急性胰腺炎外科處理指南

國際胰腺疾病學會

急性胰腺炎外科處理指南

射陽縣人民醫(yī)院郭萬越國際胰腺疾病學會

急性胰腺炎外科處理指南

2002年2月國際胰腺病學會(IAP)針對急性胰腺炎的治療方法,集中了多國專家,對已發(fā)表的有關文獻采用循證醫(yī)學的方法,作了多次的討論、總結,最后制定發(fā)表了《急性胰腺炎外科處理指南》(以下簡稱指南)這是繼1992年Atlanta會議發(fā)表《以臨床為基礎的關于急性胰腺炎的分類法》之后的一個重要的具有指導性意義的文獻。手術治療必要性的爭論已達100年之久近15年,外科處理的進展,對自然病程的認識進步,影像學的進展,ICU條件的改善,胰腺感染的認識,手術和其它介入技術的改進,指南以最新發(fā)表的文獻為基礎,記述了外科處理最高標準。該“指南”有兩大特點,其一是實用性強,其二是以循證為基礎。指南形成的過程

循證證據(jù)可信度分級

Ⅰa=證據(jù)來自隨機對照試驗的薈萃分析

Ⅰb=證據(jù)至少來自一項隨機對照試驗

Ⅱa=證據(jù)來自至少一項無隨機的良好設計的對照研究

Ⅱb=證據(jù)來自至少一項設計良好的準實驗研究

Ⅲ=證據(jù)來自設計完善的非實驗性的描述性研究,如對比研究、相關研究和案例研究

Ⅳ=證據(jù)來自專家委員會的報告或觀點,或權威的臨床經驗

建議的分級

由循證的證據(jù)力度水平分級所決定

建議的分級系統(tǒng)

A級＝證據(jù)力度強,來自隨機對照臨床試驗的薈萃分析或至少來自一項隨機對照臨床試驗（循證的證據(jù)分類Ⅰa和Ⅰb）

B級＝證據(jù)力度中等,來自非隨機的臨床研究（循證的證據(jù)分類Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ）

C級＝證據(jù)力度弱,來自專家委員會的報告或觀點、權威的臨床經驗。缺乏好的臨床研究（證據(jù)分類水平為Ⅳ）本指南分以下六個專題展開,共有11項建議,一項為循證A級,10項為B級。專題一急性胰腺炎的臨床病程

輕型急性胰腺炎

建議一:輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術的指征（B級）

依據(jù):急性胰腺炎的多數(shù)發(fā)作(80%)屬輕型,自限性,在3～5d內自行緩解。病死率低于1%,這些病人通常不需要ICU治療和外科治療。

文獻依據(jù):BalthazarEJ等四篇重癥急性胰腺炎

建議二:預防性廣譜抗生素應用能降低CT證實的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不改善存活率（A級）

依據(jù):病程早期的特點是全身炎癥反應（SIRS）及器官功能不全;第2期的特點是胰腺壞死感染，發(fā)生率為40％~70％，感染合并器官功能衰竭是死亡主要原因（20％~50％）預防性應用抗生素可減少感染率，但不一定降低死亡率

文獻依據(jù):BegerHG等14篇

建議三:CT證實有胰腺壞死的病人，伴有膿毒綜合征（Sepsissyndrome）時，應當進行FNAB檢查，以確定胰腺壞死感染與否（B級）

依據(jù):一旦胰腺壞死形成,鑒別壞死感染與否是處理該病的關鍵。胰腺或胰周壞死的細針穿刺細菌學檢查(FNAB)已經被確認為一種準確、安全和有效的技術,能用來鑒別胰腺壞死感染與否。細菌學檢查包括革蘭氏染色、抽吸物培養(yǎng),其診斷敏感度和特異度分別為88%和90%。強調對出現(xiàn)感染臨床癥狀的病人才建議作FNAB,因其可繼發(fā)感染。文獻依據(jù):GloorB等3篇專題二胰腺壞死感染的處理

建議四:有全身感染癥狀和體征的胰腺壞死感染病人有手術干預指征,包括外科手術和影像學引導下的引流(循證B級)。

依據(jù):已證實的胰腺壞死感染所致膿毒并發(fā)癥為手術治療的指征。胰腺壞死感染的病死率高達30%,死亡原因80%為膿毒并發(fā)癥。胰腺壞死感染涉及多臟器功能衰竭,非手術治療病死率為100%;相反,在一些專業(yè)的治療中心,手術治療的病死率低達10%～30%。文獻依據(jù):BuchlerMW等8篇專題三無菌性胰腺壞死的處理

建議五:無菌性胰腺壞死(FNAB檢查陰性)的病人應當非手術治療,只有特定的情況才選擇手術治療(循證B級)。依據(jù):多數(shù)無菌性胰腺壞死經非手術治療有效。需要考慮手術治療的情況是:有一些無菌壞死伴發(fā)臟器功能障礙的病人,雖經最大限度的ICU治療仍不能改善。暴發(fā)性急性胰腺炎以發(fā)病后數(shù)日內迅速出現(xiàn)進行性MOF為特征,盡管予ICU治療,其病死率仍高,手術和非手術治療的效果均差。因此,該“指南”指出在特定的病人中,如持續(xù)性臟器功能并發(fā)癥,盡管ICU治療時病情進行性惡化,無菌壞死可能是手術指征之一。文獻依據(jù):BuchlerMN等8篇

