第四章 骨骼系統(tǒng)課件

第四章骨骼系統(tǒng)與類風(fēng)濕病第一節(jié)骨骼系統(tǒng)第二節(jié)骨的連接第三節(jié)類風(fēng)濕病第四章骨骼系統(tǒng)第一節(jié)骨骼系統(tǒng)一、概述二、顱骨三、軀干骨四、上肢骨五、下肢骨六、聽小骨第四章骨骼系統(tǒng)

一、概述

1、骨骼

成人骨約占體重的1/5。按其所在部位可分為：顱骨23塊軀干骨51塊上肢骨64塊下肢骨62塊另有6塊聽小骨位于中耳內(nèi)。

第四章骨骼系統(tǒng)2、骨的形態(tài)和分類

1.長骨呈長管狀，分一體兩端。體位于中部，內(nèi)有骨髓腔，容納骨髓；兩端膨大稱骺，具有光滑的關(guān)節(jié)面，附有關(guān)節(jié)軟骨。2.短骨形似立方體，如腕骨、跗骨等。3.扁骨呈板狀，如顱腔的頂骨、胸腔的胸骨等，對腔內(nèi)器官起保護(hù)作用。4.不規(guī)則骨形狀不規(guī)則。另外，在手、足和膝的肌腱或韌帶內(nèi)還有一種結(jié)節(jié)狀的籽骨可減少對肌腱的摩擦。第四章骨骼系統(tǒng)3、骨質(zhì)

是骨的主要成分，分為骨密質(zhì)和骨松質(zhì)。骨密質(zhì)分布于骨的外表面及長骨的骨干，由緊密排列成層的骨板構(gòu)成；致密堅(jiān)硬，抗壓性強(qiáng)。骨松質(zhì)分布于長骨兩端和其它骨的內(nèi)部，由交錯(cuò)排列的骨小梁構(gòu)成，其排列與壓力或張力方向一致，疏松呈海綿狀。第四章骨骼系統(tǒng)4、骨膜

骨膜是一層致密結(jié)締組織膜。除關(guān)節(jié)面外，覆蓋于骨的表面。骨膜富有血管和淋巴。對骨的營養(yǎng)、生長具有重要作用。骨膜的神經(jīng)末梢豐富。骨發(fā)生損傷和炎癥時(shí)疼痛明顯。骨膜含有大量的成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞?？蛇M(jìn)行骨的再生、修復(fù)和愈合。剝離骨膜后，骨不易修復(fù)而壞死。第四章骨骼系統(tǒng)1、腦顱8塊額骨1頂骨2枕骨1顳骨2蝶骨1篩骨1第四章骨骼系統(tǒng)蝶骨和篩骨第四章骨骼系統(tǒng)2、面顱15塊上頜骨2鼻骨2顴骨2淚骨2腭骨2下鼻甲2犁骨1下頜骨1舌骨1第四章骨骼系統(tǒng)三、軀干骨（51）參與脊柱、骨性胸廓和骨盆的構(gòu)成。胸骨1肋骨12x2椎骨24骶骨1尾骨1第四章骨骼系統(tǒng)脊柱26塊（椎骨24+骶骨1+尾骨1

）脊柱側(cè)面觀可見脊柱有4個(gè)生理彎曲，頸曲和腰曲凸向前，是生后發(fā)育過程中，隨著抬頭和坐立而形成；胸曲和骶曲凸向后，在胚胎時(shí)期業(yè)已形成。頸椎7胸椎12腰椎5骶骨1尾骨1第四章骨骼系統(tǒng)椎體第四章骨骼系統(tǒng)骶骨、尾骨

骶骨呈倒三角形，由5塊骶椎融合而成。分骶骨底、側(cè)部、骶骨尖、盆面和背側(cè)面。骶骨具有明顯的性別差異，男性長而窄；女性短而寬。尾骨形體較小，上與骶骨尖相連接，下端游離稱尾骨尖。

第四章骨骼系統(tǒng)椎骨間的連結(jié)

