麻醉質(zhì)量控制專家共識

李早香麻醉科質(zhì)量控制專家共識11/24/20241基本要求麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)麻醉前質(zhì)量控制麻醉過程中質(zhì)量控制麻醉后質(zhì)量控制妥善處理與麻醉相關(guān)的醫(yī)療安全不良事件慢性疼痛治療和重癥監(jiān)測治療的醫(yī)療安全管理建立質(zhì)量控制和改進(jìn)管理制度11/24/20242前言麻醉科作為臨床二級學(xué)科，承擔(dān)著臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、疼痛治療等臨床工作和相應(yīng)的教學(xué)、科研任務(wù)。業(yè)務(wù)場所包括手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要作用凸顯，在醫(yī)療安全的保障、運(yùn)行、效率方面發(fā)揮著樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起主導(dǎo)作用。11/24/20243基本要求總體要求成立科室質(zhì)量與安全工作小組：科主任為質(zhì)量控制與安全管理第一責(zé)任人，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)麻醉質(zhì)量控制相關(guān)報(bào)表登記。定期召開質(zhì)量控制小組會議，并有開展工作的會議記錄。定期開展麻醉質(zhì)量評估，將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量安全管理與評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。11/24/20244基本要求總體要求建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺，并以此作為麻醉質(zhì)量控制的技術(shù)平臺。麻醉質(zhì)控小組對涉及麻醉質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)建立月、年度統(tǒng)計(jì)檔案，并促進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)不斷改進(jìn)提高麻醉質(zhì)量控制工作應(yīng)涵蓋麻醉及其相關(guān)的工作場所，包括手術(shù)室內(nèi)、手術(shù)室外，PACU、麻醉準(zhǔn)備室等11/24/20245基本要求人員要求人員資質(zhì)：從事臨床麻醉及相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有相應(yīng)的資格證、執(zhí)業(yè)證和相關(guān)崗位培訓(xùn)的合格證書，定期考核合格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級，實(shí)行相應(yīng)的麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，并落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，無超權(quán)限操作情況。定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)和再授權(quán)，并有相關(guān)記錄11/24/20246基本要求11/24/20247基本要求人員要求崗位職責(zé)與人員培訓(xùn)：麻醉科應(yīng)建立并履行各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)施、資金和時(shí)間用于專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)有各級人員培訓(xùn)方案，包括崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、新藥使用培訓(xùn)、新技術(shù)培訓(xùn)、新設(shè)備培訓(xùn)等11/24/20248基本要求11/24/20249基本要求11/24/202410基本要求11/24/202411基本要求11/24/202412基本要求11/24/202413麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)麻醉科制度麻醉科應(yīng)建立完善的管理制度，保證日常工作有序、高效運(yùn)行。各項(xiàng)制度裝訂成冊，便于查閱和執(zhí)行。11/24/202414麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)

麻醉科制度重點(diǎn)制度應(yīng)包括（但不限于）：麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理制度、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、主麻醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、麻醉前訪視與討論制度、患者知情同意制度、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估制度、麻醉前準(zhǔn)備和檢查制度、病歷書寫規(guī)范管理制度、麻醉管理制度、手術(shù)安全核查制度、死亡和疑難危重病例討論制度、麻醉科院內(nèi)感染管理制度、麻醉不良事件上報(bào)制度、人員培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)制度、麻醉用具消毒保管制度、藥械準(zhǔn)入制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、藥品管理制度、手術(shù)室外麻醉管理制度、疼痛質(zhì)量管理制度等11/24/202415麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)麻醉科技術(shù)規(guī)范麻醉科應(yīng)有相關(guān)操作的技術(shù)規(guī)范和管理制度規(guī)定各級人員應(yīng)在技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下開展相關(guān)臨床工作建立規(guī)范的培訓(xùn)制度，并有相關(guān)培訓(xùn)記錄。麻醉科應(yīng)不斷完善各項(xiàng)技術(shù)操作和臨床管理規(guī)范11/24/202416麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)流程管理建立麻醉科相關(guān)工作流程，以促進(jìn)科室高效運(yùn)行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術(shù)流程、接臺手術(shù)流程、急診手術(shù)流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程等不斷完善和優(yōu)化各項(xiàng)流程11/24/202417麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制對于涉及麻醉安全隱患的重點(diǎn)環(huán)節(jié)須加強(qiáng)管理和控制，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)主要包括：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術(shù)室外麻醉等環(huán)節(jié)11/24/202418麻醉前質(zhì)量控制麻醉前安排接到手術(shù)通知單后，根據(jù)麻醉醫(yī)師的資質(zhì)、手術(shù)種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平業(yè)務(wù)能力合理安排11/24/202419麻醉前質(zhì)量控制麻醉前評估麻醉醫(yī)師于手術(shù)前對患者情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，分析可能發(fā)生的問題和防治方法，對患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，擬定麻醉方案，并填寫麻醉前訪視單急診患者根據(jù)病情由有資質(zhì)的的麻醉醫(yī)師決定術(shù)前評估內(nèi)容和時(shí)間非住院手術(shù)患者在門診完成術(shù)前評估，并預(yù)約手術(shù)日期11/24/202420麻醉前質(zhì)量控制麻醉前評估擇期手術(shù)疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前請麻醉科會診或共同進(jìn)行術(shù)前討論麻醉醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費(fèi)項(xiàng)目，可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所有采取的預(yù)防措施和麻醉備選方案等。指導(dǎo)患者如何配合麻醉，并告知注意事項(xiàng)，簽署麻醉知情同意書11/24/202421麻醉前質(zhì)量控制上報(bào)及討論制度術(shù)前訪視患者若發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備不充分、需補(bǔ)充或復(fù)查必要的項(xiàng)目，麻醉醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，推遲或暫停手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備對高危或麻醉處理十分復(fù)雜的病例，麻醉科應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室共同進(jìn)行術(shù)前討論11/24/202422麻醉前質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備麻醉方案準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)要求、患者身體狀況、本單位設(shè)備條件并考慮患者權(quán)益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計(jì)劃，包括意外和處理情況預(yù)案11/24/202423麻醉前質(zhì)量控制麻醉前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)要求和麻醉方案對患者進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作。