2016護(hù)理實(shí)踐指南-操作流程篇

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

護(hù)理實(shí)踐指南

操作規(guī)程篇（2016版）

護(hù)字2016[6]號

各科室：

根據(jù)學(xué)科發(fā)展情況、結(jié)合《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)

則》及醫(yī)院實(shí)際，對《蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐指南一操作規(guī)程

篇》進(jìn)行重新修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。以往文件如與本指南

不一致時，按本指南執(zhí)行。

護(hù)理部

二零一六年三月十九日

o蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

SOOCHOWUNIVERSITY

《護(hù)理實(shí)踐指南一操作規(guī)程篇》修訂說明

為保持規(guī)范性文件的適用性，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》的要

求，護(hù)理部組織對醫(yī)院2014版《護(hù)理實(shí)踐指南一操作規(guī)程篇》的有效性、可行性、適宜性進(jìn)行

審核，提出修訂建議，并組織修訂?，F(xiàn)將修訂情況說明如下:

一、第一章三基護(hù)理操作流程：

1.增加了“外周靜脈留置針輸液”操作流程。

2.修改了“輸血”流程中電子醫(yī)囑查對、執(zhí)行方法。

3.修改了“真空采血”流程中血標(biāo)本采集順序。建議使用雙向針采血，多項(xiàng)血標(biāo)本采集順序:

血培養(yǎng)瓶f藍(lán)管（黑管）一黃管（紅管）一綠頭管一紫頭管一灰頭管；如使用雙向蝶形針且無

需采集血培養(yǎng)標(biāo)本的多管采血順序?yàn)椋狐S管（紅管）一藍(lán)管（黑管）一綠頭管一紫頭管一灰頭

管。

4.“單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（成人）、雙人心肺復(fù)蘇術(shù)（地上）”中增加記錄開始搶救時間，修

改按壓幅度為：使胸骨下陷5-6、按壓頻率為100-120次/分，增加“雙人心肺復(fù)蘇術(shù)（床上）”。

二、第二章?？谱o(hù)理操作流程

1.“心電監(jiān)護(hù)儀使用流程”注意事項(xiàng)中增加了報警限的設(shè)置及報警的處理。

2.新增了“胰島素泵使用流程”。

3.新增了“化療泵使用流程”

4.新增了“電腦中頻理療機(jī)使用流程”、“智能運(yùn)動康復(fù)機(jī)使用流程”、“丁字鞋使用流程”。

5.修改了“置管流程”、“、維護(hù)流程”、“拔管流程”、“輸液港護(hù)理流程”。

6.新增了“藥物外涂或敷貼外敷（防靜脈炎）流程”。

7.“陰道擦洗流程”增加了使用大棉簽消毒的相應(yīng)方法。

8.“腹膜透析流程”，改名為“腹膜透析操作流程”；“腹透管隧道口出口換藥流程”，改名為

“腹膜透析管隧道口出口換藥流程”；“臨時血透管路封管流程”，改名為“臨時（帶滌綸套

管）血透管封管流程”；“臨時（永久）血透管換藥流程”，改名為“臨時（帶滌綸套管）血

透管換藥流程”，部分內(nèi)容作用了調(diào)整。

9.“放療皮膚護(hù)理流程”中增加對12使用時間的評估，＜24小時。

10.“五官滴藥流程”修改了左手持棉簽拉開下眼瞼，暴露下穹窿，并增加了注意事項(xiàng)。

三、第三章病情觀察操作流程

1.修改了“感覺肌力判斷流程”。

2.新增了“肌張力判斷流程”

