中國兒童過敏原檢測臨床應(yīng)用專家共識(2021版)-解讀

中國兒童過敏原檢測臨床應(yīng)用專家共識(2021版)解讀多種過敏原可誘發(fā)兒童常見的過敏性疾病，包括哮喘、過敏性鼻炎、食物過敏、濕疹、甚至嚴重過敏反應(yīng)。過敏原監(jiān)測有助于協(xié)助診斷?！吨袊鴥和^敏原檢測臨床應(yīng)用專家共識(2021版)》以兒童過敏原檢測相關(guān)問題，提出10條推薦建議。問題一：如何現(xiàn)場急救過敏原皮膚點刺試驗(skinpricktesting，SPT)或過敏原激發(fā)試驗誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)(Anaphylaxis)。盡管SPT是相對安全的臨床操作，但其仍有引起嚴重過敏反應(yīng)的風(fēng)險。嚴重過敏反應(yīng)通常發(fā)生在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)，一旦發(fā)展為累及2個或以上器官和/或系統(tǒng)、出現(xiàn)危及生命的癥候群，嚴重時可發(fā)生過敏性休克，須給予緊急救治。無論在門診還是住院部開展SPT，均必須配備急救藥品和搶救設(shè)施，尤其是腎上腺素(1mg/mL)和1mL注射器等。緊急情況下醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)兒童年齡估算體質(zhì)量計算用藥劑量。操作人員應(yīng)該接受嚴重過敏反應(yīng)的癥狀識別和搶救方法的培訓(xùn)。完成SPT的患兒應(yīng)該留觀20min，確保受檢兒童安全。肌內(nèi)注射是初始應(yīng)用腎上腺素治療嚴重過敏反應(yīng)的首選給藥途徑，安全且藥效快，癥狀發(fā)作后應(yīng)該立即給藥，病情需要時可在5～15min后重復(fù)給藥。相比于皮下注射，更推薦肌內(nèi)注射，因為后者能更快升高腎上腺素的血漿和組織濃度。共識一（強推薦）：推薦對任何年齡兒童在接受SPT或過敏原激發(fā)試驗發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，以大腿中部外側(cè)為注射部位，使用肌內(nèi)注射腎上腺素(1mg/mL)實施急救。采用1mL注射器抽取用藥劑量，單次推薦劑量為0.01mg/kg(最大劑量0.5mg)(強推薦)。問題二：是否推薦對食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎(foodprotein-inducedproctocolitis，F(xiàn)PIP)等非IgE介導(dǎo)的食物過敏患兒做過敏原檢測？FPIP以往曾被稱為"蛋白不耐受"，是嬰兒期便血的常見病因，在飲食中排除可疑食物抗原后，癥狀即可緩解。該病通常發(fā)生在出生后幾周內(nèi)，多在嬰兒期后期緩解。FPIP是非IgE誘導(dǎo)的食物過敏，SPT和血清特異性IgE(allergen-specificIgE，sIgE)檢測都是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過敏反應(yīng)，因此不能協(xié)助診斷。共識二（強推薦）：不推薦對僅有直腸結(jié)腸炎癥狀(如便血、腹痛、腹瀉)提示為非IgE介導(dǎo)的食物過敏患兒做過敏原檢測；推薦對同時存在IgE介導(dǎo)的過敏癥狀，如皮疹、嘔吐、咳喘、鼻炎和結(jié)膜炎癥狀或發(fā)生過急性過敏反應(yīng)的患兒做過敏原檢測。問題三：當(dāng)兒童同胞或父母有食物過敏史，是否推薦其在攝入相關(guān)食物之前做過敏原檢測？相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，一旦家中有食物過敏的年長兒童，82%的父母給年幼兒添加輔食時存在焦慮情緒，通常會推遲或避免添加特定食物。