病歷管理制度

第一章

病歷管理制度CONTENTS

01定義02基本要求03釋義01.定義第二節(jié)指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書

的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。定義02.基本要求第二節(jié)建立住院及門、急診病歷管理和質量控制制度，落實國家病歷書寫、管理、應用規(guī)定，打造質量檢查、評估與反饋機制。病歷書寫做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，明確格式、內容、時限。實施電子病歷的機構，建立電子病歷建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。基本要求03.釋義第二節(jié)醫(yī)療機構開展的醫(yī)療活動全過程包括門、急診以及住院等整個診療過程。1.病歷管理制度中的醫(yī)療活動全過程具體包括哪些?需保存文書：門、急診病歷（由醫(yī)療機構保管的）、住院病歷。保存要求：門、急診病歷自患者就診之日起保存不少于15年住院病歷自患者最后一次住院出院之日起保存不少于30年。2.哪些科室需設置危急值?相關法規(guī)：《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)(2017版)》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)2010版》等。特殊情況：《病歷書寫基本規(guī)范》與《醫(yī)療質量安全核心制度要點》不一致時，以《要點》為準。3.“嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定”

具體指哪些相關規(guī)定?二、具體科室醫(yī)技科室檢驗科：檢驗各類標本，部分檢驗指標異?？赡芴崾净颊呱＜?，需設危急值。臨床實驗室：開展專業(yè)實驗檢測，檢測結果可能反映危急情況，要梳理危急值。醫(yī)學影像科：通過多種影像檢查手段獲取結果，發(fā)現(xiàn)危及生命的影像表現(xiàn)時涉及危急值設置。電生理室：進行心電圖、腦電圖等檢查，出現(xiàn)對應危急表現(xiàn)的電生理特征時需設危急值。內窺鏡室：內窺鏡檢查中發(fā)現(xiàn)危急狀況影像特征，相關檢查結果屬危急值范疇，要設置。血液藥物濃度檢測部門：檢測血液藥物濃度，過高或過低危及生命時，對應的結果為危急值，需梳理設置。臨床科室開展床邊檢驗項目的臨床科室，若床邊檢驗結果提示患者生命危急，同樣要設置危急值。2.哪些科室需設置危急值?一、設置依據(jù)各醫(yī)療機構要依據(jù)行業(yè)指南，并結合本機構收治患者的病情特點，科學合理地制定危急值項目以及對應的閾值，確保其符合實際醫(yī)療工作的需要。二、設置流程提出環(huán)節(jié)：通常由各相關科室根據(jù)日常工作中所接觸到的患者情況及檢驗、檢查項目等，提出危急值項目及閾值的初步設想。審核確定：醫(yī)療管理部門會組織專家對各科室提出的內容進行審核，綜合考量多方面因素后確定最終的危急值項目和閾值，以此保證其科學性與合理性。全院公布：經過審核確定好的危急值項目及閾值，會在全院范圍內進行公布，讓各個科室的醫(yī)護人員都能知曉，便于在工作中參照執(zhí)行。3.如何合理設置危急值項目及閾值?建立制度與指標：醫(yī)療機構要建立完善的病歷管理制度以及病歷質量控制指標。專人負責：臨床各科室需指定專人負責病歷書寫質量控制工作。定期抽查評估：醫(yī)療管理部門定期進行抽查，依照病歷書寫規(guī)范要求與質量控制指標來開展病歷等級評估。結果通報掛鉤：將檢查結果進行通報，使其與考核管理相掛鉤。提出整改監(jiān)督反饋：提出具體的整改意見，做好監(jiān)督工作，并且定期進行反饋。4.病歷質量檢查、評估與反饋機制具體包括哪些方面?客觀：記錄患者客觀存在的信息。真實、準確：記錄的信息要與實際發(fā)生的情況保持一致。及時：按照相關規(guī)范里不同的時限要求，完成相應病歷內容的書寫工作。完整：對診療活動全過程涉及的相關信息都要進行記錄。規(guī)范：記錄內容和格式需契合國家針對病歷書寫、管理等方面的相關法律法規(guī)以及行業(yè)規(guī)范要求，醫(yī)學術語運用要恰當，記錄順序要符合邏輯。5.何謂病歷書寫時應當做到

