版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
病歷書寫制度第一章總則大家都知道,病歷可是醫(yī)療工作中不可或缺的一部分,它不僅記錄了醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療過程,還能在醫(yī)療質(zhì)量管理和糾紛處理上起到關(guān)鍵作用。為了讓病歷的書寫更加規(guī)范,確保信息的完整性和準(zhǔn)確性,提升我們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,這里制定了一些制度。畢竟,保護(hù)患者的權(quán)益是我們義不容辭的責(zé)任。---第二章制度目標(biāo)這個(gè)制度的目標(biāo)其實(shí)也很簡(jiǎn)單:1.確保病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化,提升醫(yī)療記錄的質(zhì)量和安全性。2.明確醫(yī)務(wù)人員在寫病歷時(shí)的責(zé)任,確保每一條信息都真實(shí)可靠。3.提高寫病歷的效率,方便信息共享,保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。4.為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估提供依據(jù),減少糾紛的發(fā)生。---第三章適用范圍這套制度適用于我們醫(yī)院所有的醫(yī)務(wù)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士以及其他相關(guān)工作人員。只要涉及到病歷的地方,大家都得遵循這個(gè)制度。---第四章法規(guī)依據(jù)我們的制度是依據(jù)以下法規(guī)制定的:1.《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》4.《患者信息保護(hù)法》---第五章病歷書寫規(guī)范第1條病歷的基本要求1.病歷內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,確保反映患者的病情、診斷、治療和護(hù)理過程。2.使用統(tǒng)一的醫(yī)療術(shù)語,避免那些模糊不清的說法。3.每一份病歷都要有明確的書寫日期和醫(yī)生的姓名簽名。第2條病歷的內(nèi)容病歷應(yīng)該包含以下幾個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容:1.患者基本信息:姓名、性別、年齡、住址、電話、身份證號(hào)等。2.既往病史:患者以前的疾病、手術(shù)和過敏史等。3.現(xiàn)病史:詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的主訴、病程、癥狀和體征。4.診斷與治療:明確診斷結(jié)果及治療方案,包括用藥和檢查結(jié)果。5.隨訪記錄:對(duì)患者的隨訪情況進(jìn)行詳細(xì)記錄,及時(shí)更新病歷。---第六章病歷書寫流程第1條書寫流程1.初診記錄:醫(yī)生在患者初診時(shí),需詳細(xì)記錄現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及初步診斷,完成初診病歷。2.住院病歷:住院患者需填寫住院病歷,記錄入院情況、住院期間的治療、檢查和出院總結(jié)。3.手術(shù)記錄:手術(shù)時(shí)必須填寫手術(shù)記錄,包括手術(shù)名稱、時(shí)間、醫(yī)生、麻醉方式及術(shù)后處理等。4.護(hù)理記錄:護(hù)士需根據(jù)護(hù)理工作記錄患者的生命體征、用藥情況、護(hù)理措施等。第2條病歷書寫時(shí)間要求1.醫(yī)生在接診后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2.手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)完成后立即填寫,確保信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.護(hù)理記錄應(yīng)在每次護(hù)理后及時(shí)書寫,以便持續(xù)跟蹤患者狀況。---第七章病歷的管理與存檔第1條病歷存檔1.病歷需按科室、時(shí)間和患者姓名分類存檔,方便后續(xù)查詢。2.存檔期限應(yīng)符合國家規(guī)定,通常為15年,特殊情況可延長。3.病歷應(yīng)存放在專門的檔案室,以確保安全和保密。第2條病歷的查閱與借用1.醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)科室主任批準(zhǔn),才能查閱或借用病歷。2.患者或家屬查閱病歷需填寫申請(qǐng)表,并經(jīng)過相關(guān)部門審批。3.查閱病歷時(shí)應(yīng)遵循保密原則,嚴(yán)禁泄露患者信息。---第八章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制第1條監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立專門的病歷管理小組,負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查病歷書寫。2.定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查,評(píng)估書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。第2條評(píng)估機(jī)制1.根據(jù)病歷書寫質(zhì)量,定期匯總評(píng)估結(jié)果,形成報(bào)告反饋給相關(guān)科室。2.對(duì)于病歷書寫不規(guī)范的人員,要進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和指導(dǎo),并記錄在案。---第九章附則本制度由醫(yī)院管理部門解釋,自發(fā)布之日起實(shí)施。如需修訂,由病歷管理小組提出建議,經(jīng)過醫(yī)院管理層審核后方可
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2024股權(quán)合作經(jīng)營合同版
- 2025年度智能門禁系統(tǒng)升級(jí)改造合同3篇
- 2024年某農(nóng)業(yè)公司與農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)就農(nóng)產(chǎn)品采購的合同
- 2025年度智能信息化車間生產(chǎn)承包合同范本3篇
- 2025年度新型草坪材料采購合同3篇
- 2024年版短期汽車租賃協(xié)議范本版B版
- 2024幼兒園教師勞務(wù)合同及教學(xué)成果評(píng)估范本2篇
- 2025年度文化產(chǎn)業(yè)財(cái)產(chǎn)抵押擔(dān)保投資合同3篇
- 2024年鋼構(gòu)建筑油漆工程專業(yè)承包合同
- 2024年高速公路養(yǎng)護(hù)司機(jī)勞務(wù)雇傭合同范本3篇
- 輸變電工程安全文明施工設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化配置表
- 一銷基氯苯生產(chǎn)車間硝化工段工藝初步設(shè)計(jì)
- 自動(dòng)控制原理仿真實(shí)驗(yàn)課程智慧樹知到課后章節(jié)答案2023年下山東大學(xué)
- 【城市軌道交通運(yùn)營安全管理研究9200字(論文)】
- 丁往道英語寫作手冊(cè)范本課件
- 教學(xué)能力大賽獲獎(jiǎng)之教學(xué)實(shí)施報(bào)告
- 小學(xué)數(shù)學(xué)專題講座(課堂PPT)
- 三晶8000B系列變頻器說明書
- 左傳簡(jiǎn)介完整
- 體育中國(上海大學(xué))超星爾雅學(xué)習(xí)通網(wǎng)課章節(jié)測(cè)試答案
- 幽默動(dòng)感年會(huì)互動(dòng)PPT演示模板
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論