一項大樣本食物過敏家庭的隊列研究發(fā)現(xiàn)，只有13.6%的過敏原檢測陽性同胞出現(xiàn)過敏癥狀，因此無須常規(guī)進行過敏原篩查；由于沒有臨床過敏癥狀的致敏狀態(tài)很常見，故不建議臨床醫(yī)師在不考慮有無過敏臨床表現(xiàn)的情況下篩查過敏原。共識三（強推薦）：不推薦對僅同胞或父母有食物過敏史，而沒有食物過敏癥狀的兒童常規(guī)篩查食物過敏原；建議加強對父母和看護人食物過敏癥狀識別和急救知識的宣教。問題四：是否推薦對濕疹患兒做過敏原檢測？兒科醫(yī)師經(jīng)常用術(shù)語"濕疹"替代"特應(yīng)性皮炎(特應(yīng)性濕疹)"。研究發(fā)現(xiàn)，大約一半的濕疹患兒存在牛奶和雞蛋過敏，但這些食物并不是引起濕疹的主要原因，將牛奶和雞蛋從食物中剔除，濕疹并沒有明顯緩解，因此不常規(guī)推薦過敏原檢測。大部分兒童濕疹經(jīng)過潤膚保濕等皮膚護理后可以得到緩解和控制，頑固、持續(xù)的濕疹可能與食物或環(huán)境過敏原有關(guān)。一部皮膚科醫(yī)師制訂的循證指南不推薦濕疹患者常規(guī)進行sIgE檢測，但也提到其可被用于鑒別診斷。3歲前兒童的濕疹與食物過敏相關(guān)性大。3歲之后，大部分容易過敏的食物已經(jīng)被耐受，而塵螨有可能是潛在過敏原。共識四（強推薦）：不推薦對濕疹患兒常規(guī)做過敏原檢測；推薦對持續(xù)中度至重度濕疹，常規(guī)治療效果不佳的患兒做過敏原檢測。問題五：是否推薦對蕁麻疹患兒做過敏原檢測？兒童急性蕁麻疹絕大部分情況下在24h內(nèi)消退，因此不常規(guī)推薦過敏原檢測。對于存在明確的誘發(fā)因素、在接觸過敏原后不久出現(xiàn)的蕁麻疹，如果有合適的過敏原檢測試劑，可以考慮血清sIgE檢測，因該檢測有可能明確特定的過敏原，對回避過敏原有指導(dǎo)意義。慢性蕁麻疹指反復(fù)出現(xiàn)的蕁麻疹，幾乎每周都有癥狀，病程超過6周。慢性蕁麻疹的病因十分復(fù)雜，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、蕁麻疹血管炎等，只有極少部分與過敏有關(guān)，因此不推薦行過敏原檢測。共識五(強推薦)：不推薦對急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹患兒常規(guī)進行過敏原檢測。問題六：是否推薦對過敏性鼻炎或/和哮喘患兒做過敏原檢測？過敏性鼻炎和哮喘是兒童最常見的慢性疾病，需要基層兒科醫(yī)務(wù)工作者參與管理。大部分病例經(jīng)臨床診斷、經(jīng)驗性治療和回避過敏原，病情可以得到有效控制。國內(nèi)分級診療制度正在逐步形成，考慮到部分基層醫(yī)院尚未開展過敏原檢測，建議初始評估無需完成過敏原檢測。鼓勵基層兒科醫(yī)務(wù)工作者將需要做過敏原檢測的病例轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處理。對于轉(zhuǎn)診的過敏性鼻炎或哮喘患兒，建議?？漆t(yī)師完善過敏原檢測。一項指南建議對持續(xù)性哮喘患者評估過敏原暴露的影響，主要評估常見的室內(nèi)過敏原，如塵螨、動物皮屑、霉菌和蟑螂。對于這類患者，過敏原檢測有助于教育患者避免接觸過敏原，指導(dǎo)醫(yī)師開展過敏原特異性免疫治療(allergen-specificimmunotherapy，AIT)。越來越多的研究證明AIT對過敏性疾病有治療效果。一篇Meta分析評估皮下和舌下AIT的預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)AIT降低了過敏性鼻炎患者發(fā)展為哮喘的短期(<2年)風(fēng)險(RR＝0.40，95%CI：0.30～0.54)。另外兒童在出生后最初的兩個吸入過敏原季節(jié)，很少會出現(xiàn)呼吸道過敏，同時這些季節(jié)性吸入過敏原的檢測在小于1歲時很少為陽性。