文號編制部門名稱頁數(shù)210批準(zhǔn)執(zhí)行日期

2016-6護(hù)理部護(hù)理實(shí)踐指南-操作規(guī)程版次2016-4孫亦暉2016-4

目錄

第一篇護(hù)理操作流程錯誤!未指定書簽。

第一章三基護(hù)理操作流程錯誤!未指定書簽。

一、臥有患者床更換床單錯誤!未指定書簽。

二、無菌技術(shù)錯誤!未指定書簽。

三、生命體征測量錯誤!未指定書簽。

四、口服給藥錯誤!未指定書簽。

五、氧氣吸入錯誤!未指定書簽。

（-）吸氧（氧氣筒供氧）錯誤!未指定書簽。

（二）吸氧（中心供氧）錯誤!未指定書簽。

六、氧氣霧化吸入錯誤!未指定書簽。

七、皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)注射錯誤!未指定書簽。

八、靜脈輸液（含推針）錯誤!未指定書簽。

附：外周靜脈留置針輸液錯誤!未指定書簽。

九、真空靜脈采血錯誤!未指定書簽。

十、輸血錯誤!未指定書簽。

十一、口腔護(hù)理錯誤!未指定書簽。

附：口腔沖洗錯誤!未指定書簽。

十二、吸痰法錯誤!未指定書簽。

（-）一次性吸痰管吸痰（電動吸引）錯誤!未指定書簽。

（二）密閉式吸痰管吸痰（電動吸引）錯誤!未指定書簽。

（三）一次性吸痰管吸痰（中心吸引）錯誤!未指定書簽。

（四）密閉式吸痰管吸痰（中心吸引）錯誤!未指定書簽。

注：中心負(fù)壓吸引裝置及負(fù)壓吸引器使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理措施錯誤!

未指定書簽。

十一、鼻飼錯誤!未指定書簽。

十二、女患者留置導(dǎo)尿錯誤!未指定書簽。

十三、大量不保留灌腸錯誤!未指定書簽。

十四、心肺復(fù)蘇術(shù)錯誤!未指定書簽。

（-）單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（成人）錯誤!未指定書簽。

（二）雙人心肺復(fù)蘇術(shù)（地上）錯誤!未指定書簽。

（三）雙人心肺復(fù)蘇術(shù)（病床上）錯誤!未指定書簽。

十五、患者搬運(yùn)錯誤!未指定書簽。

（一）平車轉(zhuǎn)運(yùn)法錯誤!未指定書簽。

（二）輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)法錯誤!未指定書簽。

十六、床上擦浴錯誤!未指定書簽。

十七、床上洗頭錯誤!未指定書簽。

十八、尸體料理錯誤!未指定書簽。

十九、穿、脫隔離衣法錯誤!未指定書簽。

二十、保護(hù)帶的使用錯誤!未指定書簽。

第二章?？谱o(hù)理操作流程錯誤!未指定書簽。

一、心電監(jiān)護(hù)儀使用流程錯誤!未指定書簽。

注：心電監(jiān)護(hù)儀使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理措施錯誤!未指定書簽。