專題四手術時機

建議六:建議六:不主張發(fā)病14d內的早期手術,除非有特殊指征(循證B級)。依據(jù):延期手術的理由是要等待胰腺和胰周壞死充分分界。普遍認為發(fā)病后3～4w已具備壞死組織清除的理想條件,達到縮小手術范圍的效果。該術式降低了出血的危險,減少有活力的胰腺組織切除,從而降低了術后內外分泌功能障礙的機會。前瞻性研究結果

發(fā)病72小時內胰腺切除/清創(chuàng)清的死亡率為56％

發(fā)病12天后胰腺切除/清創(chuàng)的死亡率為27％

文獻依據(jù):KivilaaksoE等3篇專題五手術方式

建議七:外科手術和不同形式的介入操作,宜選用利于器官保存的術式,如清創(chuàng)術或壞死組織清除術,結合理想的術后處理,即最大程度地排除腹膜后壞死組織和滲出。

循證

胰腺部分切除或全切除,去除了有活力的胰腺組織或器官,死亡率高,增加術后胰腺內外分泌功能不全的發(fā)生率。

目前可采用的三種手術方式

開腹壞死組織清除加閉合性后腹膜持續(xù)灌洗

開腹壞死組織清除,延期關閉腹腔,加用或不加用分期有計劃的再次開腹手術

開腹壞死組織清除術加開放性填充引流和有計劃的再次開腹手術

以上三種術式的術后死亡率低于15％

新措施

包括影像導引下的經皮穿刺或者微創(chuàng)技術手術

局限的、包裹良好的胰腺壞死是最佳適應證專題六

膽石性急性胰腺炎

在西方國家,40%～60%的急性胰腺炎與膽囊結石癥存在有關,已有強有力的證據(jù)表明,膽囊結石向下排出造成膽總管遠端Vater壺腹開口的一過性或持續(xù)性梗阻,誘發(fā)了胰腺炎發(fā)作,盡管胰腺的炎癥過程確切機制尚不清楚。膽石性胰腺炎的診斷一旦確立,就要根據(jù)發(fā)作的嚴重程度,以及梗阻性黃疸和(或)急性膽管炎存在與否,選擇相應的治療方案。

ERCP和EST緩解急性發(fā)作的作用:本“指南”在本問題上,未提出供推薦的建議,但是對于存在梗阻性黃疸和(或)急性膽管炎的病人,ERCP和EST的作用是肯定的。依據(jù):因為對尚無膽道梗阻和(或)膽管炎的病人是否應當行ERCP和EST檢查,尚無一致意見,英國和香港兩個研究小組,根據(jù)其隨機對照臨床試驗,指出無論梗阻性黃疸和急性膽管炎存在與否,重癥急性胰腺炎均要于早期進行內鏡干預;德國研究組亦以隨機對照臨床試驗為依據(jù),認為ERCP和EST應當限于膽道感染或梗阻性黃疸病人。

急診手術緩解急性發(fā)作的作用:同樣,本文問題亦未提任何建議作為推薦。依據(jù):Kelly和Wagner將165例膽石性胰腺炎分別進行早期手術(入院48h內)和延期手術(48h后),結果早期手術組并發(fā)癥發(fā)生率(83%vs48%)和病死率(18%vs12%)高于延期手術組。盡管這項試驗有很多不足之處,一般不主張膽石性急性胰腺炎作急診開腹膽囊切除術、膽總管探查T管引流術。伴發(fā)的并發(fā)癥是影響膽囊切除術治療結果的主要因素,而在ERCP和EST的應用中,情況有所不同。

關于施行手術預防再次發(fā)作

建議八:膽石性急性胰腺炎應切除膽囊，防止復發(fā)（B級）

建議九:輕型膽石性胰腺炎，一旦康復就應及時完成膽囊切除術，最好在同次住院期間進行（B級）

建議十:重癥膽石性胰腺炎應作延期膽囊切除術，要求在炎性反應有足夠的消退和臨床康復后進行（B級）依據(jù):膽石性胰腺炎病人出院時未做進一步處理，則其復發(fā)率在29％~63％

輕型膽石性胰腺炎，在同次住院期間手術

重癥膽石性胰腺炎膽囊切除術應當延期進行

膽石性胰腺炎恢復后，進行腹腔鏡手術

成功率為80％~100％

轉手術率0至16％

文獻依據(jù):DixonJA等9篇關于EST預防再次發(fā)作

建議十一:對全身條件不適宜手術的病人，為降低膽石性胰腺炎復發(fā)的危險，EST是膽囊切除術的替代措施。然而，理論上有導致無菌性胰腺壞死感染的危險（B級）

循證內容:

在5項研究中，共109例EST病人，中位隨訪時間22~39個月，僅1例（0.9%）復發(fā)

文獻依據(jù):DavidsonBR等5篇討論及認識

優(yōu)點:

科學性（覆蓋面較廣,以循證為基礎）

實踐性（從病程及治療手段入手）

時代性（不僅是手術,非手術,還加入介入與微創(chuàng)）

不足

循證的證據(jù)本身有一定局限性,譬如,在無菌性壞死中,“指南”對暴發(fā)性急性胰腺炎提出了手術的可能性,但觀點尚不夠明確,亦未上升為建議,作為“指南”其操作性不夠,尚待進一步明確;又譬如,關于膽石性急性胰腺炎,在緩解急性發(fā)作方面“指南”未提出任何建議供推薦,也未區(qū)分梗阻性與非梗阻性,這影響了該“指南”的完整性,因為伴有膽道梗阻、膽道感染者應盡早處理,無論是采用內鏡方式還是手術方