中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司保險條款

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司保險條款中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司個人社保補充醫(yī)療保險條款（B款）注冊號：C000002325120201022000311總則1.1合同構成本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及經(jīng)投保人與保險人認可的、與保險合同有關的其它書面協(xié)議（包括但不限于健康問卷、聲明、批單）組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。1.2投保人具有完全民事行為能力的被保險人本人，或在本保險合同訂立時對被保險人有保險利益的其他自然人或團體可作為本保險合同的投保人。另有約定的按約定內容執(zhí)行。1.3被保險人除另有約定外，各類社會基本醫(yī)療保險（見釋義）的參保人可作為被保險人。1.4受益人除另有約定外，本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。2保障內容2.1保險責任在保險期間內，被保險人在本保險合同約定的等待期（見釋義）后經(jīng)指定醫(yī)療機構（見釋義）診斷并接受住院或其他保險合同約定的治療、檢查，對于該被保險人因此支出的必需且合理（見釋義）的、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用，保險人按照2.1.1的約定給付保險金。2.1.1保險金的計算（1）對于上述被保險人支付的必需且合理、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用（在以下公式中簡稱“必需且合理的目錄內醫(yī)療費用”），保險人按照以下公式計算保險金：①若被保險人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金

=〔必需且合理的目錄內醫(yī)療費用

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社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已補償金額〕×給付比例②若被保險人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）不超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金=〔必需且合理的目錄內醫(yī)療費用

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社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補償金額-

免賠額〕×給付比例（2）上述免賠額、給付比例等，由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明；若被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結算的，則保險人根據(jù)另行約定的給付比例計算保險金，該給付比例由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。（3）對于上述“保險合同約定的治療、檢查”，投保人、保險人可以進行約定并將約定的內容在保險合同中予以載明。（4）對于上述“被保險人支出的必需且合理的、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用”，投保人、保險人可以約定醫(yī)療費用的范圍、項目等，并將約定的內容在保險合同中予以載明。（5）被保險人不論一次或多次接受治療，本保險人均按上述約定給付保險金；但在任何情況下保險人累計支付的保險金金額以保險單載明的保險金額為限，當保險人累計支付的保險金金額達到保險單載明的保險金額時，本保險合同終止。（6）除另有約定外，保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任自保險期間屆滿之時終止。（7）本保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余部分醫(yī)療費用，按照本保險合同的約定承擔給付保險金的責任。2.2責任免除2.2.1因下列情形之一，導致被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（3）被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（4）被保險人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（5）被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；（6）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（7）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊；（8）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（9）被保險人接受美容手術、矯形手術、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術；（10）被保險人在本保險合同等待期前罹患保險合同約定的特定既往癥（見釋義）及保險合同中特別約定的疾病或情形；（11）被保險人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定；（12）工傷（見釋義）、醫(yī)療事故（見釋義）；（13）其他當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。2.2.2被保險人不符合入院標準、掛床住院（見釋義）或住院病人應當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任。2.2.3被保險人在等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，或者在等待期內發(fā)病但在等待期后因之發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任，并退還該被保險人已交納的保險費；但因遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費用的不在此列。2.2.4對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任。2.3保險金額每一被保險人的保險金額是保險人承擔給付該被保險人保險金責任的最高限額。保險金額由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。每一被保險人的保險金額一經(jīng)確定，在保險期間內不得變更。2.4保險期間保險期間為1年，以保險單載明的起訖時間為準。2.5本保險合同為非保證續(xù)保合同。3投保人、被保險人義務3.1交費義務除另有約定外，投保人應當在保險合同成立時交清保險費。3.2如實告知義務投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。3.3住址或通訊地址變更通知義務投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。