消化胃炎潰瘍肝炎課件

消化系統(tǒng)疾病

第一節(jié)、胃炎一、急性胃炎(acutegastrtis)

常由理化因素及微生物感染引起，常見(jiàn)四種：

1.急性刺激性胃炎(單純性胃炎)

暴飲暴食，食用過(guò)熱或刺激性食品以及烈酒所致。胃鏡：粘膜潮紅、充血、水腫、或糜爛，常有胃粘膜分泌亢進(jìn)，故有急性卡他性胃炎之稱。

2.急性出血性胃炎服由水楊酸制劑非固醇類藥物和過(guò)量飲酒有關(guān)3.腐蝕性胃炎由于自殺或誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等，引起胃粘膜壞死、溶解、病變嚴(yán)重者可致穿孔。

4.急性感染性胃炎(急性彌漫性化膿性胃炎)多由化膿菌侵入胃壁引起，呈彌漫性化膿性炎。二、慢性胃炎

(一)病因及發(fā)病機(jī)理

1.長(zhǎng)期慢性刺激

2.十二指腸液反流對(duì)胃粘膜屏障破壞

3.自身免疫損傷病人血中可檢出胃壁細(xì)胞微粒體的自身抗體，病變?cè)谖阁w部，有維生素B12吸收障礙合并惡性貧血者，血中可找到抗內(nèi)因子抗體。4.幽口螺桿菌感染(HP)HP引起的胃炎在胃粘膜表層腺體有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，常在粘膜上皮的表面或胃小凹內(nèi)找到HP，它不侵入粘膜內(nèi)腺體，在腸上皮化生區(qū)也無(wú)此菌。

(二)病理類型及病變

1.慢性淺表性胃炎(慢性單純性胃炎)

可累及胃的各部，但以胃竇部最常見(jiàn)。

①病理變化：國(guó)內(nèi)胃鏡檢出率20~40%

胃鏡見(jiàn)：胃粘膜充血、水腫、呈淡紅色，可伴點(diǎn)狀出血和糜爛。鏡下：病變位于粘膜淺層即粘膜層上三分之一，呈灶狀或彌漫分布，胃粘膜充血、水腫、

表淺上皮細(xì)胞壞死脫落，固有層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

②大多治愈，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎

2.慢性萎縮性胃炎

①病因及發(fā)病機(jī)理根椐發(fā)病是否與免疫有關(guān)，是否伴有惡性貧血，分A、B兩型：

B型胃炎也稱單純性萎縮性胃炎。我國(guó)患者多屬B型胃炎，病變多在胃竇部，可能與吸煙酗酒或用藥不當(dāng)有關(guān)，無(wú)惡性貧血，目前認(rèn)為B型胃炎與HP感染有關(guān)，且與胃癌的發(fā)生有一定關(guān)系。

A型胃炎屬自身免疫性疾病，多發(fā)生胃體部。

患者血中查到抗壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，這些抗體具有細(xì)胞毒性，能破壞腺體，導(dǎo)致胃酸分泌減少和分泌減少和維生素B12吸收障礙，并伴惡性貧血。

②病理變化：胃鏡：

⑴正常胃粘膜桔紅色色澤消失，代之灰白色或灰黃色；

⑵萎縮區(qū)粘膜明顯變薄，周圍正常胃粘膜隆起，致境界清楚；

⑶因粘膜變薄，粘膜下血管可見(jiàn)。鏡下：

⑴胃粘膜變薄，腺體減少或消失；

⑵腸上皮化生，在胃小彎、胃竇部多見(jiàn)。

⑶假幽門腺化生；

⑷炎細(xì)胞浸潤(rùn)，固有膜有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)淋巴濾泡。

③臨床病理聯(lián)系由于病變特點(diǎn)主要是胃腺萎縮，壁細(xì)胞和主細(xì)胞減少或消失，因而胃液分泌也減少，出現(xiàn)消化不良，食欲不振，上腹不適等癥狀，A型胃炎由于壁細(xì)胞破壞明顯，內(nèi)因子缺乏，B12吸收障礙，故易發(fā)生惡性貧血。萎縮性胃炎伴有腸上皮化生，在化生過(guò)程中，伴隨局部上皮細(xì)胞的不斷增生，若出現(xiàn)異常增生可能致癌變。

