重癥患者補(bǔ)液

重癥患者液體復(fù)蘇

鄭州市一院張朝杰重癥患者補(bǔ)液的目的

液體復(fù)蘇是重癥患者的常規(guī)治療措施之一，其主要目的是恢復(fù)血容量并維持重要器官的灌注；合理正確的補(bǔ)液會給重癥患者帶來益處。重癥補(bǔ)液的利弊

補(bǔ)液量過度會引起肺水腫等問題；

補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注），引發(fā)腎功能損傷，進(jìn)而造成心、腦組織等器官的損傷。

總之，兩者均會延長機(jī)械通氣的時間重癥患者的補(bǔ)液---量入為出1.腎臟排尿：每日尿量一般約為1000~1500mL，至少500ml。每日人體代謝產(chǎn)生35-40g固體廢物，而每15mL尿能排出1g固體廢物。

2.經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約400mL。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。

3.經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約500mL。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因為體內(nèi)缺水而減少。

如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，經(jīng)皮丟失的體液將增加100mL。

4.經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約8200mL，其中絕大部分被重吸收，只有約100mL

從糞便排出。重癥患者的補(bǔ)液---量入為出以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為2000～2500mL。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。

這些水份主要來自飲水1000～1500mL

和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約200～400mL。

正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000～2500mL。

對于重癥患者而言，一個不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000mL

就是最低生理需要量。重癥患者的制定補(bǔ)液計劃

量入為出：患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進(jìn)行估計的，不很準(zhǔn)確。

患者就診后，應(yīng)準(zhǔn)確測量并記錄失水量，以后的的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按照記錄的失水量進(jìn)行補(bǔ)充，丟失多少，補(bǔ)充多少。

重癥患者制定補(bǔ)液計劃

補(bǔ)什么:根據(jù)患者的實際情況選用：

（1）體液常用：血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等；0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等；

（2）補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖注射液等；

（3）功能性液體糾正酸中毒常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉等。

重癥補(bǔ)液的計劃

怎么補(bǔ)？

（1）補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容（先用晶體液后用膠體液），然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；

（2）補(bǔ)液途徑：如胃腸道功能正常（比如無消化道出血、腸梗阻、嚴(yán)重的胃腸道缺血）時，盡量口服或鼻飼，不足或中度、重度失水者需靜脈補(bǔ)充。補(bǔ)液速度應(yīng)該先快后慢。危重癥患者開始4-8小時補(bǔ)液總量的1/3-1/2，其余在24-28小時補(bǔ)完。若經(jīng)靜脈補(bǔ)液時，宜監(jiān)測中心靜脈壓。

重癥補(bǔ)液的計劃

（3）補(bǔ)液速度：先快后慢，通常60滴/分，相當(dāng)于250mL/h。(4)注意糾正已經(jīng)存在或即將存在的酸堿平衡及電解質(zhì)情況。

需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度應(yīng)快。

重癥補(bǔ)充液體的順序

總體原則：「先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀」

1.體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的，因此，為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。

2.葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10%葡萄糖是高滲的），但進(jìn)入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。

脫水患者的鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；

3.再額外補(bǔ)鉀甚至可能使血鉀升高，引發(fā)高鉀血癥。因此，只有患者尿量達(dá)到40mL/h以上時，補(bǔ)鉀才是安全的。

重癥補(bǔ)液的安全監(jiān)護(hù)指標(biāo)

1.頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。

2.脈搏：血容量減少會導(dǎo)致心率加快，補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若脈搏變快變?nèi)酰瑒t預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。

3.尿量：患者尿量是比較直觀的指標(biāo)，尿量正常表示補(bǔ)液適當(dāng)。

4.血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指標(biāo)，血乳酸高于2mmol/L稱為高乳酸血癥，高于4mmol/L即為乳酸酸中毒，血容量不足會導(dǎo)致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一個指標(biāo)之一。

重癥補(bǔ)液的安全監(jiān)護(hù)指標(biāo)

5.中心靜脈壓（CVP）：CVP是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。正常值為8-12mmHg，機(jī)械通氣患者12-158-12mmHg。

可與血壓聯(lián)合動態(tài)觀察，存在以下幾種情況：1）CVP和血壓同時降低，表示血容量嚴(yán)重不足，需要加快補(bǔ)液；2）CVP降低而血壓正常，表示血容量不足，需要適當(dāng)補(bǔ)液；3）CVP增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對過多，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給予強(qiáng)心藥物；重癥補(bǔ)液的安全監(jiān)護(hù)指標(biāo)

4）CVP增高而血壓正常表示容量血管過度收縮，需要使用舒張血管的藥物；

5）CVP正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗，即10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL。

若血壓升高而CVP不變，則為血容量不足，若血壓不變而CVP升高，則提示患者存在心功能不全。重癥患者PICCO補(bǔ)液

PICCO（pulsecontourcardiacoutput）技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的血液動力監(jiān)測和容量管理。

近十年來，PICCO被認(rèn)為可以作為預(yù)測心臟前