顯減少，粒系和巨核系基本正常。細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。有些純紅再障在病程中出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板減少，成為一般再障。一般不合并先天異常。任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)一、概述2.先天性純紅再障本病多發(fā)生于嬰幼兒，一般出生后2周～2年后發(fā)病，主要表現(xiàn)為貧血癥狀。血象表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血，血紅蛋白10～90g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，白細(xì)胞和血小板正?；蜉p度減少，繼發(fā)脾功能亢進(jìn)可致全血細(xì)胞減少。骨髓檢查具有診斷意義，特點(diǎn)為骨髓增生良好，紅細(xì)胞系顯著減少，且有巨幼變，紅細(xì)胞生存時(shí)間正常，其他骨髓細(xì)胞系均正常。任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象血象呈正細(xì)胞正色素性貧血，血紅蛋白、血細(xì)胞比容均減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少＜1％。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正?；蚱停准?xì)胞分類(lèi)正常，紅細(xì)胞和血小板形態(tài)基本正常。（二）骨髓象骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒紅比例極度增高。紅系各階段嚴(yán)重減少，甚至缺如，幼紅細(xì)胞＜5％，形態(tài)基本正常。粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系數(shù)量及形態(tài)正常，三系均無(wú)病態(tài)造血和髓外造血。任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查

純紅再障骨髓象（1000×）純紅再障骨髓象（200×）任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）其他檢驗(yàn)骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)部分患者BFU-E及CFU-E減少；血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白可增加；血清中可有多種抗體，如溫凝集素、冷凝集素、抗核抗體、抗線粒體抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、紅斑狼瘡細(xì)胞因子等；血及尿中EPO增多。任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)三、診斷與鑒別診斷1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)有貧血癥狀和體征；無(wú)出血和發(fā)熱；無(wú)肝脾大。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查1)血象血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，白血細(xì)胞比容減少。2)骨髓象幼紅細(xì)胞＜5％，三系細(xì)胞無(wú)病態(tài)造血。3)酸溶血實(shí)驗(yàn)及抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性，尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)陰性，血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白可增加。(3)部分患者有胸腺瘤。(4)先天性患者發(fā)病早，可伴畸形，父母常為近親結(jié)婚。任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)三、診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷：

本病應(yīng)注意與骨髓增生異常綜合征（MDS）鑒別，個(gè)別MDS以純紅再障形式出現(xiàn)，但MDS存在病態(tài)造血，可與純紅再障鑒別。任務(wù)三純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢驗(yàn)任務(wù)四再生障礙危象的檢驗(yàn)項(xiàng)目九：再生障礙性貧血一、概述再生障礙危象（aplasticcrisis）簡(jiǎn)稱(chēng)再障危象，是由于多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，導(dǎo)致血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少的一種臨床少見(jiàn)急癥。主要表現(xiàn)為短期內(nèi)貧血突然加重或伴有出血征象。本病盡管表現(xiàn)兇險(xiǎn)，但常為自限性，病程較短，預(yù)后較好。任務(wù)四再生障礙危象的檢驗(yàn)一、概述（一）病因機(jī)制

患者發(fā)生再障危象前常有輕度上呼吸道感染或胃腸炎病史，現(xiàn)已證實(shí)病毒感染是致病的主要原因，如人微小病毒B19、EB病毒、傳染性肝炎病毒等。藥物、慢性溶血性貧血也可引起再障危象。

發(fā)病機(jī)制可能為病毒抑制了紅系細(xì)胞形成單位（CFU-E）的生長(zhǎng)，影響紅細(xì)胞的生成。另外，抑制性T細(xì)胞增加并抑制了CFU-E的分裂與繁殖。任務(wù)四再生障礙危象的檢驗(yàn)一、概述（二）臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：一般有感染作為誘因，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、干咳等上呼吸道感染癥狀和惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。2.貧血加重：患者可出現(xiàn)貧血癥狀突然加重，出現(xiàn)面色蒼白，乏力，重者若治療不及時(shí)，可發(fā)生貧血性心力衰竭。3.出血：若累及巨核細(xì)胞系統(tǒng)，可出現(xiàn)出血傾向，重者發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。本病一般預(yù)后