兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南2024版解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)青春期健康與醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)通信作者：鞏純秀，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代

謝科，北京;

羅小平，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附

屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，武漢4

傅君芬，國(guó)家兒童健康與

疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，杭州·

標(biāo)準(zhǔn)

·

方案

·

指南

·兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)中華兒科雜志2024年12月第62卷第12期Chin

JPediatr,December2024,Vol.62,No.12兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀·1128·1

指南制訂過(guò)程3

指南相關(guān)臨床問(wèn)題2

相關(guān)定義兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀糖尿病酮癥酸中毒是兒童糖尿病常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于1型糖尿病，以高

血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為特征，病死率為0.15%～0.30%,是危害兒童健

康的危重癥。早期識(shí)別，正確、及時(shí)和恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑢?duì)降低DKA病死率意義重大。DKA相關(guān)研究

有一定進(jìn)展，亟須對(duì)2009年兒童DKA

診療指南進(jìn)行更新，以便臨床醫(yī)師全面理解

并規(guī)范和恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用最新診療方法。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀第一部分：指南制定過(guò)程分級(jí)

具體含義證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

高(A)中(B)低(C)極低(D)推薦強(qiáng)度分級(jí)

強(qiáng)(1)弱(2)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)

值，但也有可能差別很大對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別對(duì)觀察值幾乎沒(méi)有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)良好實(shí)踐聲明基于非直接證據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)或經(jīng)驗(yàn)形成的

推薦1.指南制訂方法與注冊(cè)：采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)方法對(duì)證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量和

推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度分級(jí)并按衛(wèi)生保健實(shí)踐指

南的報(bào)告條目進(jìn)行報(bào)告，本指南也引用了依據(jù)

專家臨床經(jīng)驗(yàn)、尚無(wú)直接證據(jù)支持的臨床問(wèn)題

形成共識(shí)性推薦意見(jiàn)，即良好實(shí)踐聲明，分級(jí)

含義見(jiàn)表1。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南制訂過(guò)程表

1證

據(jù)

質(zhì)

量

與

推

薦

強(qiáng)

度

分

級(jí)第二部分：相關(guān)定義

糖尿病酮癥酸中毒診斷參考“2022年國(guó)際兒童和青少年糖尿病協(xié)會(huì)制訂指南”

四肢乏力、精神不好3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需均符合):(1)靜脈血糖>11mmol/L;(2)靜脈血pH<7.3

或血HCO-<18

mmol/L;(3)酮尿癥或酮血癥(酮尿癥基于尿酮體定性分析

“++”以上，酮血癥基于靜脈血β羥基丁酸≥3mmol/L)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀相關(guān)定義第三部分：指南相關(guān)臨床問(wèn)題

臨床問(wèn)題1:DKA

嚴(yán)重程度如何分度?推薦意見(jiàn)1:使用靜脈血?dú)夥治鰌H

或

HCO-

評(píng)估中重度

DKA。pH<7.1

或

HCO-<5

mmol/L為重度；pH7.1~<7.2或

HC0-5~<10mmol/L為中度(GPS)。靜脈血?dú)鈖H7.2~<7.3

或HCO-10~<18

mmol/L時(shí)為輕度。靜脈

HCO-<18mmol/L,較<15

mmol/L靈敏度更高，尤其是對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦以

HCO-<18mmol/L,為輕度診斷閾值(1C)。證據(jù)概述：一篇橫斷面研究(納人690例DKA

患兒)發(fā)現(xiàn)血清HCO-與靜脈血?dú)鈖H

呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，分別以血清

HCO-<15mmol/L和<18

mmol/L為閾值，診斷DKA

的靈敏度分別為84.9%和100%,而特異度為97

.0%和89

.6%。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題考慮到資源有限的地區(qū)可能無(wú)法進(jìn)行靜脈血?dú)鈾z查，為早期識(shí)別酮癥酸中毒，

血清HCO-是一個(gè)簡(jiǎn)單、可靠且敏感

的指標(biāo)，HCO-<18

mmol/L可以敏感

地預(yù)測(cè)

DKA。此外ISPAD指南及2023年加拿大兒科協(xié)會(huì)共識(shí)對(duì)于輕度DKA

時(shí)HCO-的閾值均選擇<18mmol/L。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀酮癥酸中毒指南相關(guān)臨床問(wèn)題指南相關(guān)臨床問(wèn)題推薦說(shuō)明：DKA