3.4其他內容變更通知義務在保險期間內，投保人需變更合同內容的，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。若被保險人已身故，則保險人不接受本保險合同中有關該被保險人的任何內容的變更申請。3.5保險事故通知義務發(fā)生保險責任范圍內的事故后，投保人、被保險人或受益人應及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。4保險人義務（1）本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。（2）保險人認為投保人、被保險人或者受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。（3）保險人收到被保險人或者受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定。但保險責任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據(jù)材料的，保險人應在被保險人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起30日內作出核定。本保險合同另有約定的除外。（4）保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。（5）保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。5保險金申請保險金申請人（見釋義）向保險人申請給付保險金時，應填寫保險金給付申請書，并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險人按照本保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（1）保險金給付申請書；（2）保險單；（3）保險金申請人、被保險人身份證明；（4）由醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結（如存在住院的）、醫(yī)療費用發(fā)票（包含費用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等〕；（5）對于已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)?，應提供社會基本醫(yī)療保險機構、商業(yè)保險機構或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結算證明；（6）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。6保險合同解除本保險合同成立后，除本保險合同另有約定外，投保人可以要求解除本保險合同。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，投保人不得要求解除本保險合同。投保人要求解除本保險合同時，應填寫保險合同解除申請書，并提交保險單、保險費交付憑證和投保人身份證明。本保險合同自本保險人接到保險合同解除申請書時終止。本保險人于接到保險合同解除申請書之日起三十日內向投保人退還本保險合同的未滿期凈保險費（見釋義）。7爭議處理和法律適用7.1爭議處理合同爭議解決方式由當事人在合同約定時從下列兩種方式中選擇一種：（1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁委員會仲裁；（2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。7.2法律適用與本保險合同有關的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。8合法性保證本保險合同約定與《中華人民共和國保險法》等法律規(guī)定相悖之處，以法律規(guī)定為準。本保險合同未盡事宜，以法律規(guī)定為準。9釋義9.1社會基本醫(yī)療保險指國家最新修訂頒布的《社會保險法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險。9.2等待期是指自本保險合同起始時間起計算的一段時間（該時間以保險單載明為準；若保險單未載明則該時間視為0日），經(jīng)過該段時間后，保險人才對被保險人承擔給付保險金責任；在此期間，盡管保險合同已經(jīng)生效，但保險人并不承擔給付保險金責任。續(xù)保的情況下，等待期為0日。本保險合同期滿前，投保人可向保險人申請續(xù)保，經(jīng)保險人審核后予以承保；續(xù)保合同保險期間的起始日期與續(xù)保對應上一保險合同保險期間的終止日期相連不間斷。被保險人因意外傷害造成的醫(yī)療費用支出，等待期為0日。9.3指定醫(yī)療機構除另有約定外，指定醫(yī)療機構指中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級（含）及以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構（不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應符合下列所有條件：（1）擁有合法經(jīng)營執(zhí)照；（2）設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務；（3）有合格的醫(yī)生和護士提供全日二十四小時的醫(yī)療和護理服務；（4）非主要作為康復醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機構。投保人和保險人雙方還可以約定指定醫(yī)療機構的條件、范圍等，但須在保險合同中載明。9.4必需且合理指符合以下2個條件：（1）符合通常慣例指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。（2）醫(yī)學必需指醫(yī)療費用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項目；②不超過安全、足量治療原則的項目；③由醫(yī)生開具的處方藥；④非試驗性的、非研究性的項目；⑤與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。9.5保險合同約定的特定既往癥指被保險合同中載明的、保險人在等待期前罹患的、被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀。包括但不限于：（1）被保險人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；（2）被保險人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；（3）被保險人在等待期前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥?！氨ｋU合同約定的特定既往癥”，應以保險合同載明為準。9.6工傷指符合國家最新修訂頒布的《工傷保險條例》規(guī)定的“認定為工傷”或者“視同工傷”情形的事故。9.7醫(yī)療事故指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范及常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。9.8掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費的情況。9.9保險金申請人本保險合同的保險金申請人是指被保險人本人。