椎間盤是連結(jié)相鄰兩個(gè)椎體間的纖維軟骨盤，由髓核和纖維環(huán)兩部分構(gòu)成。后縱韌帶為附著于所有椎體及椎間盤后面的縱長韌帶，前縱韌帶是緊密附著于所有椎體及椎間盤前面的纖維束。黃韌帶為連結(jié)相鄰椎弓板間的短韌帶。

第四章骨骼系統(tǒng)胸骨

由胸骨柄、胸骨體和劍突組成。胸骨柄上緣有頸靜脈切跡和鎖骨切跡；兩側(cè)有1對肋切跡，與第一肋相連接。柄體相連處稍向前突稱胸骨角，是確定第2肋的重要標(biāo)志。胸骨體外側(cè)緣有6對肋切跡，分別與第2～7肋軟骨相關(guān)節(jié)。劍突薄而窄，形狀變化較大，上連胸骨體，下端游離。

第四章骨骼系統(tǒng)肋骨

24塊肋骨后端連接相應(yīng)胸椎椎體，前端與胸椎相關(guān)節(jié)。肋體長而扁，分內(nèi)、外兩面和上、下兩緣，內(nèi)面近下緣處有一淺溝稱肋溝，肋間血管、神經(jīng)行于其中。

第四章骨骼系統(tǒng)胸廓

成人胸廓呈前后略扁的圓錐形。胸廓上口較小由第1胸椎體、第1肋和胸骨柄上緣圍成，是頸部與胸腔之間的通道。胸廓下口較大，由第12胸椎體、第12肋和11肋前端、肋弓和劍突圍成。相鄰兩肋之間的間隙稱肋間隙，共11對。兩側(cè)肋弓之間的夾角稱胸骨下角。第四章骨骼系統(tǒng)四、上肢骨32x2包括上肢帶骨2x2

鎖骨2

肩胛骨2

自由上肢骨30x2。第四章骨骼系統(tǒng)鎖骨鎖骨呈“～”形彎曲全長均可在體表摸到。內(nèi)側(cè)2/3凸向前，呈三棱棒形，外側(cè)1/3凸向后，呈扁平形。鎖骨的外、中1/3交界處較細(xì)，易骨折。鎖骨鎖骨體第四章骨骼系統(tǒng)肩胛骨肩胛骨介于第2～7肋之間。第四章骨骼系統(tǒng)肱骨肱骨上端呈半球形，稱肱骨頭，頭周圍的淺溝稱解剖頸，頭外側(cè)有大結(jié)節(jié)，前面有小結(jié)節(jié)。上端與肱骨體交界處稱外科頸。下端有兩個(gè)關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)的稱肱骨滑車，外側(cè)的稱肱骨小頭；滑車和小頭的前上方有冠突窩，后上方有鷹嘴窩。第四章骨骼系統(tǒng)橈骨位于前臂的外側(cè)，上端細(xì)小，有圓柱形的橈骨頭，頭周圍的環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨相關(guān)節(jié)。尺骨位于前臂的內(nèi)側(cè)，上端粗大，滑車切跡與肱骨滑車相關(guān)節(jié)；切跡上方稱鷹嘴，下方稱冠突；

第四章骨骼系統(tǒng)手骨：包括腕骨、掌骨和指骨

腕骨共8塊，近側(cè)列依次為手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；遠(yuǎn)側(cè)列依次為大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤骨。掌骨共5塊，分別稱為第1～5掌骨。指骨共14塊，除拇指為2節(jié)外，其余均為3節(jié)。第四章骨骼系統(tǒng)五、下肢骨31x2包括下肢帶骨2(髖骨2）自由下肢骨30x2。第四章骨骼系統(tǒng)髖骨髖骨由髂骨、恥骨和坐骨融合而成。骨性標(biāo)志有髂嵴、髂前上棘、坐骨結(jié)節(jié)。第四章骨骼系統(tǒng)骨盆骨盆由骶骨、尾骨和左右髖骨及其間的骨連接構(gòu)成。