3.慢性肥厚性胃炎(巨大肥厚性胃炎)

病變特點(diǎn)：好發(fā)胃體、胃底、胃大彎側(cè)胃鏡：

①粘膜皺壁粗大不規(guī)則，呈腦回狀；

②粘膜皺壁上可見(jiàn)橫裂，有多數(shù)疣狀隆起小結(jié)；

③粘膜隆起頂部可見(jiàn)糜爛或潰瘍。

鏡下：粘膜全層肥厚腺體增生肥大，臨床：消化不良，反酸，胃區(qū)疼痛，可合并胃粘膜出血?；颊咭蛭敢簛G失大量蛋白，引起低蛋白血癥，稱喪失蛋白腸病。

4.疣狀胃炎：是指胃粘膜表面有許多疣狀突起的慢性胃炎。原因不明，好發(fā)胃竇部，胃手術(shù)標(biāo)本檢出率約7.7%。第二節(jié)、潰瘍病

一、概念：

以胃或十二指腸粘膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見(jiàn)病。因與自我消化有關(guān)，故又稱消化性潰瘍(pepticulcer)

二、病因及發(fā)病機(jī)理

(一)胃液的消化作用胃和十二指腸局部粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化的結(jié)果。消化性潰瘍以不發(fā)生在胃酸缺乏的人,例惡性貧血者。臨床大多數(shù)病人有胃酸增高現(xiàn)象，有“無(wú)酸不成潰瘍”之說(shuō)。

(二)粘膜抗消化能力降低

正常胃和十二指腸粘膜通過(guò)粘液屏障和粘膜屏障保護(hù)粘膜不被胃液所消化。當(dāng)胃粘液分泌不足或粘膜上皮受損時(shí)，胃粘膜屏障功能減弱，抗消化能力降低，胃液中的氫離子便可逆向彌散入胃粘膜，損傷粘膜中的毛細(xì)血管，促使粘膜中肥大細(xì)胞釋放組織胺，引起局部血循環(huán)障礙，粘膜受損。還可觸發(fā)膽堿能效應(yīng)，促使胃蛋白酶原分泌加強(qiáng)胃液的消化作用，導(dǎo)致潰瘍形成。

(三)神經(jīng)—內(nèi)分泌功能失調(diào)潰瘍病患者常有胃液分泌障礙及迷走神經(jīng)功能紊亂。十二指腸潰瘍者常有迷走神經(jīng)興奮性增高，空腹時(shí)也有胃酸分泌增多，胃液消化作用增強(qiáng)；胃潰瘍者迷走神經(jīng)興奮性降低，致胃蠕動(dòng)功能減弱，造成胃內(nèi)食物滯留刺激胃竇部，促使胃泌素分泌亢進(jìn)，胃液分泌增加。潰瘍病為“心身疾病”。長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張、憂慮、過(guò)激烈的情緒波動(dòng)等不良因素，可引起大腦皮層興奮與抑制失調(diào)，致植物神經(jīng)功能紊亂，引起胃壁平滑肌及血管痙攣，胃粘膜缺血抗消化能力降低，又因胃酸和胃蛋白酶分泌增加，促使?jié)冃纬伞?/p>

(四)幽門螺桿菌(HP)感染十二指腸潰瘍病人的HP檢出率過(guò)85~100%，胃潰瘍患者檢出率60~75%，HP能減少胃粘膜粘液分泌，降低胃粘膜的防御屏障，其主要靶點(diǎn)是粘膜的上皮細(xì)胞和固有膜的血管內(nèi)皮細(xì)胞。潰瘍病經(jīng)藥物治療后，HP仍陽(yáng)性者復(fù)發(fā)率比陰性明顯增高。

(五)其他因素：“0”型血的人發(fā)病率高于其他血型的1.5~2倍，體外實(shí)驗(yàn)證明HP易于攻擊表面限定有“0”型血抗原的細(xì)胞。吸煙、酗酒、長(zhǎng)期飲濃茶、咖啡等誘發(fā)潰瘍病。三、病理變化