9.10未滿期凈保險費除另有約定外，未滿期凈保險費=保險費×[1-(保險單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))]×（1-25%）。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司個人社保補充醫(yī)療保險條款（D款）注冊號：C000002325120200925030121總則1.1合同構成本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及經(jīng)投保人與保險人認可的、與保險合同有關的其它書面協(xié)議（包括但不限于健康問卷、聲明、批單）組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。1.2投保人具有完全民事行為能力的被保險人本人，或在本保險合同訂立時對被保險人有保險利益的其他自然人或團體可作為本保險合同的投保人。如團體為其成員向本公司投保本保險，參保成員的配偶與子女也可參加本保險。另有約定的按約定內容執(zhí)行。1.3被保險人除另有約定外，各類社會基本醫(yī)療保險（見釋義）的參保人可作為被保險人。1.4受益人除另有約定外，本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。2保障內容2.1保險責任在保險期間內，被保險人在本保險合同約定的等待期（見釋義）后經(jīng)指定醫(yī)療機構（見釋義）診斷并接受住院或其他保險合同約定的治療、檢查，對于該被保險人因此支出的必需且合理（見釋義）的、當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用，保險人按照2.1.1的約定給付保險金。2.1.1保險金計算（1）①投保人、保險人可以就上述“保險合同約定的治療、檢查”的具體內容進行約定，并在保險合同中載明。②投保人、保險人可以就上述“必需且合理的、當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用”的具體內容進行約定，并在保險合同中載明。（2）對于上述被保險人支出的必需且合理的、當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用（在以下公式中簡稱“目錄外必需且合理的醫(yī)療費用”），保險人按照以下公式計算保險金：①若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費用-社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等對于目錄外必需且合理醫(yī)療費用已補償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已補償金額〕×給付比例②若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）不超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費用-社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等對于目錄外必需且合理醫(yī)療費用已補償金額-免賠額〕×給付比例（3）若被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結算的，則保險人根據(jù)另行約定的給付比例計算保險金，該給付比例由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。（4）被保險人不論一次或多次接受治療，本保險人均按上述約定給付保險金；但在任何情況下保險人累計支付的保險金金額以保險單載明的保險金額為限，當保險人累計支付的保險金金額達到保險單載明的保險金額時，本保險合同終止。（5）除另有約定外，保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任自保險期間屆滿之時終止。（6）本保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)模ｋU人僅對扣除已獲得補償后的剩余部分醫(yī)療費用，按照本保險合同的約定承擔給付保險金的責任。2.2責任免除2.2.1因下列情形之一，導致被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（3）被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（4）被保險人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（5）被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；（6）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（7）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊；（8）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（9）被保險人接受美容手術、矯形手術、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術；（10）被保險人在本保險合同等待期前罹患保險合同約定的特定既往癥（見釋義）及保險合同中特別約定的疾病或情形；（11）被保險人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定；（12）工傷（見釋義）、醫(yī)療事故（見釋義）；2.2.2除當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險相關制度以外，其他當?shù)胤?、法?guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任。2.2.3被保險人不符合入院標準、掛床住院（見釋義）或住院病人應當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任。2.2.4被保險人在等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，或者在等待期內發(fā)病但在等待期后因之發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任，并退還該被保險人已交納的保險費；但因遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費用的不在此列。2.2.5對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任。2.3保險金額每一被保險人的保險金額是保險人承擔給付該被保險人保險金責任的最高限額。保險金額由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。每一被保險人的保險金額一經(jīng)確定，在保險期間內不得變更。2.4保險期間保險期間為1年，以保險單載明的起訖時間為準。2.5本保險合同為非保證續(xù)保合同。3投保人、被保險人義務3.1交費義務除另有約定外，投保人應當在保險合同成立時交清保險費。3.2如實告知義務投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。3.3住址或通訊地址變更通知義務投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。3.4被保險人變動通知義務在保險期間內，團體保險的投保人因其人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時開始承擔保險責任，并按約定增收相應的保險費。