嚴(yán)重程度分度是建立在確診DKA

的基礎(chǔ)上。既往的共識(shí)指南均推薦按照pH

或者

HCO-進(jìn)行分度。尚無(wú)依據(jù)血?dú)鈖H

和血清HCO-對(duì)

DKA

進(jìn)行輕度、中度、重度的分度界值研究。

最初分度是為了研究胰島素依賴型糖尿病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥而進(jìn)行的人為劃分，后續(xù)研究的分度并不

一致。2004年歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和美國(guó)勞森威爾金斯兒科內(nèi)分泌協(xié)會(huì)發(fā)表的聯(lián)合共識(shí)中重新

定義了DKA分度，后續(xù)指南或共識(shí)基本沿用該定義。兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀輕

度DKA

的HCO-診斷閾值上仍有爭(zhēng)議ISPAD

指南和

CPS共識(shí)支持<18mmol/L,作為閾值而其他兒童

DKA

共識(shí)均支持<15

mmol/L作為閾值。由

于中國(guó)醫(yī)療水平存在地區(qū)和城鄉(xiāng)差異選擇靈敏度較高的18mmol/L,

作為閾值

可避免延誤病情。臨床問(wèn)題2:如何選擇糾正DKA

的補(bǔ)液方式以及判斷快速補(bǔ)液時(shí)機(jī)?推薦意見(jiàn)2:輕度脫水者可選擇口服或者靜脈補(bǔ)液(GPS)

。中度脫水以上的患兒

均需靜脈補(bǔ)液(GPS)。存在組織灌注不足而無(wú)休克表現(xiàn)的DKA

患兒，快速補(bǔ)液階

段推薦生理鹽水(0.9%NaCI)10~20ml/kg,30~60

min靜脈滴注(GPS)。

存

在組織灌注不足而有休克表現(xiàn)的DKA

患兒，快速補(bǔ)液階段推薦生理鹽水10~20

ml/kg,10~15

min靜脈滴注，第1小時(shí)總量不超過(guò)40ml/kg(GPS)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題指南相關(guān)臨床問(wèn)題證據(jù)概述：缺乏與快速補(bǔ)液相關(guān)的高質(zhì)量研究，在快速補(bǔ)液階段的液體量和輸注時(shí)間以及第1小時(shí)內(nèi)輸注的液體最大量并未達(dá)成共識(shí)。關(guān)于口服補(bǔ)液的指征僅有2009年中國(guó)指南和2022年ISPAD

指南支持在輕度脫水

的

DKA

患兒中應(yīng)用，但2023年CPS指南建議無(wú)論程度輕重均需靜脈補(bǔ)液。建議快速補(bǔ)液階段的首次液

量為10~20ml/kg,輸注時(shí)間范圍在20~60min,

外周灌注不足程度越重的患兒，快速補(bǔ)液階段的液體量

應(yīng)該越多且液體輸注速度(后續(xù)簡(jiǎn)稱液速)越快，需根據(jù)外周循環(huán)有無(wú)好轉(zhuǎn)，按10ml/kg適量追加。推薦說(shuō)明：糾正DKA

(簡(jiǎn)稱糾酮)的液體療法分為兩個(gè)階段，第一階段為快速補(bǔ)液，第二階段為維持補(bǔ)液。結(jié)合

臨床實(shí)踐和不同地區(qū)醫(yī)療條件，輕度DKA

患兒可首先考慮口服補(bǔ)液。中度及重度DKA

患兒應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)液，

根據(jù)外周循環(huán)情況選擇液量及液體速度。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題在快速補(bǔ)液階段，存在組織灌注不足且有休克表現(xiàn)的DKA

患兒，應(yīng)盡快補(bǔ)液維持外周循

環(huán)穩(wěn)定，按生理鹽水10~20ml/kg,10~15min靜脈滴注，而存在組織灌注不足而無(wú)

休克表現(xiàn)的

DKA

患兒可稍緩補(bǔ)液，按照生理鹽水10~20ml/kg,30~60

min靜脈滴

注。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚黏膜干燥、脈搏細(xì)弱、眼窩凹陷、無(wú)淚，少尿及

四肢末梢涼是提示外周循環(huán)不良的有效體征，第一次補(bǔ)液完成后可跟據(jù)外周循環(huán)恢復(fù)

情況按10ml(kg.

