補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持

補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用

Clinicalapplicationofsupplementalparenteralnutrition

營(yíng)養(yǎng)支持與治療大量的研究結(jié)果已證實(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善病人的臨床結(jié)局具有重要作用，營(yíng)養(yǎng)支持已成為臨床規(guī)范化治療的重要組成之一還臨床營(yíng)養(yǎng)的一線治療-------讀讀石漢平營(yíng)養(yǎng)支持----營(yíng)養(yǎng)治療------讀讀黎介壽

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的固有優(yōu)勢(shì)與缺陷因?yàn)镋N的調(diào)理和治療作用大于其營(yíng)養(yǎng)支持本身的價(jià)值。

中心法則：當(dāng)病人胃腸道功能正常時(shí)，首選EN支持在臨床實(shí)踐中，EN的實(shí)施常有困難：不能耐受營(yíng)養(yǎng)液；創(chuàng)傷或手術(shù)應(yīng)激后發(fā)生胃排空障礙、腸動(dòng)力障礙；炎癥性腸病、放射性腸損傷病人發(fā)生腸狹窄、腸梗阻或腸瘺等并發(fā)癥EN常難以達(dá)到目標(biāo)劑量，不能糾正病人的負(fù)氮平衡，無法滿足機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求據(jù)統(tǒng)計(jì)，單獨(dú)給予EN支持通常需要5～7d才能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)量。這是由于病人胃腸道的不耐受導(dǎo)致“一過性阻斷”所引起的

SPN與EN的有機(jī)結(jié)合在EN支持期間，合理給病人補(bǔ)充PN，滿足病人對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，能有效地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。這種部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量由EN供給，部分能量和氨基酸通過PN補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)支持稱之為“補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(supplementalparenteralnutrition，SPN)。

給予SPN的對(duì)象

需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，如果ＥＮ提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的６０％時(shí)，

通過ＳＰＮ可增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量，滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，減少或避免負(fù)氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生，可改善患者的臨床結(jié)局。

合適的能量和蛋白質(zhì)供給是臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療發(fā)揮療效的基本條件，對(duì)滿足機(jī)體代謝和維護(hù)組織器官功能十分重要，有利于應(yīng)激狀態(tài)下自噬的修復(fù)

2013年，Heidegger等在Lancct報(bào)道SPN的臨床研究結(jié)果，對(duì)ICU內(nèi)單純給予EN不能達(dá)到預(yù)期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的病人，在第4～8天給予SPN支持，期間持續(xù)評(píng)價(jià)病人的胃腸功能，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)的情況逐步增加EN量，至第9天達(dá)到TEN。這樣可使病人的營(yíng)養(yǎng)供給量在第4天即可接近100％的目標(biāo)量。結(jié)果顯示，與單純給予EN的病人相比較，給予EN聯(lián)合SPN支持治療的病人院內(nèi)感染率顯著降低，臨床預(yù)后明顯改善。研究者認(rèn)為，這是由于合理適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持改善了機(jī)體細(xì)胞免疫功能的結(jié)果。該項(xiàng)研究證實(shí)了SPN的臨床價(jià)值，但同時(shí)亦有學(xué)者提出質(zhì)疑。認(rèn)為不合理地聯(lián)合應(yīng)用EN和PN可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過度，帶來諸如高血糖、肝功能損害之類的代謝紊亂，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上，無論是營(yíng)養(yǎng)不足或是過度喂養(yǎng)均能增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如何合理規(guī)范地進(jìn)行SPN支持治療是目前臨床營(yíng)養(yǎng)界關(guān)注的焦點(diǎn)。通過合理的ＳＰＮ支持治療能彌補(bǔ)ＥＮ不足時(shí)機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，達(dá)到機(jī)體目標(biāo)需要量，有利于組織的正常代謝和維護(hù)組織器官功能，特別是重癥狀態(tài)下自噬的修復(fù)，從而改善患者的臨床結(jié)局

同時(shí)亦有學(xué)者提出質(zhì)疑。認(rèn)為不合理地聯(lián)合應(yīng)用EN和PN可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過度，帶來諸如高血糖、肝功能損害之類的代謝紊亂，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。圍手術(shù)期患者代謝應(yīng)激The‘‘EbbandFlow’’Model

Thelaststrawthatcrushedthecamel.給予SPN的時(shí)機(jī)推薦２：ＮＲＳ-２００２≤３分或ＮＵＴＲＩＣＳｃｏｒｅ≤５分的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果ＥＮ未能達(dá)到６０％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量超過７ｄ時(shí)，才啟動(dòng)ＳＰＮ支持治療。推薦３：ＮＲＳ-２００２≥５分或ＮＵＴＲＩＣＳｃｏｒｅ≥６分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果ＥＮ在４８~７２ｈ內(nèi)無法達(dá)到６０％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦早期實(shí)施ＳＰＮ。

歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ＥＳＰＥＮ）指南推薦實(shí)施ＥＮ２~３ｄ仍未能達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，應(yīng)在２４~４８ｈ啟動(dòng)ＳＰＮ

美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ＡＳＰＥＮ）指南推薦無論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高低，ＥＮ提供的能量和蛋白質(zhì)無法達(dá)到目標(biāo)需要量的６０％時(shí)，第１周內(nèi)也暫不使用ＳＰＮ，而是在１周之后再應(yīng)用

ＳＰＮ。

早期SPN

VS

晚期SPNEPaNIC２０１１年Ｃａｓａｅｒ等［１２］發(fā)表的ＥＰａＮＩＣ研究顯示，對(duì)ＥＮ供給不足的患者，入ＩＣＵ第８天后給予ＳＰＮ比在第３天前給予ＳＰＮ能使更多的患者成功從ＩＣＵ轉(zhuǎn)出，同時(shí)延遲ＳＰＮ組的住院時(shí)間、感染發(fā)生率、器官衰竭和住院費(fèi)用等較早期ＳＰＮ組均降低。

由于該項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結(jié)果的客觀性，受到了不少的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑

歐洲命名為ＴＩＣＡＣＯＳ的研究，運(yùn)用間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定患者的能量消耗值，并以此作為機(jī)體能量目標(biāo)需要量標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化指導(dǎo)患者的能量供給，實(shí)現(xiàn)早期達(dá)到機(jī)體能量需要的目標(biāo)量；該方法與指南推薦的２５ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１相比較，前者住院病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但同時(shí)感染發(fā)生率增加，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)

多中心臨床研究顯示，對(duì)ＩＣＵ內(nèi)單純給予ＥＮ不能達(dá)到預(yù)期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的患者，在第４～８天給予ＳＰＮ支持，期間持續(xù)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)的情況逐步增加ＥＮ量，至第９天達(dá)到完全ＥＮ。結(jié)果顯示，與單純ＥＮ組相比，ＳＰＮ組患者的營(yíng)養(yǎng)供給量在第４天即可接近１００％的目標(biāo)需要量，且院內(nèi)感染率顯著降低，臨床預(yù)后明顯改善。該研究很好地證明了ＥＮ與ＰＮ聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)能夠使重癥患者早期達(dá)到機(jī)體能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)量，可以獲得改善院內(nèi)感染和減少抗生素使用。與其他研究相比較，該研究設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定研究者的能量消耗值作指導(dǎo)，嚴(yán)格控制和優(yōu)化能量及蛋白質(zhì)的供給，ＳＰＮ是從第４天開始補(bǔ)充，由此避免了早期過度喂養(yǎng)和ＰＮ相關(guān)的高血糖等不利影響，使ＳＰＮ的療效得到了優(yōu)化。

早期ＳＰＮ較延遲ＳＰＮ在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上無明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)考慮到腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較高等問題，不推薦早期實(shí)施ＳＰＮ

Althoughtheheterogeneityinqualityanddesignofrelevantstudiesprecludesfirmconclusions,itisreasonabletoassumethatinadultcriticallyillpatients,therearenoclinicallyrelevantbenefitsofEPNcomparedwithLPNwithrespecttomorbidityormortalityendpoints,whenfullenteralsupportiscontraindicatedorfailstoreachcalorictargets.However,consideringthatinfectiousmorbidityandresolutionoforganfailuremaybenegativelyaffectedthroughmechanismsnotyetclearlyunderstoodandacquisitioncostsofparenteralnutritionarehigher,theearlyadministrationofparenteralnutritioncannotberecommended.最近一項(xiàng)針對(duì)ＳＰＮ補(bǔ)充時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了４項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照

研究和兩項(xiàng)前瞻性研究，綜合分析后顯示，早期ＳＰＮ較延遲

ＳＰＮ在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上無明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)考慮到

腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較高等問題，不推薦早期實(shí)施ＳＰＮ

營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效與疾病的嚴(yán)重程度、機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況以及代謝變化密切相關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，早期給予目標(biāo)需要量的能量和蛋白質(zhì)，患者的臨床結(jié)局越能得到明顯改善；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)缺乏的耐受程度較高，給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持治療效果并不顯著，可給予暫時(shí)性的允許性低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持治療

因此，準(zhǔn)確的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)何時(shí)實(shí)施ＳＰＮ支持治療具有重要意義