被保險人人數(shù)減少時，投保人提供已通知相應被保險人退保的有效證明，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時起，對減少的被保險人終止保險責任，并按約定退還相應的保險費。但減少的被保險人已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，保險人不退還該被保險人項下相應的保險費。3.5其他內容變更通知義務在保險期間內，投保人需變更合同內容的，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。若被保險人已身故，則保險人不接受本保險合同中有關該被保險人的任何內容的變更申請。3.6保險事故通知義務發(fā)生保險責任范圍內的事故后，投保人、被保險人或受益人應及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。4保險人義務（1）本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。（2）保險人認為投保人、被保險人或者受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。（3）保險人收到被保險人或者受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定。但保險責任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據(jù)材料的，保險人應在被保險人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起30日內作出核定。本保險合同另有約定的除外。（4）保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。（5）保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。5保險金申請5.1保險金申請人（見釋義）向保險人申請給付保險金時，應填寫保險金給付申請書，并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險人按照本保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（1）保險金給付申請書；（2）保險單；（3）保險金申請人、被保險人身份證明；（4）由醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結（如存在住院的）、醫(yī)療費用發(fā)票（包含費用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等〕；（5）對于已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)模瑧峁┥鐣踞t(yī)療保險機構、商業(yè)保險機構或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結算證明；（6）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。5.2投保人和保險人經(jīng)約定，可就特定保障內容的理賠申請流程和材料進行約定并在保險合同中載明；如該約定內容與5.1不符的，以保險合同中載明的該約定內容為準；如保險合同中未載明的，則仍按照5.1的約定申請保險金。6保險合同解除本保險合同成立后，除本保險合同另有約定外，投保人可以要求解除本保險合同。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，投保人不得要求解除本保險合同。投保人要求解除本保險合同時，應填寫保險合同解除申請書，并提交保險單、保險費交付憑證和投保人身份證明。本保險合同自本保險人接到保險合同解除申請書時終止。本保險人于接到保險合同解除申請書之日起三十日內向投保人退還本保險合同的未滿期凈保險費（見釋義）。7爭議處理和法律適用7.1爭議處理合同爭議解決方式由當事人在合同約定時從下列兩種方式中選擇一種：（1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁委員會仲裁；（2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。7.2法律適用與本保險合同有關的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。8合法性保證本保險合同約定與《中華人民共和國保險法》等法律規(guī)定相悖之處，以法律規(guī)定為準。本保險合同未盡事宜，以法律規(guī)定為準。9釋義9.1社會基本醫(yī)療保險指國家最新修訂頒布的《社會保險法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險。9.2等待期是指自本保險合同起始時間起計算的一段時間（該時間以保險單載明為準；若保險單未載明則該時間視為0日），經(jīng)過該段時間后，保險人才對被保險人承擔給付保險金責任；在此期間，盡管保險合同已經(jīng)生效，但保險人并不承擔給付保險金責任。續(xù)保的情況下，等待期為0日。本保險合同期滿前，投保人可向保險人申請續(xù)保，經(jīng)保險人審核后予以承保；續(xù)保合同保險期間的起始日期與續(xù)保對應上一保險合同保險期間的終止日期相連不間斷。被保險人因意外傷害造成的醫(yī)療費用支出，等待期為0日。9.3指定醫(yī)療機構除另有約定外，指定醫(yī)療機構指中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級（含）及以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構（不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應符合下列所有條件：（1）擁有合法經(jīng)營執(zhí)照；（2）設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務；（3）有合格的醫(yī)生和護士提供全日二十四小時的醫(yī)療和護理服務；（4）非主要作為康復醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機構。投保人和保險人雙方還可以約定指定醫(yī)療機構的條件、范圍等，但須在保險合同中載明。9.4必需且合理指符合以下2個條件：（1）符合通常慣例指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。（2）醫(yī)學必需指醫(yī)療費用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項目；②不超過安全、足量治療原則的項目；③由醫(yī)生開具的處方藥；④非試驗性的、非研究性的項目；⑤與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。9.5保險合同約定的特定既往癥指被保險合同中載明的、保險人在等待期前罹患的、被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀。包括但不限于：（1）被保險人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；（2）被保險人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；（3）被保險人在等待期前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥?！