第17部分：病歷模板

病歷模板1、感

冒

主訴:咽痛、鼻塞、咳嗽2天

。現(xiàn)病史：入院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何處理，經(jīng)休息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院門診。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T37.1

℃

神清神疲，咽紅，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。

舌紅苔黃，脈浮數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：感冒

—風(fēng)熱

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染

診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。

2.中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。

金銀花9

g

連翹9

g

竹葉6

g

荊芥9

g

牛蒡子9

g

淡豆9

g

薄荷3

g

甘草3

g

桔

梗12

g

蘆根9

g

3劑

水煎服

日一劑

3.不適隨訪。

醫(yī)生簽名：

2、咳

嗽

主訴:咳嗽、咳痰8天。

現(xiàn)病史：入院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T36.8

℃

神清神疲，咽紅，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。舌紅苔黃，脈浮數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。

胸部平片：雙肺紋理增多增粗。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：咳嗽

—風(fēng)熱犯肺

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。

2.中醫(yī)治則：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。

桑葉9

g

菊花9

g

杏仁6

g

連翹9

g

薄荷3

g

桔梗12

g

蘆根9

g

黃芩9

g

3劑

水煎服

日一劑

3.不適隨訪。

醫(yī)生簽名：

3、胃

痛

主訴:上腹脹痛2天

。現(xiàn)病史：入院前2天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性，餐后尤甚，致不思飲食，時(shí)有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”

(具體用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T36.1

℃

神清神疲，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分，無氣過水音。舌紅苔厚膩，脈滑。

輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。

血淀粉酶：正常。

B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：胃痛

—飲食停滯

西醫(yī)診斷：急性胃炎

診療計(jì)劃:1.暢情志，清淡飲食。

2.中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，和胃止痛，方取保和丸加減。

山楂9

g

神曲9

g

萊菔子9

g

半夏9

g

茯苓9

g

陳皮9

g

連

翹9

g

甘草3

g

厚樸9

g

檳榔9

g

3劑

水煎服

日一劑

3.不適隨訪。

醫(yī)生簽名：

4、泄

瀉

主訴:上腹脹痛2天

?，F(xiàn)病史：入院前2天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有粘液，日10余次，泄后腹痛稍緩解，伴肛門灼熱感，時(shí)有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”

(具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T36.1

℃

神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音10次/分，無氣過水音。

輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。

血淀粉酶：正常。

B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。

糞便常規(guī)：膿球（++）。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：泄瀉

—傷食

西醫(yī)診斷：急性胃炎

診療計(jì)劃:1.暢情志，清淡飲食。

2.中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，方取保和丸加減。

山楂9

g

神曲9

g

萊菔子9

g

半夏9

g

茯苓9

g

陳皮9

g

連

翹9

g

甘草3

g

厚樸9

g

黃連5

g

3劑

水煎服

日一劑

3.不適隨訪。

醫(yī)生簽名：

5、眩

暈

主訴:反復(fù)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)2天

?，F(xiàn)病史：入院前2天起床如廁時(shí)突然出現(xiàn)頭暈視物旋轉(zhuǎn)，較劇烈，伴惡心欲嘔，出冷汗，經(jīng)平臥閉目休息后緩解，之后上述病情反復(fù)發(fā)作，以改變體位時(shí)多發(fā)，日3-5次，無頭痛意識(shí)障礙，無四肢麻木乏力，無耳鳴聽力下降，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”

(具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T37.1

℃

Bp

130/80mmHg

神清神疲，形體肥胖，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，腹部未見異常。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦征（-）。舌淡苔白膩，脈弦滑。

輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。

顱腦CT：未見異常。

心電圖：未見異常。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈

—痰濁上蒙

西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血

診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。

2.中醫(yī)治則：燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術(shù)天麻湯。

半夏9

g

白術(shù)9

g

天麻9

g

陳皮9

g

茯苓9

g

蔓荊子9

g

生姜3

g

甘草3

g

3劑

水煎服

日一劑

3.不適隨訪。

醫(yī)生簽名：

6、胃痛主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次。病史：患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約15～20分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。體查：神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。輔查：血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗(yàn)+++。處理：1.測血壓、脈搏1/4h2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血：①