二、心電圖機(jī)使用流程錯誤!未指定書簽。

注：心電圖機(jī)使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理措施68

三、呼吸機(jī)使用流程69

四、簡易呼吸氣囊使用流程71

五、輸液泵使用流程73

六、注射泵使用流程75

注：輸液泵、注射泵使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案及處理措施：76

七、胰島素泵使用流程77

八、化療泵使用流程78

九、更換血管活性藥物流程錯誤!未指定書簽。

十、全自動注藥泵使用流程錯誤!未指定書簽。

十一、鎮(zhèn)痛泵的使用流程錯誤!未指定書簽。

十二、末梢血糖監(jiān)測流程錯誤!未指定書簽。

十三、胰島素筆注射流程錯誤!未指定書簽。

十四、鼻飼泵使用流程86

十五、丁字鞋使用流程87

十六、床單元臭氧消毒機(jī)使用流程88

十七、置管流程89

十八、拔管流程92

十九、、維護(hù)換藥流程93

二十、輸液港護(hù)理流程95

二十一、藥物外涂或敷貼外敷（防靜脈炎）流程97

二十二、動脈采血流程98

二十三、痰培養(yǎng)標(biāo)本采集流程99

二十四、人工氣道留取痰培養(yǎng)標(biāo)本流程錯誤!未指定書簽。

二十五、咽拭子采集流程錯誤!未指定書簽。

二十六、使用無痛保護(hù)膜（液體敷料）流程102

二十七、賽膚潤使用流程錯誤!未指定書簽。

二十八、皮膚減壓貼的使用流程錯誤!未指定書簽。

二十九、藥物外涂或敷貼外敷（防靜脈炎）流程錯誤!未指定書簽。

三十、硫酸鎂濕熱敷流程錯誤!未指定書簽。

三十一、翻身、叩背流程錯誤!未指定書簽。

附：呼吸機(jī)輔助通氣患者翻身流程錯誤!未指定書簽。

三十二、體位引流流程錯誤!未指定書簽。

三十三、指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰流程錯誤!未指定書簽。

三十四、氣管切開護(hù)理流程錯誤!未指定書簽。

三十五、協(xié)助患者下床流程錯誤!未指定書簽。

三十六、腹部按摩流程錯誤!未指定書簽。

三十七、冰袋降溫流程錯誤!未指定書簽。

三十八、引流管護(hù)理流程錯誤!未指定書簽。

三十九、更換胸腔閉式引流瓶流程錯誤!未指定書簽。

四十、造口護(hù)理流程錯誤!未指定書簽。

四十一、芒硝外敷流程錯誤!未指定書簽。

四十二、外固定支具使用流程錯誤!未指定書簽。

四十三、助行器使用流程錯誤!未指定書簽。

四十四、會陰擦洗流程錯誤!未指定書簽。

四十五、陰道擦洗流程錯誤!未指定書簽。

四十六、腹膜透析操作流程錯誤!未指定書簽。

四十七、腹透管隧道出口換藥流程錯誤!未指定書簽。

四十八、臨時（帶滌綸套管）血透管封管流程錯誤!未指定書簽。

四十九、臨時（帶滌綸套管）血透管換藥流程錯誤!未指定書簽。

五十、持續(xù)膀胱沖洗流程錯誤!未指定書簽。

五十一、膀胱灌注化療流程錯誤!未指定書簽。

五十二、放療皮膚護(hù)理流程錯誤!未指定書簽。

五十三、化療藥外滲處理流程錯誤!未指定書簽。

五十四、中藥穴位貼敷流程錯誤!未指定書簽。

第三章病情觀察操作流程錯誤!未指定書簽。

一、意識、瞳孔觀察流程錯誤!未指定書簽。

二、感覺、肌力判斷流程錯誤!未指定書簽。

三、肌張力判斷流程錯誤!未指定書簽。

四、末梢（皮瓣）血運(yùn)觀察流程錯誤!未指定書簽。

第二篇臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

一、皮內(nèi)注射法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）疼痛錯誤!未指定書簽。

（二）局部組織反應(yīng)錯誤!未指定書簽。

（三）虛脫錯誤!未指定書簽。

（四）過敏性休克錯誤!未指定書簽。

二、皮下注射法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）出血錯誤!未指定書簽。

（二）硬結(jié)形成錯誤!未指定書簽。

（三）低血糖反應(yīng)錯誤!未指定書簽。

三、肌內(nèi)注射法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）疼痛錯誤!未指定書簽。

（二）神經(jīng)性損傷錯誤!未指定書簽。

四、靜脈注射法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）藥液滲出錯誤!未指定書簽。

（二）靜脈炎錯誤!未指定書簽。

五、周圍靜脈輸液法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）靜脈炎錯誤!未指定書簽。

（二）靜脈藥物外滲及滲出錯誤!未指定書簽。

（三）發(fā)熱反應(yīng)錯誤!未指定書簽。

（四）急性肺水腫錯誤!未指定書簽。

（五）空氣栓塞錯誤!未指定書簽。

六、外周靜脈留置針并發(fā)癥預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）靜脈炎錯誤!未指定書簽。

（二）導(dǎo)管堵塞錯誤!未指定書簽。

七、靜脈輸血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

發(fā)熱反應(yīng)錯誤!未指定書簽。

（-）過敏反應(yīng)錯誤!未指定書簽。

（三）溶血反應(yīng)錯誤!未指定書簽。

八、靜脈抽血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）皮下出血錯誤!未指定書簽。

（-）暈針或暈血錯誤!未指定書簽。

九、動脈穿刺抽血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（一）皮下血腫錯誤!未指定書簽。

十、口腔護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（一）口腔黏膜損傷錯誤!未指定書簽。

（二）窒息錯誤!未指定書簽。

十一、鼻胃管鼻飼法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（一）腹瀉錯誤!未指定書簽。

（-）胃食管返流、誤吸錯誤!未指定書簽。

（三）胃潴留錯誤!未指定書簽。

十二、氧氣吸入操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）氣道黏膜干燥錯誤!未指定書簽。

（二）氧中毒錯誤!未指定書簽。

十三、霧化吸入法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）感染錯誤!未指定書簽。

（二）呼吸困難錯誤!未指定書簽。

十四、冷敷法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）局部凍傷錯誤!未指定書簽。

十五、熱敷法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）燙傷錯誤!未指定書簽。

十六、導(dǎo)尿術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）尿道粘膜損傷及血尿錯誤!未指定書簽。

