醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護理記錄書寫》

護理記錄書寫

壹概述肆常見的護理風(fēng)險評估記錄叁護理記錄書寫的基本內(nèi)容貳護理記錄書寫的基本要求目錄伍幾種特殊的護理記錄書寫

護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄是護理文書的重要組成部分，也是臨床護理工作的重要組成部分，是體現(xiàn)護理人員在護理工作中留下重要的護理行為的證據(jù)。概述

護理記錄的書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護理人員完成。實習(xí)護士、試用期護士書寫的護理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的上級護士審閱、修改并簽名確認。護理記錄書寫應(yīng)遵循護理文書書寫基本規(guī)范即客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。護理記錄書寫的基本要求原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護記錄的一致性。護理、醫(yī)療文書同為病歷的組成部分，共同承擔(dān)舉證倒置的作用，醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸最多；護士參考醫(yī)生的記錄，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確。不管是誰的記錄，一定是客觀、真實的。護理記錄書寫的基本要求

護理記錄書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的護理記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理記錄的書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。護理記錄書寫的基本要求護理記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

護理記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護理記錄書寫的基本要求護理記錄眉欄項目包括患者科別、姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號、診斷、年份。護理記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果等，應(yīng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。日期每天只填1次，由首班填寫。如記錄時間跨月，則在相應(yīng)欄填寫新日期，跨年應(yīng)寫年月日。護理記錄書寫的基本內(nèi)容護理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和?？铺攸c記錄患者客觀的病情變化、實施的護理措施和效果。有護士簽名、頁碼等。護理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定：

護理記錄書寫的基本內(nèi)容特級護理：至少1小時記錄一次，病情變化隨時記錄。一級護理：日間至少2小時記錄一次，夜間至少4小時記錄一次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后至少每班記錄一次，病情穩(wěn)定48小時后每周至少記錄2次；特殊治療、檢查、輸血及時記錄。護理記錄書寫的基本內(nèi)容二級護理：新入院患者當(dāng)班記錄1次；急診入院患者當(dāng)天每班要有記錄；手術(shù)患者手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后第一天有記錄；病情穩(wěn)定患者每周至少記錄1次；病情變化隨時記錄。三級護理：每周記錄一次，病情變化及時記錄。

患者有特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應(yīng)及時記錄，病情變化隨時記錄。護理記錄書寫的基本內(nèi)容

術(shù)前：手術(shù)患者應(yīng)記錄術(shù)前準備完成情況、麻醉方式、手術(shù)名稱及各護理風(fēng)險評估記錄。

術(shù)后：患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、各護理風(fēng)險評估記錄、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，病情變化隨時記錄。幾種特殊的護理記錄書寫手術(shù)前后記錄因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)具體到分鐘并注明搶救完成時間和補記時間。幾種特殊的護理記錄書寫搶救記錄

使用保護性約束措施前,應(yīng)由醫(yī)師或責(zé)任護士對患者病情進行評估,取得患者或家屬同意,簽署知情同意,醫(yī)師開具保護性約束醫(yī)囑后,方可實施并做好記錄。

約束24小時與醫(yī)師討論是否解除約束并及時記錄。幾種特殊的護理記錄書寫約束記錄

保護性約束患者需記錄是否告知患者／家屬實施保護性約束的目的及注意事項、約束原因、時間、部位、皮膚狀況、約束具的數(shù)目、解除約束的時間等。幾種特殊的護理記錄書寫約束記錄

保護性約束使用過程中每2小時評估并記錄一次約束帶松緊是否合適、約束具是否安全、約束處皮膚完整性、約束部位血液循環(huán)、約束肢體末梢血液循環(huán)、被約束肢體定時被動活動（至少4小時活動一次）以及評估病情是否允許終止約束等記錄。躁動患者增加評估記錄頻率。

幾種特殊的護理記錄書寫約束記錄門（急）診護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要,由接診護士在患者就診時及時完成。

出入急診觀察室均需記錄生命體征、SPO2、意識、瞳孔及專科等情況。急診留觀記錄重點：記錄觀察期間病情變化和診療措施。記錄簡明扼要。患者出觀察室時，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)，記錄患者的去向/轉(zhuǎn)歸