Ｈｅｙｌａｎｄ等進(jìn)一步研究顯示，ＮＵＴＲＩＣ評(píng)分（年齡、ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分、ＳＯＦＡ評(píng)分、合并癥數(shù)量、入ＩＣＵ前住院時(shí)間及白介素-６水平）不僅與機(jī)械通氣時(shí)間和２８ｄ病死率等預(yù)后指標(biāo)相關(guān)，還與營(yíng)養(yǎng)支持的療效密切相關(guān)，通過ＮＵＴＲＩＣ評(píng)分能篩選出從營(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益的重癥患者。ＮＵＴＲＩＣ評(píng)分≥６分患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的依賴性要高于０~５分的重癥患者，其營(yíng)養(yǎng)支持療效也明顯優(yōu)于０~５分患者；隨著熱卡及蛋白質(zhì)攝入量接近目標(biāo)量，ＮＵＴＲＩＣ評(píng)分≥６分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后明顯改善，而ＮＵＴＲＩＣ０~５分的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后則無明顯改善

SPN的給予劑量

推薦４：

應(yīng)采用間接測(cè)熱法測(cè)定機(jī)體實(shí)際能量需要量以指導(dǎo)ＳＰＮ的實(shí)施，補(bǔ)充ＥＮ的不足，共同達(dá)到機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的實(shí)際需要量。ＳＰＮ支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，在逐步增加ＥＮ量的同時(shí)應(yīng)逐漸減少ＳＰＮ的用量，并努力恢復(fù)到口服飲食。

臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來計(jì)算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，但這些方法計(jì)算患者的能量需求并不能準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際狀況

研究顯示，根據(jù)Ｈａｒｒｉｓ鄄Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式計(jì)算出的能量需求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，７５％患者會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)

Ｓｉｎｇｅｒ等［１３］研究顯示，通過對(duì)患者定期進(jìn)行間接能量代謝測(cè)

定，制訂動(dòng)態(tài)且個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，ＳＰＮ能顯著降低病死率，

改善患者預(yù)后。

目前大多數(shù)學(xué)者和主要營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指

南均推薦采用間接測(cè)熱法測(cè)定患者實(shí)際的能量消耗值，作為

機(jī)體能量目標(biāo)需要量的依據(jù)。對(duì)于無法實(shí)際測(cè)定患者能量消

耗時(shí)，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標(biāo)量為２５ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１，

這是實(shí)施ＳＰＮ的關(guān)鍵

合適的蛋白質(zhì)供給對(duì)患者預(yù)后同樣起著十分重要作用在提供足夠能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a(bǔ)充可起到糾

正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的組織及合成蛋白質(zhì)的作用

需要機(jī)械通氣的非膿毒癥患者在無過度喂養(yǎng)時(shí)，蛋

白質(zhì)攝入量越高病死率越低；當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量大于１．２ｇ／ｋｇ

時(shí)，病死率顯著降低［２６］

四、ＳＰＮ的配方成分推薦５：ＳＰＮ的配方應(yīng)根據(jù)機(jī)體代謝特點(diǎn)及ＥＮ的實(shí)施

效果而定，結(jié)合ＥＮ的攝入量來計(jì)算ＳＰＮ所需的能量及蛋

白質(zhì)供給量。ＳＰＮ應(yīng)盡可能給予足量的所有必需的營(yíng)養(yǎng)物

質(zhì)以滿足機(jī)體代謝需要，采用全合一方式將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

混合后輸注。

不同與全腸外營(yíng)養(yǎng)，ＳＰＮ實(shí)施目的是為了彌補(bǔ)ＥＮ不足的能量及蛋白質(zhì)需求，故ＳＰＮ的配方首先需要結(jié)合ＥＮ的使用量來計(jì)算ＳＰＮ中所需的能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的供給量，然后制訂和選擇其合理的配方

碳水化合物是ＰＮ主要的供能物質(zhì)，應(yīng)占總非蛋白熱卡的６０％--７５％。脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)理想的供能物質(zhì)，可提供２５％~４０％的非蛋白熱卡（嚴(yán)重高脂血癥患者除外）。氨基酸溶液是ＰＮ配方中蛋白質(zhì)的供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達(dá)到較好的營(yíng)養(yǎng)支持效果

電解質(zhì)是體液和組織的重要組成部分，對(duì)維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的激應(yīng)性以及營(yíng)養(yǎng)代謝的正常進(jìn)行均有重要作用。維生素及微量元素也是腸外營(yíng)養(yǎng)中重要的組成成分，是維持

人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，在ＳＰＮ的

配方中注意添加。

采用全營(yíng)養(yǎng)液混合（ｔｏｔａｌｎｕｔｒｉｅｎｔａｄｍｉｘｔｕｒｅ，ＴＮＡ）或

稱為全合一方法（ａｌｌ鄄ｉｎ鄄ｏｎｅ，ＡＩ