國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)村醫(yī)培訓(xùn)版本

個(gè)人基本信息表的填寫及注意事項(xiàng)

有疾病、手術(shù)等情況此處一定要填寫農(nóng)村地區(qū)在建立檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)健康體檢表的填寫及注意事項(xiàng)血壓值:初診或血壓值超１８０時(shí)應(yīng)測(cè)雙側(cè)，雙側(cè)值應(yīng)不相同；老年人:必須填寫老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估和老年人生活自理能力自我評(píng)估（要有表格）。體育鍛煉:指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。飲酒情況:“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。齒列？糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查請(qǐng)將輔助檢查相關(guān)數(shù)值填入相應(yīng)欄內(nèi),肝腎功能、Ｂ超檢查結(jié)果若有異常,請(qǐng)具體描述異常結(jié)果,Ｂ超寫明檢查的部位等。注意不要僅重視輔助檢查而忽視一般體格檢查過(guò)去式健康評(píng)價(jià)無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或無(wú)進(jìn)展健康評(píng)價(jià)有異常填寫具體異常結(jié)果。包括高血壓、糖尿病、生活能力,情感篩查等身體和心理的異常情況。如心電圖示心率過(guò)緩或心律不齊、超重、肥胖、腹型肥胖、輔助檢查異常結(jié)果等內(nèi)容注意事項(xiàng)統(tǒng)一編制居民健康檔案編碼

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國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼6位數(shù)字街道(鄉(xiāng)/鎮(zhèn))，按照《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制3位數(shù)字居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。5位數(shù)字

居/村民委員會(huì)，由各地區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r編制3位數(shù)字居民健康檔案編碼采用１７位編碼制，同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)，具體劃分為:００１－０９９表示居委會(huì)，１０１－１９９表示村委會(huì)，９０１－９９９表示其他組織。健康檔案的管理與使用1、健康檔案的管理分工：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。2、健康檔案的保管和存放：可根據(jù)其規(guī)模及人員編制情況而定，可以設(shè)立檔案室，人員可專（兼）；檔案保管必需具有保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求。檔案應(yīng)按編號(hào)順序排放，便于查找和提取，每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時(shí)進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。個(gè)人健康檔案的排列順序一般為封面、個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等，對(duì)使用頻率很高的檔案，可按分類裝訂，防止資料丟失。3.健康檔案的調(diào)用：略健康評(píng)價(jià)三者一致健康體檢需刪除*號(hào)進(jìn)行檢查的各專業(yè)項(xiàng)目老年人健康管理——10項(xiàng)。健康狀態(tài)自我評(píng)估+生活自理能力自己我評(píng)估（評(píng)估表）輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。檢查結(jié)果必須反饋。高血壓健康管理——5項(xiàng)。尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖(空腹或餐后隨機(jī))、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖。糖尿病健康管理——6項(xiàng)。足背動(dòng)脈博動(dòng),尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖(空腹)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖。嚴(yán)重精神障礙患者管理——4項(xiàng)。血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。減體重目標(biāo)為≤0.5-1.0公斤/周中心型肥胖,建議減腰圍高血壓患者隨訪表控制不滿意2周后隨訪一次

若失訪,在隨訪日期處寫明失訪原因,若死亡,寫明原因和日期填寫示例血壓控制不滿意市人民醫(yī)院內(nèi)科此項(xiàng)不得空項(xiàng),必須要填寫藥名及用法用量老年人150/90糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注:需再測(cè)一次,予以證實(shí)診斷才能成立。