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幾種特殊的護理記錄書寫急診觀察記錄門(急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

出入搶救室均需記錄生命體征、SPO2、意識、瞳孔及?？频惹闆r?；颊叱鰮尵仁視r，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)，記錄患者的去向/轉(zhuǎn)歸。幾種特殊的護理記錄書寫急診搶救記錄

由出診醫(yī)師和護士共同填寫院前急救記錄。及時、完整、準確填寫表格各項內(nèi)容，特別是患者基本信息、出診地址、聯(lián)系電話和各時間節(jié)點，時間精確到分鐘。幾種特殊的護理記錄書寫院前急救記錄

到達現(xiàn)場立即測量患者生命體征、SPO2，觀察意識、瞳孔、?？魄闆r等，及時、準確、客觀記錄。

轉(zhuǎn)運途中嚴密監(jiān)測患者病情變化并實時記錄。與院內(nèi)交接時再次測量并記錄患者生命體征、SPO2、意識、瞳孔、專科等情況。

幾種特殊的護理記錄書寫院前急救記錄

輸血過程一般情況下記錄三次，即輸血開始時、輸入15min后及輸血完畢。

出現(xiàn)異常情況、病情變化及時記錄。

首次記錄應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫生命體征、血型、輸血種類、輸血數(shù)量、血袋號、速度、操作者／核對者，并在“其他”欄內(nèi)填寫“告知注意事項”。幾種特殊的護理記錄書寫輸血記錄

輸入15min以后需記錄輸入的血量，脈搏、呼吸、速度、有無異常情況及處理措施等。輸血完畢后記錄生命體征及有無不良反應(yīng)。若輸血過程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)、異常情況、病情變化或者當(dāng)班輸血還未結(jié)束需交給下一班繼續(xù)輸入，均需要操作者／核對者再次查對雙簽名。幾種特殊的護理記錄書寫輸血記錄

“滴注15min后患者反應(yīng)”、“輸血過程的反應(yīng)”、“并發(fā)癥的處理”、從表格下方相應(yīng)項目中選填數(shù)字。

“輸血前、后用藥情況及其他”填寫相應(yīng)用藥情況，包括藥品名、劑量、用藥途徑和患者的其他情況、處理等。幾種特殊的護理記錄書寫輸血記錄

首次制定：危重患者入院時由責(zé)任護士進行首次護理評估，根據(jù)評估情況制定首次護理計劃。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

專業(yè)照顧：根據(jù)自理能力評定，重度依賴（BI總分≤40分）患者填寫“全面照顧”，中度依賴（BI總分41-60分）患者填寫“大部分照顧”，輕度依賴（BI總分61-99分）患者填“少部分照顧”，無需依賴（BI總分100分）患者填寫“支持教育”。如醫(yī)囑對專業(yè)照顧有特殊要求，則根據(jù)醫(yī)囑記錄。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

病情觀察：根據(jù)患者護理級別提供病情觀察，隨護理級別變化動態(tài)記錄，填嚴密觀察、q1h、q2h…。記錄醫(yī)囑對病情觀察的特殊要求，如心電監(jiān)護、q2h腦外觀察、q4h測血壓、測4點血糖、疼痛觀察等。如醫(yī)囑停止，在同一欄用紅筆寫“日期、時間、?！?，如：“q2h腦外觀察15/69:00停”。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

健康教育／康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者健康教育及康復(fù)需求填寫。健康教育根據(jù)表格前面列出的宣教項目填寫相應(yīng)項目數(shù)字。康復(fù)指導(dǎo)根據(jù)患者康復(fù)需求填寫具體指導(dǎo)內(nèi)容，如“呼吸功能鍛煉，Bid”、“肢體功能鍛煉，Bid”等。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

心理護理：根據(jù)患者心理情況填寫“心理安慰”、“心理支持”“心理咨詢”等。其他：記錄除以上六個項目欄外的內(nèi)容，如“留陪1人”等。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