共識六(強推薦)：①推薦基層醫(yī)院兒科醫(yī)師或全科醫(yī)師根據(jù)病史、體格檢查診斷和治療過敏性鼻炎或哮喘患兒，將需要過敏原檢測的病例轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處理。②推薦?？漆t(yī)師對過敏性鼻炎或哮喘患兒做過敏原檢測。問題七：是否推薦對慢性咳嗽患兒做過敏原檢測？2017年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)兒童慢性咳嗽指南不推薦常規(guī)做過敏原檢測，建議根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和體征個體化評估是否需要做過敏原檢測。當(dāng)臨床懷疑兒童慢性咳嗽與過敏相關(guān)時，過敏原檢測對診斷和治療可能有幫助。在兒童慢性咳嗽的常見病因中，咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征等與過敏相關(guān)，但兒童慢性咳嗽的臨床病因具有復(fù)雜性和重疊性，當(dāng)缺乏特異性診斷依據(jù)時，慢性咳嗽被歸類為慢性非特異性咳嗽，需要經(jīng)驗性治療和進一步評估。一項研究表明系統(tǒng)評估過敏狀態(tài)可能有助于慢性非特異性咳嗽與哮喘的鑒別診斷。共識七(強推薦)：推薦對臨床懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒做過敏原檢測。問題八：如何解讀過敏原檢測結(jié)果(SPT和sIgE檢測)？如何解讀SPT陰性和陽性的臨床意義？血清sIgE可以區(qū)分過敏原的組分，可能有額外的診斷價值。SPT或血清sIgE檢測，均應(yīng)僅作參考，診斷時必須優(yōu)先考慮臨床癥狀。如無癥狀，不能認為過敏。確診食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)為口服食物激發(fā)試驗。共識八(強推薦)：(1)推薦在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上解讀檢測結(jié)果。過敏原檢測陽性時提示為致敏狀態(tài)(sensitization)，但并不等同于罹患過敏性疾病。(2)sIgE水平越高或SPT風(fēng)團平均直徑越大與臨床過敏性疾病更相關(guān)，但與疾病嚴重程度無關(guān)。(3)SPT有很高的陰性預(yù)測率，故結(jié)果陰性時，可以很大程度上排除被測過敏原造成的Ⅰ型過敏。結(jié)果陽性時，提示受檢兒童體內(nèi)有sIgE(致敏狀態(tài))，但是否為過敏需要結(jié)合過敏臨床病史解讀。問題九：如何基于SPT和血清sIgE檢測的不同特點推薦不同的過敏原檢測方法？SPT和血清sIgE檢測的特點比較見。SPT和血清sIgE檢測在食物過敏診斷中具有相似的敏感性和特異性，因此具有相似的診斷價值。血清sIgE檢測的優(yōu)點是不受皮膚疾病(如濕疹)或藥物使用(如抗組胺藥)的干擾。SPT的優(yōu)點是在門診就診期間就可以快速獲得檢測結(jié)果，不需要靜脈穿刺，且成本較低。附表：過敏原皮膚點刺實驗和血清特異性IgE檢測的特點比較特點皮膚點刺實驗血清特異性IgE檢測全身過敏反應(yīng)實驗有無相對敏感度高高抗組胺藥物的影響有無糖皮質(zhì)激素的影響通常不影響無廣泛性皮炎和皮膚劃痕的影響有無檢測抗原種類較少多快速出檢測結(jié)果是否費用低較高抗原不穩(wěn)定性有無檢測結(jié)果直觀性是否糖皮質(zhì)激素是否影響SPT的結(jié)果觀點不一。一項研究表明口服糖皮質(zhì)激素對SPT結(jié)果的影響很小。但2018年發(fā)表的《兒童氣道過敏性疾病螨特異性免疫治療專家共識》建議停用口服或靜脈潑尼松、地塞米松、氫化可的松或皮膚局部用氟替卡松、布地奈德、倍氯米松7d后再行SPT。共識九（強推薦）：推薦基于不同過敏原檢測特點與患兒具體疾病情況決定過敏原檢測方式。問題十：如何減輕接受SPT患兒的焦慮，提高患兒舒適度？盡管SPT疼痛不明顯，但大部分兒童對點刺操作具有恐懼心理。提供分散注