次)追加，第1小時(shí)不超過(guò)40ml/kg,

體重>50kg

患兒第1小時(shí)液體總量不超過(guò)2000ml。臨床問(wèn)題3:快速補(bǔ)液階段液體如何選擇?推薦意見(jiàn)3:推薦使用品體液而不是膠體液(GPS)。

首選生理鹽水(1B)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀證據(jù)概述：一項(xiàng)RCT

研究(40例)發(fā)現(xiàn)，使用3%

NaCl

或生理鹽水進(jìn)行快速補(bǔ)液在糾酮時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18比17.35h),

且

3

%

NaCl

并沒(méi)有增加腦水腫

的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(兩組中各有1例患兒發(fā)生腦水腫),但可能會(huì)增加高鈉血癥、高氯血癥、高氯型代謝性酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)RCT

研究(77例)發(fā)現(xiàn)，生理鹽水與

乳酸鈉林格液相比，血清HCO-恢復(fù)正常的時(shí)間(HCO-≥15mmol/L)[(6.2±4.7)

比(8.6±2.3)h,P=0.26]

和靜脈血pH

恢復(fù)正常(pH≥7.3)的時(shí)間[(7.5±1.8)比(8.5±2.8)h,P=0.54]

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間更矩

[3.8(15.8,26.4)比17.3(14.0,23.3)h,P=0.026]。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)重癥

DKA患兒(pH<7.1)中乳酸鈉林格液進(jìn)行快速補(bǔ)液的患兒HCO-恢復(fù)正常的時(shí)間(P=0.002)和pH

恢復(fù)正常時(shí)間(P=0.028)

均低于使用

生理鹽水的患兒。另一項(xiàng)

RCT

研究(66例)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用生理鹽水快速補(bǔ)液在糾酮

時(shí)

間(RR=0.96,95%CI0.86~1.13),PICU

住院時(shí)長(zhǎng)[48(48,60)比47(24,54)h,P=0.276],病死率(2%比0,P=0.164)

的結(jié)局指標(biāo)上與平衡液Plasma-Lyte

(等滲性多電解質(zhì)平衡溶液)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不會(huì)增加急性腎

損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.22,95%CI0.43～3.43,P=0.70)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題指南相關(guān)臨床問(wèn)題推薦說(shuō)明：臨床中在快速補(bǔ)液階段廣泛應(yīng)用品體液，并且國(guó)外指南均推薦選擇品體液而

不是膠體液。現(xiàn)發(fā)表的研究為不同晶體液之間的比較?；谥改现朴喒ぷ鹘M的定性

描述，生理鹽水在糾酮時(shí)間與乳酸鈉林格液和平衡液

Plasma-Lyte

相比無(wú)明顯差異。盡管重癥

DKA

患兒中乳酸林格液在縮短糾酮時(shí)長(zhǎng)上有一定的優(yōu)勢(shì)，但是基于中國(guó)國(guó)情，

考慮臨床用藥的普及性、可獲得性、經(jīng)濟(jì)性，仍推薦快速補(bǔ)液時(shí)首選生理鹽水。臨床問(wèn)題4:維持補(bǔ)液時(shí)液體速度和液體張力如何選擇?推薦意見(jiàn)4:推薦24~48h完成補(bǔ)液(1B)。推薦0.45%～0.9%的NaCl

溶液作為維持補(bǔ)

液液體(1B)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題證據(jù)概述：一項(xiàng)關(guān)于DKA補(bǔ)液治療的

Meta

分析(AMSTAR-2=14),納入2篇RCT研究

(1439例),主要結(jié)局指標(biāo)為糾酮時(shí)間，36h補(bǔ)液法(先快后慢)相較于48h補(bǔ)液法(勻速)縮短了糾酮時(shí)間(均數(shù)差=1.42,95%CI0.28~2.56,I=98%)

。但是對(duì)于其他結(jié)局指

標(biāo)，發(fā)生腦水腫(RR=0.50,95%CI0.15~1.68,I=0)以及格拉斯哥昏迷評(píng)分連續(xù)2次低于14分(RR=0.77,95%CI0.44~1.36,I=0),36h和48h

補(bǔ)液法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)多中心的RCT

研究(714例)顯示，與48h補(bǔ)液相比，36h補(bǔ)液在開(kāi)始糾酮

后

4h內(nèi)二氧化碳分壓以及陰離子間隙好轉(zhuǎn)更明顯，但高血氯性代謝性酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(46.1%比35.2%)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題在關(guān)于DKA