客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范?建立管理制度：醫(yī)療機構要建立病歷資料安全管理制度。門、急診病歷歸檔：由醫(yī)療機構保管的門、急診病歷，需在每次診療活動結束后首個工作日內歸檔。住院病歷保管：住院期間：由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要帶離病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。出院后：由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。病歷使用限制：任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷相關操作規(guī)定：患者病歷的借閱、復制、封存和啟封要遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。6.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全的具體要求是什么?記錄要求：病歷內容記錄需規(guī)范、準確，盡量減少修改情況。紙質病歷修改要求：若出現(xiàn)錯字、錯句，要用雙橫線標示，注明修改人及修改時間，禁止用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等抹去原來字跡的方法。電子病歷修改要求：醫(yī)務人員修改住院電子病歷時，系統(tǒng)要進行身份識別，保存歷次修改痕跡、準確的修改時間以及修改人信息。歸檔后修改要求：病歷歸檔（經上級醫(yī)師審核確認后隨患者出院歸檔）后原則上不許修改，特殊情況確需修改的，要經醫(yī)療管理部門批準，保留修改人信息、修改時間和修改痕跡，相關審批文件也要隨病案一并歸檔。7.病歷內容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么?一、電子病歷與打印病歷定義電子病歷：依據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第三條，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，涵蓋門、急診病歷和住院病歷。打印病歷：按《病歷書寫基本規(guī)范》第三十一條，是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。8.如何實施病歷無紙化?二、可靠的電子簽名定義及條件定義：據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第二條，指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數(shù)據(jù)。條件：依《中華人民共和國電子簽名法》第十三條，需同時符合①電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；②簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；③簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；④簽署后對數(shù)據(jù)電文內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)，才視為可靠的電子簽名。8.如何實施病歷無紙化?三、醫(yī)療機構使用用戶名/密碼認證方式的條件依據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條，電子病歷系統(tǒng)使用者至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。使用用戶名/密碼認證方式時：要告知醫(yī)護人員確保本人用戶名和密碼不外泄，對使用本人用戶名產生的結果負責，同時需滿足：要求用戶修改初始密碼，并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能，避免使用過于簡單的密碼。設置密碼有效期，超有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。設置賬戶鎖定閾值時間，多次登錄錯誤時自動鎖定賬戶，管理員有權限解除鎖定。系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。8.如何實施病歷無紙化?四、電子病歷中電子簽名第三方認證情況根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第十六條，電子簽名需第三方認證的，由依法設立的電子認證服務提供者提供認證服務。目前衛(wèi)生健康行政部門沒特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過第三方認證，未做第三方認證的電子簽名仍可成為可靠電子簽名，但醫(yī)療機構要對此確認，并對以用戶名/密碼認證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔法律責任。8.如何實施病歷無紙化?一、電子病歷歸檔：需按病歷管理相關規(guī)定，在患者門、急診就診結束或出院后，適時把電子病歷轉至歸檔狀態(tài)，以此實現(xiàn)無紙化保存。二、電子簽名效力：具備可靠電子簽名的電子病歷，無需進行打印以及醫(yī)務人員手工簽字，且它和紙質病歷有著同等的法律效力，在保存期限方面也是相同的。9.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項?三、打印相關要求：若因存檔等需求要打印電子病歷，將其與非電子化資料合并形成病案保存時：打印的電子病歷紙質版本要統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。其內容必須和歸檔的電子病歷完全一致。打印的字跡應當清楚易認，內容要完整，同時還要符合病歷保存期限以及復印的相應要求。9.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項?醫(yī)技科室：出現(xiàn)危急值結果，先核對標本與申請單是否吻合、檢驗儀器及過程是否正常，確認各環(huán)節(jié)無異常后可發(fā)出結果。臨床醫(yī)師：接到危急值，若認為結果與患者病情不符，應立即復查。6.什么情況下需要對危急值項目進行重復檢查、檢驗?一、常規(guī)做法：依據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，醫(yī)療機構因存檔需要可打印電子病歷，與非電子化資料合并形成病案保存。對于知情同意書、植入材料條形碼等非電子化資料，有條件