氨ｋU合同約定的特定既往癥”，應以保險合同載明為準。9.6工傷指符合國家最新修訂頒布的《工傷保險條例》規(guī)定的“認定為工傷”或者“視同工傷”情形的事故。9.7醫(yī)療事故指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范及常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。9.8掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費的情況。9.9保險金申請人本保險合同的保險金申請人是指被保險人本人。9.10未滿期凈保險費除另有約定外，未滿期凈保險費=保險費×[1-(保險單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))]×（1-25%）。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加質子、重離子放射治療醫(yī)療保險條款1總則1.1投保附加險的條件本條款為本保險合同約定的意外健康險類主險的附加險條款。只有在投保了主險的基礎上，方可投保本附加險。1.2主險與附加險關系凡涉及本附加險合同的約定，均應采用書面形式。主險合同與本附加險合同相抵觸之處，以本附加險合同為準；本附加險合同未約定事項，以主險合同為準。主險合同無效，本附加險合同亦無效。1.3受益人除另有約定外，本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。2保障內容2.1保險責任2.1.1如保險合同中包含多個主險條款，投保人、保險人雙方可約定本附加險所適用的主險條款，并在保險合同中載明；如未約定所適用的主險條款，則視為本附加險適用于保險合同中的全部主險條款。如本附加險所適用的主險條款中包含多項保險責任，還可約定本附加險所適用的具體保險責任，并在保險合同中載明；如未約定所適用的保險責任，則視為本附加險適用于該條款中的全部保險責任。對于本附加險所適用的任一保險責任，投保人、保險人雙方還可約定給付限額并在保險合同中載明。2.1.2質子、重離子放射治療醫(yī)療保險被保險人自獲得被保資格（見釋義）之日起，在經(jīng)過本保險合同約定的等待期（見釋義）后，在合同約定的醫(yī)療機構（見釋義）根據(jù)?？漆t(yī)生（見釋義）的診療意見接受質子、重離子放射治療（見釋義），對于該被保險人因此在該醫(yī)療機構支出的必需且合理（見釋義）的、符合合同約定的質子、重離子放射治療醫(yī)療費（見釋義）（以下簡稱“質子、重離子放射治療醫(yī)療費”），保險人按照2.1.3的約定給付保險金。2.1.3保險金計算（1）對于上述2.1.2中，被保險人支付的質子、重離子放射治療醫(yī)療費，保險人按照以下公式計算保險金：①若被保險人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險（見釋義）、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金

=〔質子、重離子放射治療醫(yī)療費-

社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已補償金額〕×給付比例②若被保險人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）不超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金=〔質子、重離子放射治療醫(yī)療費-

社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等已補償金額-

免賠額〕×給付比例上述免賠額、給付比例等，以由投保人和保險人雙方約定，并在保險合同中載明。（2）對于上述“醫(yī)療機構”，投保人、保險人可以約定具體的醫(yī)療機構，也可約定醫(yī)療機構的條件、范圍等，并將約定的內容在保險合同中予以載明。（3）對于上述“質子、重離子放射治療醫(yī)療費”，投保人、保險人可以約定該醫(yī)療費用的范圍、項目等，并將約定的內容在保險合同中予以載明。（4）被保險人不論一次或多次接受治療，本保險人均按上述約定給付保險金；但在任何情況下保險人累計支付的保險金金額以保險合同載明的保險金額為限，當保險人累計支付的保險金金額達到保險合同載明的保險金額時，本保險合同終止。（5）除另有約定外，保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任自保險期間屆滿之時終止。（6）本保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)模ｋU人僅對扣除已獲得補償后的剩余部分醫(yī)療費用，按照本保險合同的約定承擔給付保險金的責任。2.2責任免除2.2.1本附加險所適用的主險條款中列明的“責任免除”事項，也適用于本附加險合同，保險人不承擔給付保險金責任。2.2.2下列醫(yī)療費用，在本附加險合同項下保險人不承擔給付保險金責任：（1）被保險人在合同約定的醫(yī)療機構支出的醫(yī)療費用；（2）被保險人未經(jīng)專科醫(yī)生診療意見接受醫(yī)療而支出的醫(yī)療費用；（3）被保險人在合同約定的質子、重離子放射治療醫(yī)療費以外支出的其他醫(yī)療費用。2.2.3被保險人在本附加險合同適用的保險合同的等待期前，罹患本保險合同約定的特定既往癥（見釋義）及保險合同中特別約定的疾病或情形，保險人不承擔給付保險金責任；上述本保險合同約定的特定既往癥及保險合同中特別約定的疾病或情形以保險合同載明為準。2.3保險金額每一被保險人的保險金額是保險人承擔給付該被保險人保險金責任的最高限額。本附加險保險合同的保險金額由投保人和保險人雙方約定，并在保險合同中載明。每一被保險人的保險金額一經(jīng)確定，在保險期間內不得變更。3保險金申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應填寫保險金給付申請書，并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險人按照本保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（1）保險金給付申請書；（2）保險單；（3）保險金申請人、被保險人身份證明；（4）由指定醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結（如存在住院的）、醫(yī)療費用發(fā)票（包含費用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單（如開具的）、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等〕；（5）對于已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)模瑧峁┥鐣踞t(yī)療保險機構、商業(yè)保險機構或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結算證明；（6）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。4釋義4.1獲得被保資格無論本保險合同為首次投保、續(xù)保還是非續(xù)保的，被保險人獲得被保資格的日期均以以下兩者中較晚的日期為準：（1）本保險合同的保險期間起始日；（2）本保險合同項下增加該被保險人批單所載生效日，有多張批單增加該被保險人的，以最晚批單所載生效日為準。對應的，被保險人被保資格的喪失或終止是指下列的情形：（1）被保險人因非保險事故身故的，則自其身故之日起該被保險人的被保資格喪失，保險人對該被保險人所承擔的保險責任隨即終止。