運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。建議：每周運(yùn)動(dòng)4-5次，少做坐式活動(dòng)，如看電視。按時(shí)做娛樂(lè)性運(yùn)動(dòng)，如快走、園藝、門球、舉重、騎車、羽毛球等，每天做步行運(yùn)動(dòng)）飲食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。1、主食。每天主食一般不少于150-200克（再根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度建議主食量。休息時(shí)，如臥床200-250克/天；輕休力活動(dòng)，如坐式工作250-300克/天；中體力活動(dòng)，如電工安裝300-400克/天；重體力活動(dòng)，如搬運(yùn)工400克以上/天）。2、輔食。肉類150克、蔬菜250-500克、油30-50克。3.水果。西瓜、蘋果、犁子、桔子獼猴桃等含糖低的食物。一日至少保證三餐，按早、午、晚餐各1/3分配或早餐1/5，午、晚餐各2/5的主食量分配）糖尿病患者運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo)糖尿病患者隨訪記錄表必須是空腹血糖,控制不滿意2周后隨訪一次如為電話隨訪這欄不填寫。隨訪方式一定要事實(shí)求是此項(xiàng)不得空項(xiàng),必須要填寫藥名及用法用量高血壓（糖尿病）隨訪表用藥情況說(shuō)明用藥情況是指你建議患者服用藥物如李X，高血壓/糖尿病。用藥指導(dǎo):氨氯地平片，每日一次，每次5mg?；蚨纂p胍，每日2一3次，每次0.5g等總之一句話，用藥情況一欄不得空項(xiàng)，必須要填寫藥品名，正確的用法用量。足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸診方法:用左手輕握患者的足趾以免患足擺動(dòng)。右手手指沿第一、二趾骨之間的溝向上移向踝關(guān)節(jié)，指腹偏向第一跖骨，一般可在這條線的近端拇長(zhǎng)伸肌肌腱外側(cè)（腓側(cè)）摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)。可分為正常、減弱、可疑和消失。注意比較雙側(cè)是否對(duì)稱，不要將手指的動(dòng)脈博動(dòng)誤作為足背動(dòng)脈的搏動(dòng)。當(dāng)足背動(dòng)脈微弱或不易摸到時(shí)，應(yīng)施以不同程度的壓力如輕按皮膚、稍微用壓力、壓力較重些，反復(fù)多次觸摸來(lái)確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)的有無(wú)相關(guān)概念的理解1、檔案的整理歸檔。個(gè)人健康檔案排列順序一般為封面、個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。各種化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單都應(yīng)粘貼留存歸檔，可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。2.健康檔案使用率的定義。健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔份數(shù)/檔案總份數(shù)*100%（有動(dòng)態(tài)的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。），如：有年度健康體檢表和（或）接診記錄表、出院小結(jié)、會(huì)診記錄、雙向轉(zhuǎn)診單等。(附件：接診記錄表填寫）3.重點(diǎn)人群檔案已管理和規(guī)范化管理理解。例1：張三，男、66歲（老年人），1）年度已管理理解：已建檔（有封面和個(gè)人信息表）和有當(dāng)年度的健康體檢表并有記錄；2）年度規(guī)范管理理解：已建檔（有封面和個(gè)人信息表）和有當(dāng)年度的健康體檢表{（記錄內(nèi)應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范）。不帶*號(hào)如實(shí)填寫、帶*號(hào)的10項(xiàng)。健康狀態(tài)自我評(píng)估+生活自理能力自己我評(píng)估（要有評(píng)估表單）輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查記錄和有相對(duì)應(yīng)的報(bào)告單}、告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)。3.重點(diǎn)人群檔案已管理和規(guī)范化管理理解。例1：李四，男、60歲（糖尿病），1）年度已管理理解：已建檔（有封面和個(gè)人信息表）和有當(dāng)年度至少有一次糖尿病隨訪記錄表并有記錄；2）年度規(guī)范管理理解：已建檔（有封面和個(gè)人信息表）、有當(dāng)年度的健康體檢表{（記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范）。不帶*號(hào)如實(shí)填寫、帶*號(hào)的6項(xiàng)。足背動(dòng)脈博動(dòng)，尿液分析、血細(xì)胞分析、血糖(空腹)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖檢查記錄和有相對(duì)應(yīng)的報(bào)告單}和至少四次面對(duì)面糖尿病隨訪記錄（記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范）和至少四次的空腹血糖值及相應(yīng)的報(bào)告單）三、工作體會(huì)總的目標(biāo):爭(zhēng)取組織管理不失分，資金管理無(wú)原則性問(wèn)題，項(xiàng)目執(zhí)行和效果小失分。一是提高數(shù)量。真實(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)所有人群花名冊(cè)及建立各重點(diǎn)人群年度臺(tái)帳（底冊(cè)），掌握當(dāng)年的各類重點(diǎn)人群的管理