醫(yī)療慈善援助合同（2024年版）

醫(yī)療慈善援助合同（2024年版）合同/協(xié)議編號(hào)：__________________

本合同（以下簡稱“本合同”）由以下雙方簽訂：

甲方：[甲方全稱]

乙方：[乙方全稱]

鑒于甲方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有豐富的醫(yī)療資源和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，乙方作為需要醫(yī)療援助的個(gè)人或家庭，為解決乙方在醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)困難，雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的

本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療慈善援助事項(xiàng)中的權(quán)利義務(wù)，確保乙方在醫(yī)療過程中獲得必要的援助，減輕乙方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、合同背景

乙方因[具體疾病或情況說明]需要接受醫(yī)療救治，但由于經(jīng)濟(jì)原因無法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。甲方為幫助乙方渡過難關(guān)，同意提供醫(yī)療慈善援助。

三、合同主體

1.甲方：負(fù)責(zé)為乙方提供醫(yī)療慈善援助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.乙方：接受甲方醫(yī)療慈善援助的個(gè)人或家庭。

四、合同內(nèi)容

1.甲方承諾為乙方提供以下醫(yī)療慈善援助：

（1）提供必要的醫(yī)療救治服務(wù)；

（2）減免部分醫(yī)療費(fèi)用；

（3）為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)。

2.乙方承諾：

（1）積極配合甲方的醫(yī)療救治工作；

（2）按照甲方要求提供相關(guān)醫(yī)療資料；

（3）按照約定支付應(yīng)由乙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

五、合同履行

1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[具體期限]。

2.甲方應(yīng)在合同約定的期限內(nèi)，按照本合同約定履行醫(yī)療慈善援助義務(wù)。

3.乙方應(yīng)在合同約定的期限內(nèi)，按照本合同約定履行支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)。

六、違約責(zé)任

1.甲方違反本合同約定，未按期履行醫(yī)療慈善援助義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.乙方違反本合同約定，未按期支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、爭(zhēng)議解決

1.本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

2.本合同爭(zhēng)議解決方式為訴訟。

八、其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。

主要條款內(nèi)容：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.甲方應(yīng)按照乙方提供的醫(yī)療資料，為乙方提供必要的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。

2.甲方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和有效性，不得因甲方自身原因?qū)е乱曳讲∏閻夯蜓诱`治療。

3.甲方應(yīng)定期對(duì)乙方進(jìn)行病情評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案。

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.甲方應(yīng)保證醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性。

3.甲方應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行全程監(jiān)控。

三、價(jià)格支付

1.乙方在甲方提供的醫(yī)療服務(wù)中，應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。

2.甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，并說明各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成。

3.乙方應(yīng)在治療開始前，與甲方協(xié)商并確定醫(yī)療費(fèi)用的支付方式及支付時(shí)間。

四、保密條款

1.雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及乙方病情、隱私等信息負(fù)有保密義務(wù)。

2.未經(jīng)乙方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同內(nèi)容或乙方相關(guān)信息。

3.違反保密義務(wù)的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

五、違約責(zé)任

1.甲方違反本合同約定，未按期履行醫(yī)療慈善援助義務(wù)的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未履行部分醫(yī)療慈善援助費(fèi)用的[具體比例或金額]。

2.乙方違反本合同約定，未按期支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為未支付部分醫(yī)療費(fèi)用的[具體比例或金額]。

3.任何一方違反本合同約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

六、爭(zhēng)議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

3.訴訟過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同約定的義務(wù)。

七、合同解除

1.本合同履行過程中，任何一方有下列情形之一的，可以解除合同：

（1）一方明確表示或者以自己的行為表明不履行合同主要義務(wù)；

（2）一方嚴(yán)重違約，經(jīng)對(duì)方催告后在合理期限內(nèi)仍未履行；

（3）發(fā)生不可抗力，致使合同目的不能實(shí)現(xiàn)。

2.合同解除后，雙方應(yīng)按照約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

八、合同生效

1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

九、其他

1.本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。

2.本合同如有修改、補(bǔ)充，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章。

3.本合同簽訂后，任何一方不得擅自變更、轉(zhuǎn)讓或解除合同。

十、法律適用

1.本合同適用中華人民共和國法律。

2.在履行本合同過程中，如涉及法律問題，雙方應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

十一、合同份數(shù)

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

十二、合同附件

1.本合同附件包括但不限于：

（1）乙方提供的醫(yī)療資料；

（2）醫(yī)療費(fèi)用清單；

（3）其他與本合同相關(guān)的文件。

十三、合同解釋

1.本合同內(nèi)容如有歧義，應(yīng)以甲乙雙方協(xié)商一致的解釋為準(zhǔn)。

2.本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細(xì)說明：

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.權(quán)利：

（1）要求乙方提供真實(shí)、完整的醫(yī)療資料；

（2）對(duì)乙方病情進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)；

（3）根據(jù)乙方病情變化調(diào)整治療方案；

（4）在乙方同意的情況下，向乙方提供醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)；

（5）根據(jù)本合同約定，減免乙方部分醫(yī)療費(fèi)用。

2.義務(wù)：

（1）按照國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

（2）確保醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行，保障醫(yī)療服務(wù)的安全性；

（3）建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行全程監(jiān)控；

（4）在乙方同意的情況下，向乙方提供醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)；

（5）按照本合同約定，減免乙方部分醫(yī)療費(fèi)用；

（6）對(duì)乙方病情、隱私等信息負(fù)有保密義務(wù)；

（7）在本合同履行過程中，如有爭(zhēng)議，應(yīng)積極與乙方協(xié)商解決。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