肉眼觀：

好發(fā)部位—胃小彎近幽門處；數(shù)目—常只一個(gè)；病灶形狀—呈圓形或橢圓形；大小—直徑多在2.5cm以內(nèi)；邊緣—邊緣整齊;

底部—平坦、干凈；深度—深達(dá)肌層甚至漿膜層；周圍—粘膜皺襞呈放射狀向潰瘍集中。鏡下觀：

1.炎性滲出層

2.壞死層

3.肉芽組織層

4.瘢痕組織層十二指腸潰瘍的形態(tài)與胃潰瘍相似，多發(fā)生在起始部(球部)，一般較胃潰瘍小而淺，直徑多在1cm以內(nèi)。四、結(jié)局與并發(fā)癥

1．愈合

2．并發(fā)癥

①出血--潛血、黑便、嘔血②穿孔--引起腹膜炎

③幽門梗阻--反復(fù)嘔吐，嘔隔攴宿食

④癌變（胃潰瘍）五、臨床病理聯(lián)系

1.上腹部疼痛節(jié)律性疼痛

胃潰瘍：飯后1/2——1小時(shí)十二指腸潰瘍：飯前，空腹，夜間

2.噯氣、噯酸

3.X線：龕影胃潰瘍?nèi)庋塾^胃潰瘍多位于胃小彎，愈近幽門處愈多見(jiàn)，尤多見(jiàn)于胃竇部。潰瘍活動(dòng)期：潰瘍苔厚而清潔，潰瘍四周出

現(xiàn)上皮再生所形成的紅暈，周圍粘膜腫脹而消失開(kāi)始出現(xiàn)向潰瘍集中粘膜皺壁慢性胃潰瘍慢性胃潰瘍：

潰瘍?cè)钸吘壙梢?jiàn)粘膜皺壁以及原有胃壁各層結(jié)構(gòu)，潰瘍底從內(nèi)到外分四層：滲出層；壞死層；肉芽組織層；瘢痕層十二指腸潰瘍

十二指腸潰瘍粘面有一個(gè)類圓形的潰瘍?cè)?，直徑約1.2cm，邊緣整齊，底部披覆少量灰黃色滲出物。胃潰瘍合并大出血幽門梗阻

十二指腸球部潰瘍?cè)畎毯凼湛s致幽門狹窄病毒性肝炎

Viralhepatitis

一、概念:

由肝炎病毒所致肝實(shí)質(zhì)變質(zhì)性炎。

以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。二、病因及發(fā)病機(jī)理目前認(rèn)為：乙型肝炎病毒進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖，然后以“發(fā)芽”形式從肝細(xì)胞釋放入血，在肝細(xì)胞表面留下“標(biāo)志”(病毒抗原成分)，此時(shí)并不引起明顯的肝細(xì)胞損傷。病毒入血后，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫。由于TC功能狀態(tài)不同，病毒數(shù)量及毒性不同，肝細(xì)胞損傷程度也不同，而表現(xiàn)乙肝的不同類型。

①當(dāng)機(jī)體免疫功能缺陷，TC呈免疫耐受，病毒與宿主共存，表現(xiàn)為無(wú)癥狀的病毒攜帶者。

②當(dāng)TC功能正常，病毒數(shù)量多，肝細(xì)胞損傷重，表現(xiàn)為重型肝炎。

③當(dāng)TC功能不足，免疫反應(yīng)僅能清除部分病毒，損傷常分受感染的肝細(xì)胞，末清除的病毒復(fù)制，肝細(xì)胞遭受持續(xù)損傷，則表現(xiàn)為慢性肝炎。對(duì)肝炎病毒無(wú)免疫功能者只成為肝炎病毒的攜帶者而不發(fā)病，只有對(duì)肝炎病毒具有免疫功能的人才發(fā)病。1.各型肝炎病毒的特點(diǎn)：病毒HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)197319651989 1977 1980病毒類型RNA型 DNA型RNA型RNA型RNA型傳染腸道 輸血、輸血、輸血、腸道方式密切密切密切接觸等接觸等接觸等2.乙肝病毒致病機(jī)理