麻醉藥品和相關(guān)物品的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備準(zhǔn)備手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程11/24/202424麻醉過程中質(zhì)量控制具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的麻醉科醫(yī)師才能獨(dú)立實(shí)施麻醉，不具備獨(dú)立從事臨床麻醉工作資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展相應(yīng)的工作實(shí)施麻醉時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。任何情況下均應(yīng)保證患者氣道通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣應(yīng)按照術(shù)前擬定的計(jì)劃實(shí)施麻醉。麻醉實(shí)施前變更麻醉方式、方法應(yīng)有科學(xué)依據(jù)?？剖覒?yīng)對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)和分析，并有持續(xù)改進(jìn)措施11/24/202425麻醉過程中的質(zhì)量控制對所有接受麻醉的患者全程監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)或直接動脈血壓術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)與術(shù)者保持有效溝通建立緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度和相關(guān)流程切實(shí)執(zhí)行手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，有手術(shù)用血前評估和用血后療效評估。合理安全輸血，積極開展自體輸血11/24/202426麻醉過程中質(zhì)量控制建立防范患者墜床的相關(guān)制度。尤其是在特殊體位下和麻醉恢復(fù)期應(yīng)密切看護(hù)患者，防止墜床。出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥或意外情況，應(yīng)按麻醉前準(zhǔn)備的預(yù)案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫(yī)師，全力保證患者安全。應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《麻醉記錄單》（衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS329-2019）、《手術(shù)安全核查制度》要求填寫麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄和麻醉后訪視記錄等醫(yī)療文書臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度并履行審批流程使用新開展的技術(shù)、手段和新藥前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)管理規(guī)定，先培訓(xùn)，并有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的處理預(yù)案11/24/202427麻醉后質(zhì)量控制恢復(fù)場所的選擇所有患者麻醉后均應(yīng)在適當(dāng)場所進(jìn)行恢復(fù)危重患者或術(shù)后需要較長時(shí)間連續(xù)監(jiān)測生命體征的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行恢復(fù)其他患者麻醉后應(yīng)在PACU進(jìn)行恢復(fù)部分非全麻患者，手術(shù)結(jié)束后即達(dá)到出PACU標(biāo)準(zhǔn)，可直接送返病房觀察11/24/202428麻醉后質(zhì)量控制PACU管理應(yīng)按床位數(shù)配備有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師和經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士建立健全PACU各項(xiàng)規(guī)章制度，應(yīng)有患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程由負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師向PACU人員交班，并對患者入室情況進(jìn)行共同評估。交班內(nèi)容包括：生命體征、術(shù)中情況、及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況PACU醫(yī)師和護(hù)士繼續(xù)對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測患者在離開PACU前，應(yīng)有麻醉醫(yī)師進(jìn)行評估，符合離開PACU條件，由相關(guān)人員負(fù)責(zé)送離手術(shù)室記錄患者在術(shù)后恢復(fù)階段的生命體征、階段性評估情況以及患者進(jìn)、出PACU的時(shí)間，并作為病歷的一部分，與病歷共同保存11/24/202429麻醉后質(zhì)量控制患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室注意事項(xiàng)手術(shù)結(jié)束前，由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商決定是否進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送途中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)意外情況由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)處理患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室后繼續(xù)監(jiān)測生命體征，由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師分別向重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和護(hù)士交班后，由重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者的后續(xù)治療與恢復(fù)11/24/202430麻醉后質(zhì)量控制術(shù)后隨訪麻醉醫(yī)師根據(jù)不同情況對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。術(shù)后隨訪重點(diǎn)關(guān)注麻醉后恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)有效處理，并執(zhí)行上報(bào)制度填寫麻醉術(shù)后隨訪記錄，記錄生命體征、麻醉恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥及處理情況11/24/202431麻醉后質(zhì)量控制術(shù)后鎮(zhèn)痛管理建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理相關(guān)制度和規(guī)范應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行管理術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量，在確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥11/24/202432妥善處理麻醉相關(guān)醫(yī)療安全（不良）事件建立主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫麻醉科工作人員對不良事件報(bào)告制度知曉率應(yīng)達(dá)到100%需持續(xù)改進(jìn)安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。對于嚴(yán)重不良事件，需溯源分析并有制度防范措施11/24/202433慢性疼痛治療和重癥監(jiān)測治療的醫(yī)療安全管理由麻醉科負(fù)責(zé)疼痛門診和疼痛病房時(shí)，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定制定疼痛診療的具體管理規(guī)定，并遵照執(zhí)行由麻醉科負(fù)責(zé)重癥監(jiān)測治療單元時(shí)，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定制定重癥患者診療的具體管理規(guī)定，并遵照執(zhí)行11/24/202434建立質(zhì)量控制和改進(jìn)管理制度科室應(yīng)從麻醉工作量、