1.權(quán)利：

（1）要求甲方按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù)；

（2）在治療過程中，有權(quán)了解病情、治療方案及費(fèi)用情況；

（3）對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)有評(píng)價(jià)和建議權(quán)；

（4）在甲方同意的情況下，有權(quán)了解本合同履行情況；

（5）對(duì)甲方違反本合同約定的行為，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。

2.義務(wù)：

（1）按照甲方要求提供真實(shí)、完整的醫(yī)療資料；

（2）積極配合甲方的醫(yī)療救治工作，包括但不限于接受診斷、治療和康復(fù)；

（3）按照本合同約定支付應(yīng)由乙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）在治療過程中，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定；

（5）對(duì)本合同內(nèi)容、病情、隱私等信息負(fù)有保密義務(wù)；

（6）在本合同履行過程中，如有爭(zhēng)議，應(yīng)積極與甲方協(xié)商解決。

三、合作方式

1.雙方應(yīng)按照本合同約定，共同推進(jìn)乙方的醫(yī)療救治工作。

2.甲方應(yīng)在乙方病情允許的情況下，及時(shí)與乙方溝通，了解病情變化和治療需求。

3.乙方應(yīng)按照甲方要求，按時(shí)提供醫(yī)療資料，配合甲方進(jìn)行治療。

4.雙方應(yīng)定期召開會(huì)議，討論乙方病情、治療進(jìn)展和費(fèi)用情況，確保本合同的順利履行。

5.甲方應(yīng)在乙方病情允許的情況下，向乙方提供醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)，幫助乙方更好地康復(fù)。

6.雙方應(yīng)保持良好的溝通，及時(shí)解決合同履行過程中出現(xiàn)的問題。

四、合同變更與終止

1.合同變更：

（1）本合同在履行過程中，如遇特殊情況，雙方可協(xié)商變更本合同內(nèi)容；

（2）合同變更應(yīng)采取書面形式，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

2.合同終止：

（1）本合同履行完畢，雙方應(yīng)按照約定終止合同；

（2）如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除合同；

（3）合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余事宜。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細(xì)說明：

一、合同有效期限

1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[具體期限]，即自[起始日期]至[終止日期]。

2.合同到期后，如雙方無異議，本合同可自動(dòng)續(xù)期，續(xù)期期限由雙方另行協(xié)商確定。

二、合同終止條件

1.合同履行完畢，乙方病情得到有效治療和康復(fù)，甲方完成約定的醫(yī)療慈善援助義務(wù)；

2.乙方病情惡化，經(jīng)甲方評(píng)估認(rèn)為繼續(xù)治療無望，雙方協(xié)商一致同意終止合同；

3.雙方協(xié)商一致，決定終止合同；

4.發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無法履行，雙方協(xié)商一致同意終止合同；

5.一方嚴(yán)重違約，經(jīng)對(duì)方催告后在合理期限內(nèi)仍未履行，對(duì)方有權(quán)解除合同。

三、合同的變更

1.本合同在履行過程中，如遇特殊情況，雙方可協(xié)商變更合同內(nèi)容；

2.合同變更應(yīng)采取書面形式，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效；

3.合同變更不影響已履行部分的法律效力。

四、合同的解除

1.如一方違約，另一方有權(quán)解除合同；

2.發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無法履行，雙方協(xié)商一致同意解除合同；

3.雙方協(xié)商一致，決定解除合同。

五、爭(zhēng)議解決機(jī)制

1.雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議；

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟；

3.訴訟過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同約定的義務(wù)。

六、法律適用

1.本合同適用中華人民共和國法律。

2.在履行本合同過程中，如涉及法律問題，雙方應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

七、管轄法院

1.本合同的解釋、履行、變更、終止及爭(zhēng)議解決均適用合同簽訂地人民法院的管轄。

2.雙方同意，任何因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，均應(yīng)提交合同簽訂地人民法院解決。

八、合同效力

1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，對(duì)雙方具有法律約束力。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。

雙方需要準(zhǔn)備的附件：

1.甲方準(zhǔn)備：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；

（2）醫(yī)療慈善援助項(xiàng)目批準(zhǔn)文件；

（3）醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及專業(yè)人員資質(zhì)證明；

（4）醫(yī)療設(shè)備清單及維護(hù)保養(yǎng)記錄；

（5）醫(yī)療質(zhì)量控制體系文件；

（6）甲方與乙方簽訂的保密協(xié)議。

2.乙方準(zhǔn)備：

（1）身份證復(fù)印件；

（2）病歷資料；

（3）經(jīng)濟(jì)困難證明；

（4）醫(yī)療費(fèi)用清單；

（5）乙方簽字的授權(quán)委托書（如有必要）；

（6）乙方簽字的知情同意書。

3.雙方共同準(zhǔn)備：

（1）本合同的正式文本；

（2）雙方簽字蓋章的合同副本；

（3）合同履行過程中的相關(guān)文件和記錄；

（4）任何與合同履行相關(guān)的其他必要文件和資料。

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.甲方簽字、蓋章位置：

（1）甲方法定代表人（或授權(quán)代表）簽字位置：在合同甲方代表欄內(nèi)簽字。

（2）甲方蓋章位置：在合同甲方蓋章欄內(nèi)加蓋甲方公章。

2.乙方簽字、蓋