液體治療的Meta

分析(1255例)中，36h或48h

補(bǔ)液法的分組基礎(chǔ)上以不同補(bǔ)液張力進(jìn)行亞組分析，主要結(jié)局指標(biāo)為糾酮時(shí)間，0.9%

NaCl

溶液與0

.45%~0

.9%NaCl

溶液相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，次要結(jié)局腦水腫和GCS

評(píng)分下降程度亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。推薦說(shuō)明：中國(guó)兒科臨床較廣泛應(yīng)用24h補(bǔ)液法治療。但尚缺乏相關(guān)臨床研究，也缺少24h

和36h

補(bǔ)液法的對(duì)比研究。盡管快速補(bǔ)液法在糾酮時(shí)間和恢復(fù)代謝紊亂方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但會(huì)增加高血氯性代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合ISPAD、CPS

及英國(guó)兒科內(nèi)分泌和糖尿病協(xié)會(huì)等指南或共識(shí)，應(yīng)在24~48h完成補(bǔ)液，維持補(bǔ)

液張力推薦0.45%~0.9%的NaCl

溶液，0.45%~0.9%NaCl

溶液由生理鹽水稀釋得來(lái)，維持補(bǔ)液期間需密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平，以免出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒。臨床問(wèn)題5:胰島素劑量如何選擇?推薦意見(jiàn)5:起始靜脈短效胰島素推薦劑量為0.05~0.10U/(kg.h)(1B)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題證據(jù)概述：指南制訂工作組制訂的

Meta

分析包括3項(xiàng)RCT

研究(140例),所納入研究臨

床異質(zhì)性較小，納人人群年齡范圍、DKA

診斷標(biāo)準(zhǔn)及終點(diǎn)。匯總發(fā)現(xiàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)等一致

性相對(duì)較強(qiáng)0.05U/(kg.h)

與0.10U/(kg.h)

組別患兒年齡(均數(shù)差=-0.20,95%CI-0.53~0.14,P=0.189,I=40%),

初始

pH

(均數(shù)差=0.31,95%CI-0.03~-0.64,P=0.64,I=0)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要結(jié)局指標(biāo)血糖降至目標(biāo)范圍(13.9mmol/L)

時(shí)間(均數(shù)差=0.06,95%CI-3.85~3.97,P=0.294,I=18.3%)以及酮癥酸中

毒糾正時(shí)間(均數(shù)差=0.57,95%CI-2.24~3.37,P=0.314,I=13.6%),兩種劑量差異無(wú)

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。次要結(jié)局指標(biāo)低鉀血癥(RR=0.65,95%CI0.41～1.04,P0.817,I=0)以

及低血糖發(fā)生率(RR=0.55,95%CI0.27~1.11,P=0.624,I=0),兩種劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀此外，國(guó)外指南或共識(shí)均一致推薦起始短效胰島素劑量為0.05~0.10U/(kg.h)。推薦說(shuō)明：DKA

快速補(bǔ)液開(kāi)始1h后靜脈應(yīng)用短效胰島素劑量可以選擇0.05~0.10

U/(kg.h)。一般情況優(yōu)先選擇0.10U/(kg.h),

對(duì)于小年齡(尤其是<5歲)兒童或初始血糖<13.9mmol/L的患兒可以優(yōu)先考慮選擇0.05

U/(kg.h)。在糾酮過(guò)程中如果監(jiān)測(cè)血糖下降至14~17

mmol/L或者血糖下降速度仍

>5mmol/h則需要啟動(dòng)含糖液(外周靜脈含糖液濃度≤12.5%,中心靜脈含糖液

體濃度≤25%)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題對(duì)于胰島素較敏感的患兒，如果多次調(diào)整含糖液濃度血糖下降速度仍>5mmol/h,可以考慮降低胰島素劑量[最低可降至0.03U/(kg.h)],但要密切評(píng)估治療效果，保證

糾酮治療的有效性。臨床問(wèn)題6:維持補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀指征以及如何選擇補(bǔ)鉀濃度?推薦意見(jiàn)6:治療時(shí)若初始血鉀≥5.5mmol/L糾酮過(guò)程中暫時(shí)給予不含鉀液體，每小

時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，血鉀降至<5.5

mmol/L,

并有尿時(shí)開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀；初始血鉀正常，推薦靜

脈補(bǔ)鉀濃度為40

mmol/L(0.3%)(1B)

。

初始血鉀在2.5~3.5mmol/L,宜在復(fù)蘇補(bǔ)

液時(shí)和胰島素治療前開(kāi)始補(bǔ)鉀，推薦濃度為40mmol/L;