（2）本保險合同保險期間終止，則被保險人的被保資格終止，保險人對被保險人所承擔的保險責任隨即終止。（3）本保險合同解除，則自解除之日起被保險人的被保資格終止，保險人對被保險人所承擔的保險責任隨即終止。4.2等待期是指自本保險合同起始時間起計算的一段時間（該時間以保險合同載明為準；若保險合同未載明則該時間視為0日），經(jīng)過該段時間后，保險人才對被保險人承擔給付保險金責任；在此期間，盡管保險合同已經(jīng)生效，但保險人并不承擔給付保險金責任。續(xù)保的情況下，等待期為0日。本保險合同期滿前，投保人可向保險人申請續(xù)保，經(jīng)保險人審核后予以承保；續(xù)保合同保險期間的起始日期與續(xù)保對應上一保險合同保險期間的終止日期相連不間斷。被保險人因意外傷害造成的醫(yī)療費用支出，等待期為0日。4.3醫(yī)療機構除另有約定外，醫(yī)療機構指中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級（含）及以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構（不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應符合下列所有條件：（1）擁有合法經(jīng)營執(zhí)照；（2）設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務；（3）有合格的醫(yī)生和護士提供全日二十四小時的醫(yī)療和護理服務；（4）非主要作為康復醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機構。投保人和保險人雙方也可以約定醫(yī)療機構的條件、范圍等，但須在保險合同中載明。4.4專科醫(yī)生?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級及以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。4.5質子、重離子放射治療指利用質子、重離子對腫瘤進行放射治療的技術；本保險合同所指的質子、重離子放射治療是指被保險人醫(yī)囑，在保險合同載明的特定醫(yī)療機構的專門治療室內接受的質子、重離子放射治療。4.6必需且合理指符合以下2個條件：（1）符合通常慣例指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。（2）醫(yī)學必需指醫(yī)療費用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項目；②不超過安全、足量治療原則的項目；③由醫(yī)生開具的處方藥；④非試驗性的、非研究性的項目；⑤與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。4.7合同約定的質子、重離子放射治療醫(yī)療費指被保險人因接受質子、重離子放射治療而發(fā)生的相關費用，包括床位費、膳食費、護理費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費等，但不包括化學療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療法和腫瘤靶向療法所產(chǎn)生的藥品費。投保人、保險人也可以約定該醫(yī)療費用的范圍、項目等，但須在保險合同中載明。4.8社會基本醫(yī)療保險指國家最新修訂頒布的《社會保險法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險。4.9保險合同約定的特定既往癥指被保險合同中載明的、保險人在等待期前罹患的、被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀。包括但不限于：（1）被保險人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；（2）被保險人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；（3）被保險人在等待期前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥?！氨ｋU合同約定的特定既往癥”，應以保險合同載明為準。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團體社保補充醫(yī)療保險條款（D款）1總則1.1合同構成本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及經(jīng)投保人與保險人認可的、與保險合同有關的其它書面協(xié)議（包括但不限于健康問卷、聲明、批單）組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。1.2投保人具有完全民事行為能力的被保險人本人，或在本保險合同訂立時對被保險人有保險利益的其他自然人或團體可作為本保險合同的投保人。如團體為其成員向本公司投保本保險，參保成員的配偶與子女也可參加本保險。另有約定的按約定內容執(zhí)行。1.3被保險人除另有約定外，各類社會基本醫(yī)療保險（見釋義）的參保人及特定團體成員可作為被保險人。1.3.1被保資格的獲得本保險合同簽發(fā)時被保險人為1人的，經(jīng)保險人審核同意并出具保險單，符合上述約定的人員即可獲得被保資格，成為被保險人。本保險合同簽發(fā)時被保險人為3人或3人以上的，經(jīng)保險人審核同意并出具團體保險單或批單，符合上述約定的人員即可獲得被保資格，成為被保險人。被保險人獲得被保資格的日期以下列兩者中較晚的日期為準：（1）本保險合同的保險期間起始日；（2）批單所載生效日，有多張批單增加該被保險人的，以最晚批單所載生效日為準。1.3.2被保資格的喪失或終止被保險人因非保險事故身故的，則自其身故之日起該被保險人的被保資格喪失，保險人對該被保險人所承擔的保險責任隨即終止。1.4受益人除另有約定外，本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。2保障內容2.1保險責任在保險期間內，被保險人在本保險合同約定的等待期（見釋義）后經(jīng)指定醫(yī)療機構（見釋義）診斷并接受住院或其他保險合同約定的治療、檢查，對于該被保險人因此支出的必需且合理（見釋義）的、當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用，保險人按照2.1.1的約定給付保險金。2.1.1保險金計算（1）①投保人、保險人可以就上述“保險合同約定的治療、檢查”的具體內容進行約定，并在保險合同中載明。②投保人、保險人可以就上述“必需且合理的、當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用”的具體內容進行約定，并在保險合同中載明。（2）對于上述被保險人支出的必需且合理的、當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用（在以下公式中簡稱“目錄外必需且合理的醫(yī)療費用”），保險人按照以下公式計算保險金：①若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費用-社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等對于目錄外必需且合理醫(yī)療費用已補償金額-任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已補償金額〕×給付比例②若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額（不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額）不超過免賠額的，保險金計算公式為：保險金=〔目錄外必需且合理的醫(yī)療費用-社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等對于目錄外必需且合理醫(yī)療費用已補償金額-免賠額〕×給付比例（3）若被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結算的，則保險人根據(jù)另行約定的給付比例計算保險金，該給付比例由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。