病例分析-甲亢

病例5：患者，男，42歲，于半年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，乏力，消瘦，眼脹等癥狀。入院后查體：體溫36度，脈搏98次/分鐘，呼吸19次/分鐘，血壓140/90mmHg

雙眼突出，眼瞼浮腫，頸靜脈怒張，甲狀腺1度腫大，血管雜音（+）。雙手平伸震顫（+）。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3:7.09pmol/L(參考值3.19-9.15pmol/L)。FT4：14.89pmol/L，TSH：0.01IU/ml。診斷：甲狀腺功能亢進伴侵潤性突眼。1編輯版ppt甲狀腺功能亢進2編輯版ppt甲狀腺功能亢進屬于I型超敏反應3編輯版ppt甲狀腺功能亢進癥((hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)4編輯版pptGraves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素質，約15%的患者親屬有同樣疾病，其家屬中約有50%的人抗甲狀腺抗體呈陽性反應。許多研究認為Graves病是一種自身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障礙可以引起體內產生多淋巴因子和甲狀腺自身抗體，抗體與甲狀腺細胞膜上的TSH受體結合，刺激甲狀腺細胞增生和功能增強。此種抗體稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulatingImmunoglobulin,TSI)。血循環(huán)中TSI的存在與甲亢的活動性及其復發(fā)均明顯相關，但引起這種自身免疫反應的因素還不清楚。Olpe認為患者體內有免疫調節(jié)缺陷，抑制T淋巴細胞的功能喪失，使輔助T淋巴細胞不受抑制而自由的刺激淋巴細胞生成免疫球蛋白，直接作用于甲狀腺。球蛋白中的TSI刺激甲狀腺使甲狀腺功能增強。Kriss認為，Graves病的浸潤性突眼是由于眼眶肌肉內沉積甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白免疫復合物，引起的免疫復合物炎癥反應；另一種假說認為眼肌作為抗原與輔助T淋巴細胞之間的相互作用引起自體的免疫反應。甲狀腺病人發(fā)生皮膚病變的機制尚不清楚，可能也是自身免疫性病變在脛前等部位皮膚的體現(xiàn)。5編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt是一種自身免疫性疾病以體液免疫為主細胞免疫為輔遺傳因素：有一定的家族傾向環(huán)境因素：感染，應激，藥物，創(chuàng)傷11編輯版ppt特殊治療

藥物治療放射性131治療手術治療12編輯版ppt藥物治療抗甲狀腺藥物β受體阻斷劑甲狀腺制劑碳酸鋰13編輯版ppt放射性131I治療

作用機制：甲狀腺選擇性攝131I

，釋放射線破壞甲狀腺組織，由于射程僅2mm，對周圍組織無損害。甲狀腺濾泡上皮破壞，T3、T4合成。

淋巴細胞浸潤14編輯版ppt手術治療適應癥：甲狀腺顯著腫大，尤其有壓迫癥狀時?？辜谞钕偎幬镏委煙o效或停藥復發(fā)。甲狀腺有實性結節(jié)，疑有惡變時。胸骨后甲狀腺腫。不能堅持服藥，盼望迅速控制者。15編輯版ppt突眼的治療藥物治療：免疫抑制劑：效果不肯定，毒副作用較大，多與糖皮質激素合用增加療效。糖皮質激素：

1.沖擊治療：靜脈注射甲基強的松龍。

2.強的松：口服維持。生長抑素類物質：如善得定，配合強的松治療。16編輯版ppt突眼的治療

眶后放療治療：直線加速器治療，針對浸潤和充血，改善突眼效果不明顯。

手術治療：威脅視力的嚴重突眼，可考慮眼眶后壁、上頜竇頂部及篩竇后壁等切除手術。17編輯版ppt甲亢危象

誘因：

精神刺激、過勞感染術前準備不充分，手術后1～2天內發(fā)生放療（131I）早期（1～2周內）個別病人病情自身發(fā)展18編輯版ppt甲亢危象發(fā)病機制：發(fā)病機制不明，較多學者認為與以下因素有關：單位時間內甲狀腺激素合成分泌過多。甲狀腺手術時擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放過多。腎上腺皮質功能減退：甲亢患者糖皮質激素代謝加速，腎上腺皮質負擔過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮質激素治療有效，故推測甲亢危象的發(fā)生與腎上腺皮質功能減退有關。19編輯版ppt甲亢危象

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：多數(shù)患者有高熱、超高熱(＞39oC)、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。心血管癥狀：心動過速是所有甲亢病人必有的表現(xiàn)，心率一般在120~140次/min以上，心律失常（室上速、房撲、房顫等多見）重者可發(fā)生心衰、休克。20編輯版ppt甲亢危象臨床表現(xiàn)：神經精神癥狀：煩躁不安、焦慮、恐懼感、幻覺、振顫，嚴重者譫妄、驚厥、昏迷，且有惡病質表現(xiàn)。胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗甚至脫水。有的伴有黃疸及肝功能異常。21編輯版ppt甲亢危象實驗室檢查：血清T3、T4增高，少數(shù)病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。有的病人有肝功能異常。

但是與無危象的甲亢之間沒有明確的界線。22編輯版ppt甲亢危象

治療：吸氧：視病情而定。鎮(zhèn)靜劑的應用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸，以上三種藥可交替使用。積極物理降溫：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理鹽水保留灌腸。23編輯版ppt甲亢危象

治療：糾正水電解質紊亂：5%葡萄糖生理鹽水，24h內可輸入2000～3000ml，以及適當補鉀?？焖僖种芓3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服，以后200mg，q8h或甲巰咪唑（他巴唑，Tabazol）首劑60mg口服，以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用常規(guī)劑量。24編輯版ppt甲亢危象

治療：阻止甲狀腺激素的釋放：服用上述抗甲亢藥后1～2h，用復方碘溶液首劑30～60滴，以后5～10滴，3次/d，或用碘化鈉0.5～1.0g加入5%葡萄糖鹽水500～1000ml中，靜脈滴注12～24h，病情好轉，危象