如若復(fù)蘇補(bǔ)液后才開(kāi)始補(bǔ)鉀，

則推薦靜脈補(bǔ)鉀濃度為60mmol/L(0.45%)(1B)。

初始合并嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)(<2.5mmol/L),可暫停復(fù)蘇補(bǔ)液后的胰島素治療，積極補(bǔ)鉀直到血清鉀水平>2.5mmol/L(GPS)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題指南相關(guān)臨床問(wèn)題推薦意見(jiàn)7:糾酮應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀(靜脈為主，口服為輔),根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清鉀濃度調(diào)整補(bǔ)鉀速度(GPS)。靜脈補(bǔ)鉀的最大速率為0.5

mmol/(kg.h),如果補(bǔ)鉀速率達(dá)到最高時(shí)仍有低鉀血癥，可以降低胰島素持續(xù)輸注劑量；糾酮

結(jié)束后仍有低鉀血癥時(shí)可繼續(xù)口服補(bǔ)鉀(GPS)。推薦意見(jiàn)8:合并腎功能衰竭無(wú)尿或少尿患兒，慎重補(bǔ)鉀(GPS)。證據(jù)概述：?jiǎn)沃行幕仡櫺圆±盗醒芯?92例)中13例(15%)患兒存在高鉀血癥(>5.5mmol/L),最高值為7.1

mmol/L,8例(9%)患兒存在低鉀血癥(<3.5mmol/L),最低值為2.5mmol/L。對(duì)于高鉀血癥患兒僅

在血鉀低于5mmol/L

后才開(kāi)始補(bǔ)鉀。若患兒初始血清鉀≥4mmol/L,

補(bǔ)鉀濃度為40mmol/L;血清鉀<4mmol/L,

補(bǔ)鉀濃度為60

mmol/L。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀治療后有31例患兒出現(xiàn)低鉀血癥，接受60mmol/L

補(bǔ)鉀濃度的患兒低鉀發(fā)生率明顯低于接受40mmol/L補(bǔ)鉀濃度的患兒，治療結(jié)束時(shí)仍有23例患兒有低鉀血

癥。DKA

患兒治療后普遍存在鉀缺乏，補(bǔ)鉀濃度至少為40mmol/L

才有可能維

持正常的血清鉀水平。此外，僅ISPAD

共識(shí)提及低鉀血癥時(shí)可在快速補(bǔ)液及胰

島素治療前補(bǔ)充含鉀液。推薦說(shuō)明：DKA

患兒體內(nèi)鉀缺乏為3~6mmol/kg,主要來(lái)自細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)鉀

的消耗是由于高滲及酸中毒狀態(tài)，以及胰島素缺乏引起的糖原分解和蛋白水解

引起的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移。鉀也可以通過(guò)嘔吐和滲透性利尿從體內(nèi)流失。此外，脫水

會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多癥，從而促進(jìn)尿鉀排泄。盡管患兒存在脫水、鉀缺乏，

但起病時(shí)血清鉀水平異質(zhì)性大，正常、升高或降低均有可能。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題指南相關(guān)臨床問(wèn)題DKA

引起的腎功能障礙會(huì)加重高血糖并減少尿鉀排泄從而導(dǎo)致血清鉀水平升高。使用胰島素和糾正酸中毒可使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，且由于胰島素還具有類醛固酮作用，增加尿鉀排泄，因此DKA

治療期間血鉀水平降低。治療中需要持續(xù)補(bǔ)鉀并間斷監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平并調(diào)整補(bǔ)鉀速度?；诨純撼跏佳浰娇蛇x擇不同時(shí)機(jī)及不

同濃度含鉀液進(jìn)行補(bǔ)鉀，臨床應(yīng)用的含鉀注射液如葡萄糖氯化鈉鉀注射液(100ml

含

2mmol

鉀)、門冬氨酸鉀鎂注射液(1ml

含0.26mmol

鉀)、15%的氯化鉀(1ml

含2mmol

鉀)、10%的氯化鉀注射液(1

ml含1.3mmol鉀),需要自行配比為含40mmol/L(0.3%)或60mmol/L(0.45%)的含鉀液。糾酮結(jié)束后，仍可能表現(xiàn)為低鉀血癥，可繼續(xù)口服補(bǔ)鉀，一般單次口服補(bǔ)鉀劑量為1.0~1.5mmol/kg,根據(jù)檢測(cè)血鉀水平酌情