（-）尿路感染錯誤!未指定書簽。

十七、大量不保留灌腸法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）腸道黏膜損傷或出血錯誤!未指定書簽。

（二）虛脫錯誤!未指定書簽。

（三）腸穿孔、腸破裂錯誤!未指定書簽。

十八、吸痰法并發(fā)癥的預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（一）低氧血癥錯誤!未指定書簽。

（-）呼吸道黏膜損傷錯誤!未指定書簽。

十九、置管術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理錯誤!未指定書簽。

（-）穿刺點(diǎn)滲血錯誤!未指定書簽。

（二）靜脈炎（機(jī)械性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎）錯誤!未指定書簽。

（三）導(dǎo)管相關(guān)性感染錯誤!未指定書簽。

（四）導(dǎo)管堵塞錯誤!未指定書簽。

（五）血栓形成錯誤!未指定書簽。

（六）導(dǎo)管異位錯誤!未指定書簽。

二十、心肺復(fù)蘇術(shù)錯誤!未指定書簽。

（-）肋骨、胸骨骨折錯誤!未指定書簽。

第一篇護(hù)理操作流程

第一章三基護(hù)理操作流程

一、臥有患者床更換床單

項(xiàng)目內(nèi)容分值

目的保持床單元整潔、患者舒適、病室美觀、預(yù)防壓瘡5

1.患者的病情，有無活動限制，是否需要便器及更換衣褲2

評估2.床單元的清潔程度，床支架是否支撐，環(huán)境是否安全以及室內(nèi)溫度等2

3.評估患者的心理反應(yīng)及理解程度，解釋操作目的2

1.護(hù)士：洗手，戴口罩，必要時戴手套2

2.患者：必要時協(xié)助排便2

3.環(huán)境：病室內(nèi)無患者進(jìn)行治療或進(jìn)餐；酌情關(guān)門窗、調(diào)節(jié)室溫；必要時遮擋

準(zhǔn)備5

患者

4.用物：大單、一次性巾單、被套、枕套、床刷及套、病員衣褲（必要時）、

6

護(hù)理車、干洗手液

1.移開床旁桌椅，放平床頭、床尾4

2.鋪近側(cè)床基：

?左手抱頭肩部，右手移枕于對側(cè)，協(xié)助患者翻身，背對護(hù)士，幫其蓋好

4

棉被

?松近側(cè)各單2

?一次性巾單卷起塞入患者身下2

?大單卷起塞入患者身下，清掃床褥上碎屑，床刷反放對側(cè)床尾大單下2

?清潔大單中線與床中線對齊，對側(cè)1/2塞于污大單下2

?鋪近側(cè)床基，順序：床頭、床尾、中間2

流程?鋪一次性巾單，對側(cè)1/2塞于患者身下2

?觀察皮膚情況2

3.鋪對側(cè)床基：

?協(xié)助患者平臥，移枕于近側(cè)、翻身，面對護(hù)士2

?幫助患者拍背2

?拉起近側(cè)護(hù)欄，轉(zhuǎn)至對側(cè)2

?撤污一次性巾單、大單，卷至床尾，撤下放于污物袋內(nèi)，床墊去塵，刷

2

套取下放于污物袋

?依次將大單、一次性巾單拉平鋪好2

?觀察皮膚情況2

4.套被套:

