外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管具有以下特點(diǎn)：①避免發(fā)生頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血胸。②減少頻繁靜脈穿刺的痛苦。③保護(hù)外周靜脈。④保留時(shí)間長，可留置1年。⑤感染發(fā)生率較CVC低，＜3%。⑥適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床及慢性病需長期輸液者。放置PICC導(dǎo)管，有發(fā)生某些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如送管困難、穿刺部位滲血、導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎、穿刺局部皮膚感染、血栓形成、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管移位或脫落、導(dǎo)管斷裂等，護(hù)理人員要注意預(yù)防，若發(fā)生必須正確處理。（一）送管困難1.原因（1）靜脈分叉、靜脈疤痕、靜脈硬化；（2）血管痙攣，導(dǎo)管與血管壁摩擦力增加，置管阻力增加，導(dǎo)致送管困難。（3）血管小、選擇的導(dǎo)管與血管大小不匹配；血管的靜脈瓣膜多；（4）體位不正確，手臂外展＜90°。2.臨床表現(xiàn)導(dǎo)管送進(jìn)有阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。3.預(yù)防（1）選擇與血管大小匹配的導(dǎo)管。（2）置管中與患者進(jìn)行良好交流，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，防止血管痙攣。（3）盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈進(jìn)行穿刺，如貴要靜脈。送管速度不宜過快。（4）確保穿刺鞘在血管內(nèi)，即感覺送鞘順利，回血好。4.處理流程出現(xiàn)送管困難→手臂外展90°→退出導(dǎo)管少許，調(diào)整送管方向（如仍送管困難，則按摩血管緩解痙攣；對(duì)于靜脈瓣豐富的血管可一邊推注生理鹽水，一邊送管）→處理后導(dǎo)管還送不進(jìn)去，則另選血管重新穿刺。穿刺點(diǎn)滲血原因（1）導(dǎo)入針型號(hào)過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；（2）穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；（3）患者化療后藥物毒性作用致骨髓功能抑制，導(dǎo)致血小板底下、凝血功能障礙；（4）穿刺后止血不夠；（5）穿刺點(diǎn)位于肘正中而肢體活動(dòng)過頻。2.臨床表現(xiàn)穿刺點(diǎn)有滲血，疼痛、麻木等。3.預(yù)防（1）選擇大小合適的穿刺針和導(dǎo)管。（2）穿刺時(shí)選擇肘下兩橫指位置進(jìn)針，在皮下走一段后再進(jìn)血管；置管后1周內(nèi)盡量減少屈肘運(yùn)動(dòng)。（3）置管后立即用紗球壓迫穿刺點(diǎn)，并用彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)，松緊適宜，以防影響血液回流；妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨意擺動(dòng)。（4）穿刺肢體避免過度活動(dòng)。4.處理流程出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血→拆除敷料→局部消毒→戴無菌手套，用無菌棉球按壓穿刺點(diǎn)10~15分鐘→重新更換無菌透明敷料，外用彈力繃帶加壓包扎→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察滲血情況并記錄。（三）導(dǎo)管堵塞1.原因（1）封管不正確；沖管不及時(shí)或不徹底；肝素帽松動(dòng)致血液返流后凝固；換藥不及時(shí)；劇烈咳嗽、用力大便后上腔靜脈壓力過高；院外患者未例行一周一維護(hù)；患者自身血液黏稠度高，主要表現(xiàn)為老年患者。（2）主要由于沖管不徹底、使纖維蛋白和藥物沉淀于管腔，血類、脂類的淤積造成管腔的狹窄或阻塞。2.臨床表現(xiàn)導(dǎo)管推注不通暢，有阻力感。3.預(yù)防（1）保持導(dǎo)管固定良好。（2）執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管操作規(guī)程。（3）給予正確的沖、封管液（生理鹽水、肝素鹽水）、沖管量（10~20ml）以及沖管頻率（治療期間每日沖管，間歇期間每7天沖管1次）。（4）盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)，如咳嗽等。（5）可使用抗凝藥物以預(yù)防導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，如肝素鹽水等。