男性骨盆女性骨盆骨盆形狀窄而長寬而短骨盆上口心形橢圓形骨盆下口狹小寬大骨盆腔漏斗園桶形恥骨下角70～75

90～100

骶骨窄長寬短第四章骨骼系統(tǒng)股骨、脛骨、腓骨和髕骨第四章骨骼系統(tǒng)足骨：包括跗骨、跖骨和趾骨

跗骨共7塊。其排列為前、中、后三列，后列有距骨和跟骨；中列為足舟骨；前列依次為內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨和骰骨。跖骨共5塊由內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次稱第1～5跖骨。趾骨共14塊，趾骨不參與傳導(dǎo)體重，所以較指骨短小。

第四章骨骼系統(tǒng)六、聽小骨聽小骨（3x2塊）鼓室腔內(nèi)有三塊很小的骨頭。它們互相由關(guān)節(jié)連成一串，叫聽骨鏈，由外到內(nèi)依次為錘骨、砧骨和蹬骨。第四章骨骼系統(tǒng)第二節(jié)骨的連接一、連接方式1．直接連接韌帶連接：骨與骨之間以齒狀緣相嵌，中間有少量結(jié)締組織纖維穿入兩側(cè)的骨質(zhì)中，使連結(jié)極為緊密，如顱骨的冠狀縫和人字縫。軟骨結(jié)合：相鄰兩骨之間以軟骨相連接，如椎體之間的椎間盤。骨結(jié)合：軟骨結(jié)合經(jīng)骨化演變而成，完全不能活動，如五塊骶椎以骨結(jié)合融為一塊骶骨。

第四章骨骼系統(tǒng)2．間接連接－關(guān)節(jié)由相鄰接的兩骨相對形成，如有三個(gè)以上的骨參加構(gòu)成的叫做復(fù)關(guān)節(jié)。特點(diǎn)是相對骨面間具有間隙、能活動，依靠附著與關(guān)節(jié)面以外的纖維組織膜——關(guān)節(jié)囊相連接。第四章骨骼系統(tǒng)二、關(guān)節(jié)運(yùn)動1、冠裝軸：兩骨靠攏為屈，還原為伸。2、失狀軸：骨向正中靠攏為內(nèi)收，反之為外展。3、垂直軸：骨的前面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)為旋內(nèi)，反之為旋外。第四章骨骼系統(tǒng)第三節(jié)類風(fēng)濕病一、病因二、病理三、病變活動分期四、病情進(jìn)展分期五、功能活動分級六、病變關(guān)節(jié)主要癥狀、體征分級七、美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)八、常規(guī)檢查方法第四章骨骼系統(tǒng)概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。第四章骨骼系統(tǒng)一、病因尚未完全明確。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。第四章骨骼系統(tǒng)（一）細(xì)菌因素

鏈球菌及菌壁有肽聚糖可能為RA發(fā)病的一個(gè)持續(xù)的刺激原，（二）病毒因素

RA病人對EB病毒比正常人有強(qiáng)烈的反應(yīng)性。但病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。（三）遺傳因素

某些家族中發(fā)病率較高，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR4與RF陽性患者有關(guān)。（四）性激素

發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者前常無明顯誘因可查。第四章骨骼系統(tǒng)二、病理——自身免疫外界刺激因子被巨噬細(xì)胞識別時(shí)，便產(chǎn)生T細(xì)胞激活及一系列免疫介質(zhì)的釋放，因而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。細(xì)胞間的相互作用使B細(xì)胞和漿細(xì)胞過度激活產(chǎn)生大量免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子（RF）的結(jié)果，導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成，并沉積在滑膜組織上。激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過敏毒素（C3a和C5a趨化因子）。局部由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的因子如IL-1、腫瘤壞死因子a、和白三烯B4，能刺激白細(xì)胞移行進(jìn)入滑膜。局部產(chǎn)生前列腺素E2的擴(kuò)血管作用也能促進(jìn)炎癥細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位，能吞噬免疫復(fù)合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關(guān)節(jié)軟骨受損。