?移枕至床頭中央，協(xié)助患者平臥，拉平衣褲、棉被3

?清潔被套正面在外鋪于蓋被上，打開下"33

?棉胎在污被套內(nèi)折疊并以“S”形收于床尾3

?取出棉胎置于清潔被套下1/3處2

?放清潔被套內(nèi)展平，棉胎與被套吻合3

?撤出污被套放污物袋內(nèi)2

?蓋被折成被筒，尾端塞于床墊下或內(nèi)折平床尾2

5.套枕套：

?一手托起患者頭頸部，另一手取出枕頭放椅上2

?撤去污枕套放污物袋內(nèi)，套上清潔枕套，松枕，使四角充實(shí)2

?置于患者頭下（枕頭開口背門）2

6.安置患者2

7.移回床旁桌椅，根據(jù)病情抬高床頭、床尾，開窗通風(fēng)4

終末1.護(hù)理車推至處置間，換下的被服放污物袋中5

處理2.特殊感染被服按規(guī)定處置5

（解釋）1.***先生/女士：您好！您出汗多，床單上有點(diǎn)臟，我?guī)湍鼡Q，

好嗎？

溝通（操作）2.我協(xié)助您翻身側(cè)睡，先換一邊的床單，您只要配合我就行了。

示范3.您覺得冷嗎？/您覺得有什么不舒服嗎？

4.您的皮膚有點(diǎn)紅，我會幫您多翻身的。

（終末）5.床單換好了，我?guī)湍鷵u高一點(diǎn)床頭，好嗎？這樣您舒服多了吧。

注意事項(xiàng)：

1.操作時注意觀察病情變化，保暖以及避免過多暴露患者。

2.移動患者動作輕柔，注意節(jié)力，防止墜床。

3.操作中各管道安置妥當(dāng)，防止折疊、脫出及管內(nèi)引流液返流。

二'無菌技術(shù)

項(xiàng)目內(nèi)容分值

L操作環(huán)境是否整潔、寬敞；操作臺面是否干燥2

2.治療盤和無菌巾大小是否合適，治療盤是否干燥、清潔2

評估3.無菌包內(nèi)的物品名稱及使用目的2

4.無菌溶液的種類，使用目的及瓶身清潔度2

5.無菌手套大小2

1.護(hù)士：著裝規(guī)范，洗手，戴口罩2

2.環(huán)境：寬敞、潔凈，定期消毒，半小時前停止清掃，減少人員走動2

3.用物（布局合理）：治療盤、無菌巾包、無菌持物鉗、無菌物品、紙、

筆、無菌醫(yī)用手套、彎盤、無菌溶液、開瓶器、盛裝無菌溶液的無菌容8

器、棉簽、安爾碘、紗布

4.用物檢查：

?滅菌指示帶是否有效1

?無菌巾包有效期，是否包裹完好，有無潮濕或破損1

準(zhǔn)備

?無菌持物鉗有效期1

?無菌容器的密封性、內(nèi)裝物品名稱及有效期1

?溶液瓶簽：溶液名稱、劑量、濃度、有效期1

?瓶蓋有無松動、瓶身有無裂痕1

?溶液有無沉淀、渾濁、變質(zhì)、變色1

?安爾碘、棉簽有效期及包裝是否完好1

?無菌手套尺碼、有效期及是否完好1

1.打開無菌巾包：

?揭開封口的消毒指示帶2

?逐層打開無菌巾包2

2.用無菌持物鉗取出無菌巾，放入治療盤2

3.關(guān)閉無菌巾包：

?按原折痕包好無菌巾包，消毒指示帶封口2

流鋪?注明開包時間2

無4.鋪盤

菌?雙手持無菌巾上層兩角外面抖開（橫折法雙手持無菌巾橫中線外面）4

程盤?對折鋪于治療盤上2

?折疊上層無菌巾，邊緣向外2

?放入無菌物品2

?拉平上層無菌巾，上、下層邊緣對齊2

?開口處向上兩折、兩側(cè)邊緣向下一折與治療盤邊緣內(nèi)側(cè)平齊2

5.注明鋪盤時間2

包：

無菌

1.打開

打

1

指示帶

的消毒

開封口

?揭

開

中

于指縫

系帶夾

品，

內(nèi)物

住包

外抓

包布

，在

菌包

住無

手托

?一

一1

次

1

包四角

抓住布

，并

無菌包

層打開

手逐

另一

性?

無

品：

菌物

送無

包2.遞

1

域

無菌區(qū)

遞送至

菌物品

手將無

?雙

放妥

布折疊

?包

1

鉗：

持物

無菌

1.取出

半蓋

罐的上

開無菌

?打

1

1

取出

垂直

合，

端閉

無?鉗

菌

品：

菌物

出無

持2.取

物

上

菌面向

，無

器蓋

開容

?打

鉗1

的

1

物品

出無菌

物鉗取

無菌持

使?用

用

1

容器蓋

3.蓋好

：

物鉗

菌持

回?zé)o

4.放

罐內(nèi)

回?zé)o菌

垂直放

合，

端閉

?鉗

1

好罐蓋

?蓋

1

器

無菌容

1.準(zhǔn)備

1