疑難病例討論記錄模板肝癌昏迷

疑難病例討論記錄模板肝癌昏迷疑難病例討論記錄時(shí)間：20**年9月21日9時(shí)30分地點(diǎn)：內(nèi)科醫(yī)護(hù)辦公室。參加人員：**副主任醫(yī)師，**主治醫(yī)師、**主治醫(yī)師、**主治醫(yī)師、**主治醫(yī)師、**醫(yī)師，**醫(yī)師等7人。主持人：內(nèi)科主任***副主任醫(yī)師病史報(bào)告：***住院醫(yī)師：患者男性，65歲，退休工人。因右脅脹痛3個(gè)月，伴納呆、消瘦1個(gè)月，于20**年9月13日入院。患者1年來感胃脘部不適、在外院一直按“胃病”治療，時(shí)輕時(shí)重，今年6月中旬出現(xiàn)右脅脹痛，輕度厭油，無惡寒、發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉。近1個(gè)月來納呆，消瘦，乏力。既往無肝炎、肝硬化病史。無血吸蟲疫水接觸史。有吸煙史30年，每日20支，不飲酒。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓121/76mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性病容，神清合作。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。皮膚無黃染、出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑，無蜘蛛痣、肝掌。淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清。心界不擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，無雜音。上腹稍膨脹，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下5cm，劍突下7cm，邊緣鈍，質(zhì)中，肝臟表面隆起一腫塊，大小約4cm×5cm，表面不光滑，觸痛明顯。脾未觸及。腹水征陰性。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征。輔助檢查：血紅蛋白113g/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，白細(xì)胞13.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，淋巴細(xì)胞0.10，嗜酸粒細(xì)胞0.01，血小板120×109/L。凝血酶原時(shí)間16.5秒，對(duì)照14秒。尿、糞常規(guī)正常。血總膽紅素20umol/L，總蛋白63.6g/L，白蛋白33.9g/L，白/球比例1.1/1，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶67U/L，HBsAg陰性。r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）365U/L，血清乳酸脫氫酶（LDH）147U/L。血總膽固醇7.6mmol/L，三酰甘油0.36mmol/L。血尿素氮2.47mmol/L。肌酐69umol/L。血糖56mmol/L，血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷及二氧化碳結(jié)合力均正常。血清甲胎蛋白（AFP）488ug/L，癌胚抗原（CEA）28ug/L．頭顱CT及胸部X線檢查無異常。腹部B超及CT均提示：肝內(nèi)多個(gè)占位性病變。診斷為肝癌。后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。膽、胰，脾未見病變。B超引導(dǎo)下肝穿病理示：肝細(xì)胞型肝癌。入院診斷：中醫(yī)診斷：肝癌（濕熱聚毒，氣滯血瘀）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院后給予清熱解毒、化瘀散結(jié)之中藥治療，配合對(duì)癥和支持治療，右脅脹痛減輕，食欲增加，精神稍好轉(zhuǎn)。9月20日晚患者訴全身不適、四肢麻木、精神錯(cuò)亂、全身汗出清冷，繼而神志模糊，陷入昏迷，無口吐白沫，無口中怪叫，無抽搐。當(dāng)時(shí)測(cè)得血壓為107/7lmmHg，呼吸30次／分，心率102次／分，律齊。約2小時(shí)后清醒，醒后如常人，無失語(yǔ)，無半身不遂及口眼歪斜，以后不同程度類似發(fā)作數(shù)次。