（6）血栓堵塞溶栓治療時(shí)，應(yīng)使用負(fù)壓注射技術(shù)，所用尿激酶的濃度為每毫升5000IU。（7）嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物。（8）輸注血制品或脂肪乳等黏滯性藥物后，必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再繼續(xù)使用其他藥物。（9）應(yīng)給予充分、正確的導(dǎo)管沖洗。如為末端開口式導(dǎo)管，應(yīng)使用10~20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后，再用肝素鹽水正壓封管；如為三向瓣膜式導(dǎo)管則使用10~20ml生理鹽水脈沖式正壓封管即可。（10）置管后應(yīng)行胸部X線片檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞，尖端是否到達(dá)上腔靜脈。4.處理流程發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞→立即報(bào)告護(hù)士長→查找原因（檢查是否存在導(dǎo)管打折等機(jī)械性堵塞情況，拍X片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確）→采取相應(yīng)處理措施（可用注射器回抽，嚴(yán)禁將凝固的血塊推進(jìn)血管內(nèi)；解除導(dǎo)管阻塞藥物的選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定，血栓臨床常選用尿激酶溶栓；如不通暢拔除導(dǎo)管）→安撫患者及家屬→科室討論分析。（四）機(jī)械性靜脈炎1.原因（1）穿刺時(shí)送管速度過快損傷了靜脈瓣。（2）置管側(cè)肢體初期活動(dòng)過頻，導(dǎo)致肌肉擠壓血管，小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷。（3）導(dǎo)管末端未到達(dá)深靜脈所致的藥物化學(xué)刺激。（4）置管前已行化療或上肢及胸部接受過放射治療導(dǎo)致了靜脈的損傷。2.臨床表現(xiàn)沿靜脈走行方向發(fā)紅、疼痛、腫脹，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。3.預(yù)防（1）穿刺前，將附著于手套上的滑石粉等沖洗干凈，避免有粉手套直接接觸導(dǎo)管，以防止其微粒對(duì)血管內(nèi)膜的刺激；同時(shí)將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中，增加潤滑度，減少摩擦對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。（2）穿刺時(shí)，保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，防止血管痙攣導(dǎo)致送管困難，增加導(dǎo)管與血管壁的摩擦。（3）導(dǎo)管型號(hào)選擇要合適，穿刺及送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，勻速送管，防止損傷血管內(nèi)膜。（4）置管后從第一天開始，用毛巾熱敷置管上臂皮膚10分鐘，并用消炎膏涂抹以置管靜脈為中心的術(shù)肢上臂皮膚，每天三次，連用10天，以防止靜脈炎的發(fā)生。（5）置管后注意觀察有無靜脈炎的發(fā)生。4．處理流程患者出現(xiàn)靜脈炎→報(bào)告護(hù)士長→采取相應(yīng)的處理措施（患肢抬高，避免劇烈活動(dòng)，可做握拳/松拳運(yùn)動(dòng)；紅外線治療儀治療；局部用50%硫酸鎂濕熱敷、酚妥拉明濕敷；如全身感染癥狀，遵醫(yī)囑給予抗生素治療；若處理3d未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（五）穿刺局部皮膚感染1.原因（1）操作及維護(hù)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）患者自身抵抗力低下。（3）患者遵醫(yī)行為過低，表現(xiàn)為出院后抱有僥幸心理未按時(shí)來院維護(hù)，敷貼松動(dòng)及打濕后未及時(shí)處理。（4）維護(hù)時(shí)未采用當(dāng)時(shí)開啟的碘伏及棉簽。2.臨床表現(xiàn)置管后第二周出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅、腫及弄點(diǎn)或膿性分泌物。3.預(yù)防（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況。（2）加強(qiáng)換藥。使用當(dāng)時(shí)開啟的碘伏及棉簽。4.處理流程出現(xiàn)局部皮膚感染→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（局部涂消炎藥或藥膏；必要時(shí)取局部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)；給予抗生素治療）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。