增加口服次數(shù)。靜脈補(bǔ)鉀的最大速率為0.5mmol/(kg.h),

如果補(bǔ)鉀速率達(dá)到最高時(shí)仍有低鉀血癥，可以降

低胰島素輸注速度。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題7:什么情況下使用碳酸氫鈉?推薦意見(jiàn)9:不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉(2C)。嚴(yán)重酸中毒(pH<6.9)

或

者危及生命的高鉀血癥可考慮使用(GPS)。證據(jù)概述：指南制訂工作組制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括4個(gè)研究(575例),DKA

治療過(guò)程中碳酸氫鈉治療與非碳酸氫鈉

治療者相比，發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加0.13倍(OR=0.13,95%CI(0.06~0.21),P<0.001)

。國(guó)外指南和共識(shí)均強(qiáng)調(diào)碳酸氫鈉治療臨床弊端高于益處，不建議常規(guī)應(yīng)用，重度DKA

或危及生命的高鉀血癥時(shí)可酌情應(yīng)用。推薦說(shuō)明：指南工作組制訂的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示使用碳酸氫鈉會(huì)使腦水腫風(fēng)險(xiǎn)增加。兒童缺乏碳酸氫鈉應(yīng)用指征的高質(zhì)量研究，也缺乏臨床獲益數(shù)據(jù)，證據(jù)尚不支持在DKA

的常規(guī)治療中使用碳酸氫鈉，尤其是兒童。僅在嚴(yán)重的酸中毒(pH<6.9)

且心臟收縮力下降才可考慮應(yīng)用碳酸氫鈉，可按5%NaHCO1~2ml/kg稀釋后緩慢靜脈滴注1h以上。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題8:發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素是什么?推薦意見(jiàn)10:重視嚴(yán)重酸中毒，靜脈pH值越低，HCO-

水平越低或二氧化碳分壓越低，腦水腫風(fēng)險(xiǎn)越高(1D)。重視初始嚴(yán)重高血糖(2D)新診斷糖尿病(2D)以及尿素/肌酐水平升高的患

兒(2D)。推薦意見(jiàn)11:關(guān)注反復(fù)

DKA(GPS)

、小年齡(尤其是<5歲)、難以矯正的低鈉血癥以及開(kāi)

始治療的第1小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始應(yīng)用胰島素的患兒(GPS)。證據(jù)概述：指南制訂工作組制訂的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括14項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，1項(xiàng)回顧性聯(lián)合

前瞻性巢式病例對(duì)照研究，1項(xiàng)前瞻性巢式病例對(duì)照研究(11206例)顯示了4類危險(xiǎn)因素。

(1)病史(15個(gè)研究，11062例):新發(fā)糖尿病患兒出現(xiàn)DKA

合并腦水腫是非新發(fā)糖尿病患兒

的1.38倍(OR=1.38,95%CI1.10~1.74,P=0.005)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀(2)起病年齡(8個(gè)研究，5903例):發(fā)生腦水腫事件的DKA

患兒相較于無(wú)腦水腫的DKA

患兒，起病年齡更小(均數(shù)差=-1.98,95%CI-2.08~-1.88,P<0.001)

。(3)血?dú)夥治觯红o脈血

pH(9個(gè)研究，2294例)越低(均數(shù)差=-0.14,95%CI-0.18~-

0.10,P<0.001),HCO-水平(9個(gè)研究，2325例)越低(均數(shù)差=-3.01,95%CI-

3.76~-2.25,P<0.001)以及二氧化碳分壓(8個(gè)研究，2124例)越低(均數(shù)差=-4.37,95%CI

-7.19~-1.55,P=0.002)的DKA

患兒發(fā)生腦水腫的可能性更高。(4)生化指標(biāo)：靜脈血糖(9個(gè)研究，2294例)越高(均數(shù)差=102.68,95%CI46.52~158.84,P<0.001),

滲透壓(5個(gè)研究，500例)越高(均數(shù)差=10.70,

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題95%CI2.45~18.95,P=0.01),

尿素氮(7個(gè)研究，2065例)(均數(shù)差=9.41,95%CI7.21~11.60,P<0.001)以及肌酐(3個(gè)研究，1594例)水平越高(均