發(fā)言記錄：***主治醫(yī)師：患者病史特點(diǎn)：①老年男性，慢性起病，病程近1年；②右脅脹痛3個(gè)月，鞏膜黃染，血清AFP、r-GT增高顯著、CEA，LDH增高；④肝臟B超及CT檢查均示肝占位性病變，后腹膜淋巴結(jié)腫大；⑤肝腫塊穿刺查見癌細(xì)胞。根據(jù)以上特點(diǎn)，中醫(yī)診斷為肝癌（濕熱聚毒，氣滯血瘀）；西醫(yī)之原發(fā)性肝癌的診斷可確立。由于后腹膜淋巴結(jié)腫大有轉(zhuǎn)移，晚期病例，已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，可給予中醫(yī)藥治療及放射介入局部化療?；颊咦蛲硗蝗话l(fā)生昏迷，臨床上要考慮：（1）肝性腦?。罕纠秊楦伟┩砥冢┙M織較大，肝受損嚴(yán)重，加上癌組織以外的肝臟有可能并存肝硬化，肝代償功能降低，出現(xiàn)肝功能衰竭。如果門體分流存在，其毒性物質(zhì)極易進(jìn)入血液，通過血腦屏障作用腦部而引起昏迷，可行血氨、腦電圖等檢查。（2）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：本例癌組織較大且表淺，如受到擠壓、碰撞等容易破裂。一部分肝癌患者也可出現(xiàn)自發(fā)性破裂出血而引起失血性休克、昏迷、嚴(yán)重者致死。該例無失血貌，無腹痛，腹部無移動(dòng)性濁音，不支持大量出血而引起昏迷。但少量活動(dòng)性出血和肝包膜下出血要警惕，要嚴(yán)密觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞、血壓、脈搏波動(dòng)情況，可復(fù)查腹部B超。（3）腦轉(zhuǎn)移：患者肝癌病變較廣泛，后腹膜淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞亦可經(jīng)血行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移至腦，腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤易并發(fā)腦血管意外，均可引起昏迷。但本例清醒后神志如常人，無半身不遂及口眼歪斜等任何神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頭顱CT無異常，故不支持。***主治醫(yī)師患者昨晚突然發(fā)生昏迷，臨床上要考慮：（1）感染：晚期腫瘤可使患者免疫功能減低，極易導(dǎo)致感染。感染嚴(yán)重時(shí)可致感染性休克而昏迷。本例昏迷前一般情況良好，無任何感染跡象，突然昏迷不符合感染性休克之病理生理過程，故可排除。（2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂可引起昏迷，但患者昏迷前未進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)，飲食尚可，亦未服用易引起水、電解質(zhì)紊亂的藥物，故可能性不大。但發(fā)作時(shí)應(yīng)急查血電解質(zhì)。內(nèi)科主任***副主任醫(yī)師：同意主治醫(yī)師的分析。根據(jù)本病的特點(diǎn)，患者為老年男性，生理功能減退，氣血虧虛．遂致氣血逆亂，發(fā)為厥證，為氣厥之虛證。治療上宜補(bǔ)氣、回陽(yáng)、醒神，首先應(yīng)急用生脈注射液、參附注射液靜脈注射，也可用四味回陽(yáng)飲加味。另外，在西醫(yī)診斷方面還需考慮原發(fā)性肝癌伴癌綜合征診斷的可能。雖然其總體發(fā)病率低，只有少數(shù)患者由于癌腫本身代謝異常或影響機(jī)體而致的內(nèi)分泌或代謝紊亂，可出現(xiàn)特殊的全身表現(xiàn)，但臨床上常易于忽略。本例應(yīng)考慮為原發(fā)性肝癌并發(fā)自發(fā)性低血糖而引起的反復(fù)昏迷，引起低血糖癥的機(jī)制尚未十分明了，認(rèn)為以下幾種可能性較大：①因肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)；或腫瘤抑制胰島素酶，而使血中胰島素過度增高；或腫瘤可能分泌一種胰島B細(xì)胞刺激因子刺激胰腺B細(xì)胞而使胰島素分泌過多。②肝癌患者肝組織廣泛破壞，可引起肝糖原的儲(chǔ)備嚴(yán)重不足，或糖原異生能力減弱，以致肝的代償功能下降，在空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥。③由于肝癌本身比正常肝組織需要較多的葡萄糖，故巨大肝癌組織過多消耗葡萄糖而引起低血糖。發(fā)作時(shí)應(yīng)急查血糖。通過