①Dane顆粒

HBsAgHBeAgHBcAg：②乙肝致病機(jī)理

⑴細(xì)胞內(nèi)HBV的復(fù)制：三、基本病理變化

肝細(xì)胞變性、壞死，肝細(xì)胞再生、纖維組織增生。

1.肝細(xì)胞變性壞死

①肝細(xì)胞水腫：胞漿疏松化、氣球樣變

②嗜酸性變

③溶解壞死

④嗜酸性壞死(凋亡小體)⑤碎片狀壞死(PN)⑥橋接壞死(BN)2.炎細(xì)胞浸潤(rùn)在匯管區(qū)或肝小葉有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.增生

①肝血竇庫(kù)普弗(Kupffer)細(xì)胞增生

②間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生

③肝細(xì)胞再生四、臨床病理類型

(一)急性普通型肝炎--分黃疸型和無(wú)黃疸型兩種

1.病變：

①?gòu)V泛的肝細(xì)胞變性，胞漿疏松化和氣球樣變嗜酸性變。②壞死較輕，點(diǎn)狀壞死，可見(jiàn)嗜酸性小體

③肝小葉內(nèi)及匯管區(qū)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)

④黃疸型肝炎有淤疸，毛細(xì)膽管內(nèi)有膽栓

2.臨床：

①肝大、肝區(qū)疼痛或壓痛

②肝細(xì)胞性黃疸

③血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)等升高，肝功能異常。

3.結(jié)局：

①大多在半年內(nèi)可逐漸恢復(fù)。

②部分發(fā)展為慢性肝炎。

③極少數(shù)惡化為重型肝炎。(二)慢性病毒性肝炎一年以上以乙型為大多數(shù)，丙型及丁型也可轉(zhuǎn)為慢性,但甲型肝炎很少轉(zhuǎn)為慢性。目前，我國(guó)將慢性肝炎分輕、中、重三型，并根椐炎癥程度(G0~G4)和纖維化程度(S0~S4)進(jìn)行分級(jí)(G)和分期(S)。其中不同程度的纖維化是與急性肝炎的主要區(qū)別。分級(jí)與分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表：

1.慢性遷延性肝炎(CPH)①病變：肝細(xì)胞變性、壞死較急性期輕

②臨床：肝功能指標(biāo)輕度異常，乏力、肝大

③結(jié)局：預(yù)后較好慢性肝炎分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)

炎癥活動(dòng)度(G)

纖維化程度(s)級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)期纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥1匯管區(qū)炎癥(CPH)變性及少

數(shù)壞死灶2輕度PN(輕CAH)變性、點(diǎn)

灶壞死或嗜酸小體3中度PN(中型CAH)變性壞死重

或見(jiàn)BN4重度PN(重型CAH)BN范圍廣,

累及多個(gè)小葉0無(wú)匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成小葉結(jié)構(gòu)保留3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4早期肝硬化或肯定的肝硬化2.慢性活動(dòng)性肝炎(CAH)①病變：

⑴肝細(xì)胞壞死明顯：條帶狀、碎片狀壞死、橋接壞死。

⑵匯管區(qū)和小葉內(nèi)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯

⑶匯管區(qū)及周圍纖維化，纖維間隔形成，分割小葉。

⑷肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生

②臨床：

⑴乏力、食欲減退、腹脹

⑵肝區(qū)隱痛不適

⑶實(shí)驗(yàn)室檢查異常③結(jié)局：

⑴適當(dāng)休息，合理飲食及積極治療，大多數(shù)可以恢復(fù)

⑵重度慢性肝炎，如不及時(shí)治愈，大都轉(zhuǎn)入肝硬化

(三)重型病毒性肝炎

1.急性重型肝炎(暴發(fā)型、電擊型、惡性肝炎)①病理變化：

⑴肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，大片狀壞死(壞死面積＞肝的2／3)⑵肝體積顯著縮小，重量減輕，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，又稱急性黃色（紅色）肝萎縮。②臨床：

⑴深度黃疸

⑵出血傾向（凝血因子合成障礙）

⑶肝功能衰竭（對(duì)各種代謝產(chǎn)物的解毒功能障礙）

⑷肝腎綜合征（膽紅素代謝障礙）

③結(jié)局：

⑴大多在兩周內(nèi)，死于肝昏迷、消化道大出血、急性腎功能衰