第四章骨骼系統(tǒng)三、病變活動分期①急性活動期：以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙顯著，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，血沉超過50mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過正常，中度或重度貧血，類風(fēng)濕因子陽性，且滴定度較高。②亞急性活動期：關(guān)節(jié)處晨僵，腫痛及功障較明顯，全身癥狀多不明顯，少數(shù)可有低熱，血沉異常但不超過50mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中度貧血，類風(fēng)濕因子陽性，但滴定度較低。③慢性遷延期：關(guān)節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或畸形，血沉稍增高或正常，類風(fēng)濕因子多陰性。④穩(wěn)定期：關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段，可留下畸形并產(chǎn)生不同程度的功障。第四章骨骼系統(tǒng)四、病情進(jìn)展分期（亦即放射診斷分期）①關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹伴關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松；②關(guān)節(jié)間隙變窄，模糊，骨質(zhì)疏松明顯；③除骨質(zhì)疏松外，尚有明顯的軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)畸形如半脫位，尺側(cè)偏斜；④同第3期加骨性強(qiáng)直。第四章骨骼系統(tǒng)五、功能活動分級Ⅰ級：關(guān)節(jié)功能完整，一般活動無障礙。Ⅱ級：有關(guān)節(jié)不適或障礙，但尚能完成一般活動。Ⅲ級：功能活動明顯受限，但大部分生活可自理。Ⅳ級：生活不能自理或臥床。第四章骨骼系統(tǒng)六、病變關(guān)節(jié)主要癥狀、體征分級O級：無疼痛、無壓痛、無腫脹、無晨僵。I級：不活動時(shí)無，活動時(shí)有輕度疼痛；壓迫時(shí)病人訴有疼痛；關(guān)節(jié)腫脹，但尚未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部；晨僵時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)。II級：不活動時(shí)亦疼痛，活動時(shí)疼痛加重；壓迫時(shí)不僅訴痛，尚有畏懼表情或縮回該關(guān)節(jié)；腫脹明顯與骨突出部相平，軟組織凹陷消失；晨僵時(shí)間在1-2小時(shí)之內(nèi)。III級：疼痛劇烈，關(guān)節(jié)活動因疼痛而明顯受限；病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查；關(guān)節(jié)高度腫脹并高出附近的骨突出部；晨僵時(shí)間大于2小時(shí)。第四章骨骼系統(tǒng)七、美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）晨僵持續(xù)至1小時(shí)（每天），病程至少6周；（2）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；（3）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周；（4）對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；（5）有皮下結(jié)節(jié)；（6）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；（7）類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1:20）。第四章骨骼系統(tǒng)凡符合上述7項(xiàng)者為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述4項(xiàng)者為肯定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述3項(xiàng)者為可能的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述標(biāo)準(zhǔn)不足2項(xiàng)而具備下列標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上者（a.晨僵；b.持續(xù)的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或活動時(shí)疼痛至少6周；c.現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié)腫大；d.皮下結(jié)節(jié)；e.血沉增快或C反應(yīng)蛋白陽性；f.虹膜炎）為可疑的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。第四章骨骼系統(tǒng)八、常規(guī)檢查方法1.血細(xì)胞沉降率大多數(shù)患者血細(xì)胞沉降率增快，尤其是在急性期。2.血紅蛋白含量略低于正常，晚期病例則可出現(xiàn)輕度貧血，血紅蛋白含量大多在8～10g之間。3.抗鏈球菌溶血素O(ASO)、類風(fēng)濕因子(RF)典型的類風(fēng)濕患者可以出現(xiàn)抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)陽性，類風(fēng)濕因子多為陽性。4.免疫球蛋白檢查(IgM，IgG)大約70%的類風(fēng)濕患者可以出現(xiàn)IgM異常，IgG多為陽性。第四章骨骼系統(tǒng)5.關(guān)節(jié)液檢查在受損關(guān)節(jié)中抽出的關(guān)節(jié)液多混濁，但無細(xì)菌，關(guān)節(jié)液的黏滯度較正常為低。鏡檢下顯示關(guān)節(jié)液內(nèi)無結(jié)晶物。6.X線檢查于X線平片上可以發(fā)現(xiàn)以下改變：(1)軟組織腫脹：顯示關(guān)節(jié)囊陰影增大。(2)關(guān)節(jié)間隙變窄：由于軟骨受累及缺損所致。(3)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松：顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)中的骨小梁減少、萎縮及變細(xì)。7.其他影像學(xué)檢查CT及MRI成像技術(shù)可酌情選用，尤其是對早期病例。第四章骨骼