（4）被保險人不論一次或多次接受治療，本保險人均按上述約定給付保險金；但在任何情況下保險人累計支付的保險金金額以保險單載明的保險金額為限，當保險人累計支付的保險金金額達到保險單載明的保險金額時，本保險合同終止。（5）除另有約定外，保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任自保險期間屆滿之時終止。（6）本保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余部分醫(yī)療費用，按照本保險合同的約定承擔給付保險金的責任。2.2責任免除2.2.1因下列情形之一，導致被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（3）被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（4）被保險人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（5）被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限；（6）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（7）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊；（8）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（9）被保險人接受美容手術、矯形手術、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術；（10）被保險人在本保險合同等待期前罹患保險合同約定的特定既往癥（見釋義）及保險合同中特別約定的疾病或情形；（11）被保險人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定；（12）工傷（見釋義）、醫(yī)療事故（見釋義）；2.2.2除當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險相關制度以外，其他當?shù)胤?、法?guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。2.2.3被保險人不符合入院標準、掛床住院（見釋義）或住院病人應當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任。2.2.4被保險人在等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，或者在等待期內發(fā)病但在等待期后因之發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任，并退還該被保險人已交納的保險費；但因遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費用的不在此列。2.2.5對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任。2.3保險金額每一被保險人的保險金額是保險人承擔給付該被保險人保險金責任的最高限額。保險金額由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。每一被保險人的保險金額一經(jīng)確定，在保險期間內不得變更。2.4保險期間保險期間為1年，以保險單載明的起訖時間為準。2.5本保險合同為非保證續(xù)保合同。3投保人、被保險人義務3.1交費義務除另有約定外，投保人應當在保險合同成立時交清保險費。3.2如實告知義務投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。3.3住址或通訊地址變更通知義務投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。3.4被保險人變動通知義務在保險期間內，團體保險的投保人因其人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時開始承擔保險責任，并按約定增收相應的保險費。被保險人人數(shù)減少時，投保人提供已通知相應被保險人退保的有效證明，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時起，對減少的被保險人終止保險責任，并按約定退還相應的保險費。但減少的被保險人已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，保險人不退還該被保險人項下相應的保險費。3.5其他內容變更通知義務在保險期間內，投保人需變更合同內容的，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。若被保險人已身故，則保險人不接受本保險合同中有關該被保險人的任何內容的變更申請。3.6保險事故通知義務發(fā)生保險責任范圍內的事故后，投保人、被保險人或受益人應及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。4保險人義務（1）本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。（2）保險人認為投保人、被保險人或者受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。（3）保險人收到被保險人或者受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定。但保險責任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據(jù)材料的，保險人應在被保險人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起30日內作出核定。本保險合同另有約定的除外。（4）保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。（5）保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。5保險金申請5.1保險金申請人（見釋義）向保險人申請給付保險金時，應填寫保險金給付申請書，并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險人按照本保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（1）保險金給付申請書；（2）保險單；（3）保險金申請人、被保險人身份證明；（4）由醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結（如存在住院的）、醫(yī)療費用發(fā)票（包含費用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫(yī)