二、三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量督查現(xiàn)場(chǎng)考核表

PAGE1連云港市二、三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量專題督查現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表一、接受現(xiàn)場(chǎng)考核的實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室主任二、醫(yī)院級(jí)別考核時(shí)間考核地點(diǎn)三、考核組成員四、考評(píng)意見6、質(zhì)量管理（60分）6.1質(zhì)量管理體系56.1.1有質(zhì)量方針及明確的質(zhì)量目標(biāo)。26.1.2質(zhì)量管理體系文件完整。16.1.3文件管理規(guī)范（有審核、批準(zhǔn)，能方便取得）。16.1.4每年至少一次對(duì)管理體系的系統(tǒng)評(píng)審。16.2檢驗(yàn)前程序質(zhì)量管理136.2.1向臨床提供《檢驗(yàn)項(xiàng)目手冊(cè)》，內(nèi)容齊全，并每年向臨床介紹、宣傳新項(xiàng)目、新技術(shù)（包括檢驗(yàn)通訊）至少二次。26.2.2有《標(biāo)本采集手冊(cè)》，及時(shí)發(fā)放相關(guān)部門并有培訓(xùn)記錄。26.2.3使用真空采血管采血和有蓋標(biāo)本盒留樣，條形碼標(biāo)識(shí)，有采集時(shí)間記錄，有標(biāo)本運(yùn)轉(zhuǎn)、接收、拒收以及銷毀記錄,不能及時(shí)檢測(cè)應(yīng)有相關(guān)保存要求。46.2.4每季度按項(xiàng)目組合評(píng)審需監(jiān)控的質(zhì)量指標(biāo)如標(biāo)本類型錯(cuò)誤率、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率、抗凝標(biāo)本凝集率、標(biāo)本檢驗(yàn)前TAT等。56.3檢驗(yàn)中程序質(zhì)量管理286.3.1應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室工作環(huán)境記錄，溫濕度、用電環(huán)境控制達(dá)標(biāo)。16.3.2實(shí)驗(yàn)室試劑用水裝置配有電導(dǎo)率儀或相應(yīng)裝置，有記錄并得到良好控制。16.3.3冰箱、冷庫(kù)及溫控裝置有監(jiān)測(cè)，并控制良好。16.3.4各種操作均有SOP，現(xiàn)行有效，工作人員方便查閱。26.3.5有正確的項(xiàng)目校準(zhǔn)方案，非配套檢測(cè)系統(tǒng)應(yīng)有比對(duì)記錄和準(zhǔn)確性傳遞記錄。36.3.6實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展方法學(xué)性能驗(yàn)證工作（定量方法正確度、精密度、可報(bào)告范圍、參考區(qū)間；定性方法分析臨界值（cut-off值）和檢出限、46.3.7方法學(xué)性能驗(yàn)證應(yīng)至少覆蓋以下檢測(cè)項(xiàng)目：血細(xì)胞分析（至少選擇WBC、RBC、Hb26.3.8實(shí)驗(yàn)室開展的所有項(xiàng)目都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控措施，覆蓋率不低于90%。室內(nèi)質(zhì)控方法正確，室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表齊全，有失控分析記錄及糾正措施，精密度符合我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目按要求每月上報(bào)室內(nèi)質(zhì)66.3.9參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，項(xiàng)目參評(píng)率不低于95%。對(duì)于尚無室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的項(xiàng)目，采取其他方案并提供客觀證據(jù)確定檢驗(yàn)結(jié)果的可接受性56.3.10有室間質(zhì)評(píng)的失控分析、糾正措施。16.3.11實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期評(píng)審室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目CV不合格率、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率、無室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率、實(shí)驗(yàn)室分析中TAT、血培養(yǎng)污染率36.4檢驗(yàn)后程序質(zhì)量管理106.4.1建立報(bào)告審核制度和發(fā)放制度，所有報(bào)告均應(yīng)審核后發(fā)出。有解釋檢驗(yàn)結(jié)果和向臨床建議進(jìn)一步檢驗(yàn)的能力。16.4.2有保護(hù)患者隱私的措施。16.4.3保留報(bào)告的原始數(shù)據(jù)及申請(qǐng)單至少3年，LIS有數(shù)據(jù)備份。16.4.4接受標(biāo)本后，臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘報(bào)告結(jié)果（形態(tài)學(xué)復(fù)檢、計(jì)數(shù)復(fù)查結(jié)果除外），生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日，微生物≤4個(gè)工作日（特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目除外）。36.4.5急診臨檢項(xiàng)目≤30分鐘報(bào)告結(jié)果，生化、免疫≤2小時(shí)（復(fù)檢、復(fù)查結(jié)果除外）。16.4.6有復(fù)檢、復(fù)查制度，認(rèn)真執(zhí)行并有相關(guān)記錄。同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次或以上者，應(yīng)注明復(fù)檢方法。對(duì)有疑問或灰區(qū)的結(jié)果，提出跟蹤檢驗(yàn)或進(jìn)一步補(bǔ)充檢驗(yàn)的建議。26.4.6按規(guī)定保留標(biāo)本，常規(guī)血清標(biāo)本7天。16.5檢驗(yàn)單56.5.1申請(qǐng)單格式、內(nèi)容符合《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定要求。16.5.2報(bào)告單應(yīng)有標(biāo)本采集、接受和報(bào)告時(shí)間，特殊16.5.3定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位，0.56.5.4報(bào)告單必須具有檢驗(yàn)者、審核者全名，審核者必須簽全名或蓋章。0.56.5