即自理能力評估記錄，指對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量?；颊呷朐簳r即進行Barthel指數(shù)（BI）評定。評估時機：入院時、手術(shù)前、手術(shù)后、病情變化、出院時應(yīng)有評估及記錄。轉(zhuǎn)科病人接收科室責(zé)任護士需再次評估危險因素并記錄。反映患者住院過程中自理能力的動態(tài)變化。常見的護理風(fēng)險評估記錄BI評定記錄評定方法：采用BI評定量表，總分為0～100分，對患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，各項得分相加為總分。總分≤40分為重度依賴，總分41～60分為中度依賴，總分61～99分為輕度依賴，總分100分為無需依賴。常見的護理風(fēng)險評估記錄BI評定記錄

疼痛患者要做好觀察記錄，根據(jù)病情落實治療護理。給予止痛藥治療患者，在“入量欄”填寫藥物名稱、劑量、用藥途徑等；在“疼痛管理欄”記錄疼痛部位、性質(zhì)、疼痛程度、藥物療效、護理措施等；在“病情觀察欄”的相應(yīng)欄目處記錄伴隨癥狀、不良反應(yīng)等常見的護理風(fēng)險評估記錄疼痛評估記錄

疼痛記錄頻次患者入院2h內(nèi)進行疼痛初篩，無疼痛患者首次記錄后可不再記錄；住院期間發(fā)生疼痛隨時記錄；入院時，疼痛評分≤3分，每周至少記錄1次。常見的護理風(fēng)險評估記錄疼痛評估記錄

疼痛評分≥4分，入院8小時肉完成全面評估并記錄。非癌痛患者，新入患者進行首次疼痛評估并記錄，評分≥4分，報告醫(yī)生，并記錄治療護理措施，30分鐘后進行評分并記錄，疼痛緩解不再記錄；如爆發(fā)性疼痛、術(shù)后疼痛、急性疼痛應(yīng)及時評估，記錄并反饋。常見的護理風(fēng)險評估記錄疼痛評估記錄

癌痛患者：評分≥4分，q1-2h進行記錄，直至評分≤3分，改為每周至少記錄1次；長期使用止痛藥患者，初次用藥時記錄，用藥后1-2小時反饋：給予阿片類藥物行劑量滴定患者，q1h觀察并記錄，直至滴定穩(wěn)定后，記錄可改為每周至少1-2次；評分0分且停止止痛藥物治療，則停止疼痛記錄。常見的護理風(fēng)險評估記錄疼痛評估記錄

首次評估：責(zé)任護士在患者入院當(dāng)班完成，對照危險因素評估項目逐項評估，在對應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫分值及總分。動態(tài)評估：對高?；颊?、危重患者每周至少評估2次，極高危患者每日評估1次，非高?；颊呙恐茉u估1次；病情變化時動態(tài)評估；手術(shù)室護士對手術(shù)時間＞4小時的患者進行評估。常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

成人患者采用Braden量表,Braden評分≤18分,提示患者有壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險,應(yīng)采取預(yù)防措施：評分≤9分為極高風(fēng)險,≤12分為高風(fēng)險,≤14分為中風(fēng)險,≤18分為低風(fēng)險。常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

兒童采用BradenQ量表進行風(fēng)險評估。BradenQ評分≤25分,提示患兒有壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險,應(yīng)采取預(yù)防措施:評分≤13分為極高風(fēng)險,≤16分為高風(fēng)險,≤21分為中風(fēng)險,≤25分為低風(fēng)險。常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

新生兒采用“新生兒皮膚風(fēng)險評估表”進行風(fēng)險評估。評分≥13分，提示新生兒有壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險,應(yīng)采取預(yù)防措施?；颊連raden評分≤12分、BradenQ≤16分、新生兒皮膚風(fēng)險評估評分≥13分的患者需申報壓力性損傷高風(fēng)險并做好登記。常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

壓力性損傷高風(fēng)險患者懸掛警示標志，采取相應(yīng)預(yù)防措施，做好交接班。24小時內(nèi)報告護士長，護士長查看患者，對評估情況予以指導(dǎo)、簽名。責(zé)任護士告知患者及家屬，做好健康教育，請患者或家屬簽名。

