臨床地高辛、西地蘭、擬交感胺類等強心苷類、非強心苷類類型藥物作用及用藥原則

臨床地高辛、西地蘭、擬交感胺類等強心苷類、非強心苷類類型藥物作用及用藥原則強心苷類強心苷存在于許多有毒的植物體內(nèi)，主要通過抑制膜結(jié)合的Na+-K+-ATP酶而發(fā)揮作用，主要應(yīng)用于充血性心衰，若應(yīng)用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心臟病，不僅無用反而有害。強心苷類藥物主要以天然強心苷類為主，比如地高辛，西地蘭，洋地黃毒苷，鈴蘭毒苷等。1、地高辛地高辛是一種中速強心藥，目前應(yīng)用最為廣泛，地高辛口服后起效快，排泄時間也較快，蓄積性較小，一般比較安全。

地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者（NYHAⅡ～Ⅳ級），不推薦用于心功能NYHAI級患者。地高辛通常與利尿劑，ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合用藥。

用藥原則：用量維持在0.125-0.25mg/d，有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率，劑量可增加到0.375-0.50mg/d。

2、西地蘭

西地蘭是一種快速強心藥，用藥后強心作用的時間比較快，在體內(nèi)的代謝及排泄也快，蓄積性小，作用持續(xù)時間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，適用于危重的急癥病人，在短時期內(nèi)可以反復(fù)、多次使用。

用藥原則：未服用地高辛藥物的室上性心動過速或需控制心室率患者，應(yīng)緩慢注射0.4-0.6mg的劑量，若無效可在30分鐘后再次給與給予0.2～0.4mg的計量；若已服用地高辛，第一次注射計量為0.2mg；急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進行緩慢靜脈注射0.2-0.4mg。

重要提醒

強心苷類藥物安全范圍小，有效劑量與中毒劑量相當(dāng)接近，因此在使用強心苷藥物時需加強血藥濃度檢測。機體電解質(zhì)紊亂和多種疾病可能改變心臟對強心苷的敏感性，因此即使血漿強心苷濃度低于其中毒濃度，也可能會發(fā)生中毒。中毒后除了出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，主要表現(xiàn)為心律失常，其中室速或室顫是毒性作用致死的主要原因。若在使用藥物過程中發(fā)生中毒，應(yīng)立即停止使用強心苷和排鉀利尿藥，補充鉀/利多卡因或苯妥英鈉，II度以上AVB、竇性心動過緩使用阿托品，另外，禁用電復(fù)律。

非強心苷類目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強心苷類藥物，但由于易中毒，難以滿足治療心力衰竭的需求，多年來通過科學(xué)家們的努力，高效低毒的非強心苷類藥物也已被廣泛應(yīng)用，常用于急性心衰或慢性心衰惡化期，非強心苷類藥物包括擬交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。1、擬交感胺類擬交感胺類通過興奮心肌細胞的β受體，激活心肌細胞內(nèi)腺苦酸環(huán)化酶，使心肌細胞外的Ca+進入心肌細胞內(nèi)，從而增強心肌收縮力。擬交感胺類主要應(yīng)用于心衰短時間的支持療法，特別是對強心苷，利尿劑，擴血管藥反應(yīng)差的患者。常用擬交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺，異丙腎上腺素，羥苯心安等。

（1）多巴胺

多巴胺適用于伴有心肌收縮力減弱，尿量減少而血容量未被補充的休克患者。在用藥時，應(yīng)該注意其劑量：

小劑量時，主要作用于多巴胺受體，使腎和腸細膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加。

小到中等劑量時，能直接刺激β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，使得心肌收縮力及心搏量增加。

大劑量時，刺激a受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。

（2）多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是通過作用于心肌的β1和β2受體，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償?shù)男乃?。副作用主要是出現(xiàn)室性心律失常，加重心肌缺血，靜脈滴注使用2～15ug/kg/min。

2、雙吡啶衍生物

雙吡啶衍生物通過磷酸二酯酶降解心肌細胞內(nèi)cAMP，降解后細胞內(nèi)cAMP濃度升高，從而cAMP激活細胞內(nèi)的蛋白激酶，使Ca離子進入心肌細胞內(nèi)，讓心肌收縮力增強，擴張外周血管。目前臨床上應(yīng)用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農(nóng)。米力農(nóng)

米力農(nóng)主要通過抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，直接作用于細胞膜使進入細胞內(nèi)的鈣離子增加，同時又抑制肌漿網(wǎng)對鈣離子攝取，使心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高，細胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力增加，心排血量增加，與腎上腺素β1受體或心肌細胞Na+-K+-ATP酶無關(guān)。

米力農(nóng)主要用于失代償心衰患者，或不耐受的重癥循環(huán)障礙患者。在使用米力農(nóng)藥物（每支5mg）時，應(yīng)靜脈注射并維持在0.5-0.75ug/kg/min劑量,濃度10mg/50ml或200ug/ml，可能會伴有頭痛，腹瀉，血壓下降。

3、鈣離子增敏劑

在心肌細胞內(nèi)Ca離子不變的條件下，心肌收縮系統(tǒng)對Ca離子敏感性增加而使心肌收縮增強的藥物，稱為鈣離子增敏劑。

鈣離子