導(dǎo)管異位原因（1）異常靜脈解剖，既往有手術(shù)史或外傷史；（2）體位不當(dāng)，測(cè)量誤差；在頭靜脈穿刺。2.臨床表現(xiàn)阻力感，患者不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血。3.預(yù)防（1）擺好正確的穿刺體位?；颊叽┐虃?cè)上臂與身體成角90°。（2）送管將至頸部時(shí)，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部以阻斷頸內(nèi)靜脈，必要時(shí)助手協(xié)助按壓患者頸內(nèi)靜脈。（3）送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，勻速送管，防止粗暴操作。（4）若撤出導(dǎo)絲有困難，可將導(dǎo)管拔出至25cm處，重新送管。（5）置管后立即拍X線片，確認(rèn)導(dǎo)管位置。4.處理流程X光片提示導(dǎo)管異位→立即報(bào)告護(hù)士長→重新建立無菌區(qū)→拔導(dǎo)管至35cm處，按壓好頸內(nèi)靜脈按照無菌要求重新送管→再拍X線片確認(rèn)。（七）導(dǎo)管移位或脫出1.原因（1）固定不牢固。（2）過度牽拉導(dǎo)管。（3）更換敷料時(shí)，將導(dǎo)管帶出體外。（4）患者神志恍惚、煩躁不安時(shí)自行拔管，患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)。2.臨床表現(xiàn)導(dǎo)管在體外長度增加或完全脫出。3.預(yù)防（1）正確固定導(dǎo)管，可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定。（2）穿刺時(shí)盡量避開肘窩，首選貴要靜脈穿刺。（3）更換敷料時(shí)，自下而上去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外。（4）應(yīng)以透明敷料固定導(dǎo)管。體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在透明敷料下以保證導(dǎo)管固定牢固。（5）加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。煩躁不安的患者必要時(shí)使用約束帶。4.處理流程發(fā)生導(dǎo)管移位或脫出→立即報(bào)告護(hù)士長→評(píng)估導(dǎo)管移位程度，采取相應(yīng)處理措施（根據(jù)導(dǎo)管移位多少和輸注的藥液性質(zhì)決定是否繼續(xù)留置，輸注化療藥，導(dǎo)管尖端最好在上腔靜脈；其他刺激性小的藥物導(dǎo)管移位有的還能繼續(xù)使用）→安撫患者及家屬→記錄導(dǎo)管移位長度或脫出時(shí)間→重新建立靜脈通路。（八）血栓形成1.原因與置入導(dǎo)管的型號(hào)選擇不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管外周形成血栓、反復(fù)的靜脈穿刺損傷血管內(nèi)膜形成血栓、患者的凝血功能及體質(zhì)有關(guān)。2.臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等。3.預(yù)防（1）根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管。（2）應(yīng)保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈。（3）穿刺過程中應(yīng)盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。（4）對(duì)高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等。（5）應(yīng)在患肢靜脈輸注肝素進(jìn)行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進(jìn)行溶栓治療。（6）若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出至40cm處時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管拔至35cm處，以防止鎖骨下靜脈血栓形成。因?yàn)?0cm處鎖骨下靜脈處于平坦部位，當(dāng)液體進(jìn)入時(shí)易形成渦流造成此處血栓形成。4.處理流程發(fā)生血栓形成→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（抬高患肢并制動(dòng)；使用抗凝、溶栓藥物）→導(dǎo)管通暢有需要者繼續(xù)使用→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（九）導(dǎo)管斷裂1.原因?qū)Ч軘嗔阎饕c導(dǎo)管的質(zhì)量、固定方法不正確，導(dǎo)管在使用和維護(hù)