數(shù)差=0.43,95%CI0.28～0.59.P<0.001)的DKA

患兒發(fā)生腦水腫的可能性更高；

校正鈉水平(5個(gè)研究1184例)(均數(shù)差=2.22,95%CI-0.29~4.74,P=0.08)不

是DKA患兒發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題推薦說(shuō)明：嚴(yán)重酸中毒作為所有指南公認(rèn)的危險(xiǎn)因素值得關(guān)注，本指南通過(guò)定性研究也發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒(靜脈血pH

值越低，HCO-

水平越低以及二氧化碳分壓越低)是腦水

腫的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)前研究提示需重視的其他因素還包括新發(fā)糖尿病、靜脈血糖

高、滲透壓升高、尿素氮/肌酐水平升高、血鈉不升、有效滲透壓降低及補(bǔ)液量過(guò)

大在其他指南或共識(shí)中亦有提及，但并未達(dá)成一致認(rèn)可。起病年齡小雖然在指南工

作組制訂的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中作為有意義的危險(xiǎn)因素，但是尚缺乏關(guān)于年齡段分層的證據(jù)，

僅

在CPS診療指南中明確提出5歲以下是腦水腫的危險(xiǎn)因素?；诠沧R(shí)建議、指南

指定組的定性研究以及本指南制訂工作組專家討論結(jié)果，建議關(guān)注反復(fù)

DKA

及年齡

小(尤其是<5歲)的患兒，亦需關(guān)注液體療法過(guò)程中出現(xiàn)難以矯正的低鈉血癥以及開(kāi)

始治療第1小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始應(yīng)用胰島素的患兒。雖然校正鈉水平高低在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中差

異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是該指標(biāo)能間接反映滲透壓高低，

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題指南相關(guān)臨床問(wèn)題一旦診斷DKA

后需要密切監(jiān)測(cè)生命體征、出人量及電解質(zhì)水平，避免延誤腦水腫診療時(shí)機(jī)。臨床問(wèn)題9:如何診斷與識(shí)別腦水腫?推薦意見(jiàn)12:腦水腫的臨床診斷參考Muir

等制訂的標(biāo)準(zhǔn)(表2),項(xiàng)目

癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疼痛的異常運(yùn)動(dòng)或言語(yǔ)反應(yīng)去大腦或去皮質(zhì)僵直腦神經(jīng)麻痹(尤其是動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng))異常的神經(jīng)源性呼吸模式(長(zhǎng)吸式呼吸、潮式呼吸)主要標(biāo)準(zhǔn)精神狀態(tài)異常持續(xù)心率減低(每分鐘降低≥20次),排除睡眠或血容

量減低因素尿失禁次要標(biāo)準(zhǔn)嘔吐頭痛嗜睡或不易喚醒舒張壓>90mmHg年齡<5歲注：1

mmHg=0.133kPa兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀表2

臨床診斷腦水腫標(biāo)準(zhǔn)指南相關(guān)臨床問(wèn)題即滿足1個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)或者2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)(1C)。推薦意見(jiàn)13:如果臨床懷疑腦水腫，即刻開(kāi)始治療，不應(yīng)等頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果而延誤治療時(shí)機(jī)(1C)。證據(jù)概述：一項(xiàng)關(guān)于兒童DKA的橫斷面研究(腦水腫病例組26例，年齡、滲透壓和

靜脈二氧化碳分壓匹配的無(wú)腦水腫對(duì)照組58例)中將顱內(nèi)壓升高的特異性癥狀為

診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦水腫患兒中頻繁出現(xiàn)但對(duì)照組中很少出現(xiàn)的癥狀為主要標(biāo)準(zhǔn)，兩組均有的癥狀但腦水腫組發(fā)生頻率更高的癥狀為次要標(biāo)準(zhǔn)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀繪制診斷ROC

曲線后發(fā)現(xiàn)以1個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)(7例)或2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)(11例)或1個(gè)主要加2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)(6例),診斷腦水腫的靈敏度為92%,特異度為96%,可應(yīng)用于臨

床評(píng)估并早期診斷腦水腫。

一項(xiàng)納人23例接受頭顱CT

平掃及高滲鹽水治療的

DKA

患兒的回顧性病例對(duì)照研究中11例患兒頭顱CT平掃在高滲鹽水治療前，正

常4例，異常7例；余12例頭顱CT平掃在高滲鹽水治療后，正常8例，異常4例。按

頭顱CT

平掃結(jié)果異常才進(jìn)行高滲鹽水治療的患兒，CT

平掃與治療間隔時(shí)間中

位數(shù)為70

min,

提示依賴頭顱CT可能導(dǎo)致腦水腫治療的顯著延遲。另一項(xiàng)納

入12例DKA

合并腦水腫患兒的回顧性病例對(duì)照研究中8例接受CT

平掃，結(jié)果為

陰性，其中有4例直接進(jìn)行了高滲鹽水治療，與CT平掃間隔時(shí)間為65~120

min;