常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

“壓力性損傷危險因素評分”欄填寫危險因素評分，首次、翻頁第一行必需記錄，動態(tài)記錄危險因素評分總分的變化。高?；颊唔氃凇盎A(chǔ)護理”欄內(nèi)填寫“壓力性損傷預(yù)防及護理”的項目編號；在“健康宣教”欄內(nèi)填寫“安全宣教”的項目編號；在“臥位”欄動態(tài)記錄患者體位；在“皮膚情況”欄動態(tài)記錄皮膚情況。常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

住院過程中發(fā)生壓力性損傷，應(yīng)記錄壓力性損傷危險因素評估及評分、干預(yù)措施、臥位、皮膚情況等，并在?？萍捌渌o理措施欄書寫護理查房記錄、傷口護理組會診記錄。同時填報《壓力性損傷報告表》，非預(yù)期壓力性損傷患者填寫《壓力性損傷報告表》和《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》。常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

預(yù)期壓力性損傷：患者出現(xiàn)了心、肺、肝等重要臟器功能衰竭、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征極不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存年齡≥70歲、白蛋白≤30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項，積極采取了預(yù)防護理措施后，發(fā)生了壓力性損傷的患者。常見的護理風(fēng)險評估記錄壓力性損傷

首次評估：責(zé)任護士在患者入院當(dāng)班完成，填寫評估日期／時間，對照危險因素評估項目、內(nèi)容逐項評估，在對應(yīng)日期欄內(nèi)打“√”，匯總得分，簽名。常見的護理風(fēng)險評估記錄跌倒記錄

動態(tài)評估：高?；颊?、危重病人每周至少評估2次，非高危患者每周評估1次,手術(shù)患者術(shù)后回病房、管道引流患者拔管后需再次評估，病情變化動態(tài)評估?？偡钟凶兓瘧?yīng)在評估表、護理措施欄記錄，總分無變化的評分記錄與其他護理記錄同步。常見的護理風(fēng)險評估記錄跌倒記錄

“跌倒危險因素評分”欄填寫危險因素評分，首次、翻頁第一行必需記錄，動態(tài)記錄危險因素評分總分的變化。常見的護理風(fēng)險評估記錄跌倒記錄

評分成人總分≥4分為高危患者，針對高?；颊叩奈ｋU因素，制定適宜的預(yù)防護理措施，床頭牌上放置預(yù)防跌倒／墜床的警示牌,向患者及家屬做好告知和健康教育，取得理解和配合，邀請患者和家屬主動預(yù)防，請患者或家屬簽名。常見的護理風(fēng)險評估記錄跌倒記錄

高?；颊?4小時內(nèi)報告護士長，護士長查看患者，對評估情況予指導(dǎo)并簽名。護士及時落實護士長的查房意見；作好臨床護理記錄，并班班交接，在“跌倒／墜床高?；颊叩怯洷尽鄙献骱玫怯?。常見的護理風(fēng)險評估記錄跌倒記錄

高?；颊唔氃凇盎A(chǔ)護理”欄內(nèi)填寫“跌倒預(yù)防及護理”的項目編號；在“健康宣教”欄內(nèi)填寫“安全宣教”的項目編號。常見的護理風(fēng)險評估記錄跌倒記錄

患者一旦發(fā)生跌倒／墜床，應(yīng)立即按應(yīng)急預(yù)案要求進行處置和報告，填寫“住院患者跌倒／墜床報告表”和“醫(yī)療安全（不良）事件報告表”，采取積極的措施，盡可能將傷害減小到最低。應(yīng)在“專科及其他護理措施”欄記錄傷害程度、護士長或者責(zé)任組長護理查房記錄及落實情況。常見的護理風(fēng)險評估記錄跌倒記錄導(dǎo)管風(fēng)險評估：根據(jù)量表，對患者拔管風(fēng)險進行評估，分值≥8分，患者有拔管風(fēng)險，應(yīng)采取防范措施并記錄，根據(jù)患者具體情況實施再評估。評分填寫在導(dǎo)管風(fēng)險評估欄，導(dǎo)管欄、措施欄根據(jù)實際情況填寫數(shù)字。常見的護理