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題指南相關(guān)臨床問(wèn)題余4例懷疑腦水腫但未接受CT平掃的患兒中，有3例接受了腦水腫治療，接受治療者精神狀態(tài)均有好轉(zhuǎn)，提示影像檢查可能延誤腦水腫治療時(shí)機(jī)。

ISPAD

共識(shí)一直沿用Muir

等制訂的腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議在依據(jù)臨床癥狀和體征懷疑腦水腫時(shí)即應(yīng)開(kāi)始治療，不需要等待頭顱CT

檢查。推薦說(shuō)明：有臨床意義的腦水腫發(fā)生率為1%.腦水腫患兒的病死率約25%,因此早期識(shí)別和及時(shí)治療至關(guān)重

要。腦水腫通常在治療后12h內(nèi)發(fā)生，也可在治療前或后24~48h發(fā)生，基于Muir

等制訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

能有效床旁識(shí)別腦水腫，患兒滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡快對(duì)癥治療，而不是依據(jù)頭頗CT平掃結(jié)果，因?yàn)榭焖貱T平掃診斷腦水腫的陽(yáng)性率低于40%,且等待期間腦水腫可能進(jìn)展而延誤治療。對(duì)癥治療有效且生命體征平

穩(wěn)時(shí)可考慮進(jìn)行快速頭顱CT

平掃輔助診斷。視神經(jīng)鞘超聲評(píng)估有可能作為快速床旁診斷的工具，但靈敏度和特異度有待臨床研究證實(shí)，尚未進(jìn)行臨床推廣。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關(guān)臨床問(wèn)題推薦意見(jiàn)14:對(duì)于臨床高度懷疑合并腦水腫的患兒，在除外禁忌證后考慮甘露醇靜脈滴注，推薦0.5~1.0g/kg,30

min內(nèi)靜脈滴注，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者，可以2h

后重復(fù)1次，應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)出人量和電解質(zhì)，保證

循環(huán)血容量穩(wěn)定(1C)。推薦意見(jiàn)15:反復(fù)甘露醇治療無(wú)好轉(zhuǎn)，或者治療中血鈉進(jìn)行性降低的患兒可考慮靜脈滴注3%NaCl

溶液，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和滲透壓(2D)。證據(jù)概述：

一項(xiàng)來(lái)自1999至2009年的回顧性隊(duì)列研究(43107例),主要研究對(duì)象為合并腦水腫的DKA(1632

例),治療方式包括單用甘露醇(1202例)、單用3%NaCl(299

例)、甘露醇聯(lián)合3%NaCl(131

例),

結(jié)果表明甘露醇聯(lián)合3%NaCl

治療組病死率(9.2%)顯著高于單用甘露醇或3%NaC

組的病死率(分別為2.6%和3.7%,P<0.001),

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀多因素分析發(fā)現(xiàn)單用3%NaCl

與單用甘露醇組相比病死率更高(調(diào)整后OR=2.7195%CI1.01~7.26),因

此

3

%NaCl

無(wú)論是聯(lián)合甘露醇還是作為單一

治療方式均可導(dǎo)致合并腦水腫的DKA

患兒病死率增加，應(yīng)慎重應(yīng)用。

一項(xiàng)納人

11例DKA

合并腦損傷患兒的回顧性研究中，患兒在治療過(guò)程中均出現(xiàn)了腦水腫

預(yù)警癥狀，有1例17歲的高加索女性患兒死亡該患兒以伴持續(xù)性腹痛就診，抗菌

藥物治療無(wú)效急診評(píng)估后診斷重度DKA,糾酮過(guò)程中精神狀態(tài)持續(xù)惡化，7h后呼

吸心臟驟停，高級(jí)生命支持23h

后死亡，未及時(shí)應(yīng)用甘露醇。有5例患兒接受1次甘露醇靜脈滴注，4例患兒接受2次甘露醇輸注，1例患兒因?yàn)楦事洞嫉目焖倮?/p>

作用導(dǎo)致血容量降低，繼發(fā)腎前性少尿，血鈉進(jìn)行性降低，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)一步惡

化，限制液體量后靜脈滴注12.5g人血白蛋白提升膠體滲透壓，