不良事件分析

氣管插管意外拔管的不良事件分析及改進(jìn)措施1PPT課件整理不良事件一、定義

醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件［1］。任何經(jīng)驗(yàn)都來源于教訓(xùn)“但不是來源于自身的教訓(xùn)，來源于他人?！?PPT課件整理護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[2-3]?；颊甙踩轻t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，也是護(hù)理管理中的重要問題。如何提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理不良事件已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題。護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)香港特別行政區(qū)醫(yī)事管理局《護(hù)理不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，將護(hù)理不良事件分為0-6級(jí)，具體內(nèi)容如下：3PPT課件整理護(hù)理是

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。護(hù)理不良事件分級(jí)4PPT課件整理目錄COMPANY01事件經(jīng)過02原因分析03改進(jìn)措施5PPT課件整理PART01事件經(jīng)過6PPT課件整理患者病情簡(jiǎn)介36床，患者：高海珍；女性；87歲外傷后意識(shí)障礙16小時(shí)，于2019-11-30，19:27入院診斷：1、創(chuàng)傷性重型顱腦損傷2、腦挫裂傷3、呼吸衰竭4、高血壓3級(jí)，很高?；颊叱适人癄顟B(tài)，瞳孔2.5對(duì)光反應(yīng)均靈敏7PPT課件整理12-10

20：00因患者高齡，肺功能差，肺炎，予以抗感染、排痰等治療，多次行氣管插管，患者血氧飽和度下降80%。嘴唇出現(xiàn)青紫，呼吸急促，伴有痰音，請(qǐng)麻醉科會(huì)診，行氣管插管，并加強(qiáng)吸痰，血氧飽和度未見明顯上升，予以地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜脈注射，多索茶堿葡萄糖注射液0.3g應(yīng)用輸液泵輸入，并行呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度逐漸好轉(zhuǎn)，于2019-12-1115時(shí)行呼吸機(jī)撤機(jī)訓(xùn)練，患者呼吸平穩(wěn)，血氧波動(dòng)良好。16時(shí)因交接班過程中，松解約束帶，由于患者精神處于煩躁，譫妄狀態(tài)，加上氣管插管氣囊未充盈、固定不到位，先是松弛脫落，護(hù)士未能及時(shí)約束患者，導(dǎo)致自行拔出氣管插管，立即予面罩吸氧，調(diào)高氧流量，加強(qiáng)吸痰，隨時(shí)配合醫(yī)生搶救，監(jiān)測(cè)血氧飽度。至出院前，患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度波動(dòng)在98-100%，血壓135/85mmHg，心率98次/分，意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，遵囑動(dòng)作。事件經(jīng)過8PPT課件整理相關(guān)責(zé)任人A班P班1、N2級(jí)護(hù)士職稱：護(hù)士2、N3級(jí)護(hù)士職稱：護(hù)士3、N3級(jí)護(hù)士職稱：護(hù)士

1、N3級(jí)護(hù)士職稱：護(hù)士2、N3級(jí)護(hù)士職稱：護(hù)士本不良事件分級(jí)Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。9PPT課件整理意外拔管氣管插管非計(jì)劃性拔管(UEX）是氣管插管治療過程中最常見的一種并發(fā)癥,也是一種對(duì)患者有嚴(yán)重危害的并發(fā)癥[7]。臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重要問題之一。UEX事件可造成患者的窒息、氣管損傷，感染肺炎、再插管困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。

氣管插管是ICU應(yīng)用最廣泛的診療技術(shù)之一，它能為通暢氣道、輔助供氧、呼吸道吸引以及防止誤吸等醫(yī)療操作提供便捷、有效的條件，因此已成為ICU中危重患者搶救的重要手段。而氣管插管非計(jì)劃性拔管（UEX）是指氣管插管意外脫落，或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將插管拔除的情況，其中也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管，又稱意外拔管［6］。

概念危害10PPT課件整理PART02原因分析11PPT課件整理環(huán)境因素：床位相對(duì)獨(dú)立人員走動(dòng)多，嘈雜，影響患者情緒用物因素：①約束帶約束合理，解開時(shí)護(hù)士未及時(shí)約束病人雙手可觸摸到下頜部。②固定氣管插管牙墊過松，未固定牢靠。③未每班檢查固定情況。④未檢查氣囊充盈度其他

人護(hù)士因素：①對(duì)管道護(hù)理重視不足。②管道護(hù)理知識(shí)缺乏。③管道的保護(hù)宣教不到位。④巡視力度不夠⑤非計(jì)劃性拔管的學(xué)習(xí)不足。病人因素：①患者意識(shí)不清醒，躁動(dòng)不安。②管道保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。③有異物感，難以忍受。④咳嗽、咳痰，難以入睡家屬因素：風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足。心疼患者，未引起管道安全的重視用藥因素:對(duì)于躁動(dòng)患者未給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜。用了鎮(zhèn)靜藥物卻未達(dá)到鎮(zhèn)靜效果管理因素?zé)o追責(zé)管理未全員考核管路護(hù)理培訓(xùn)少檢查不嚴(yán)格，要求松懈患者意外拔管原因分析12PPT課件整理護(hù)士因素不夠重視疏于監(jiān)護(hù)評(píng)估錯(cuò)誤缺乏宣教護(hù)士的責(zé)任心不足，特別是在節(jié)假日或者中午、夜間，醫(yī)護(hù)人員有所松懈，巡視不及時(shí)，與患者家屬之間缺乏積極有效溝通。對(duì)意外拔管不夠重視，對(duì)于患者的異常情緒或反應(yīng)未采取相應(yīng)的措施。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于監(jiān)管的患者評(píng)估不充分，在上班期間對(duì)于拔管的預(yù)見性查，監(jiān)護(hù)不足，導(dǎo)致患者容易自行拔管。醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者或家屬的溝通交流的重要性，未及時(shí)向患者家屬進(jìn)行體內(nèi)各種插管的相關(guān)知識(shí)的宣教，可導(dǎo)致患者家屬對(duì)于體內(nèi)插管的認(rèn)知不足，重視度不夠，在自身覺得不舒適時(shí)掙脫拔管特別在于換班時(shí)間及夜間，因?yàn)橹蛋嗳藛T減少，監(jiān)護(hù)不足，容易發(fā)生自行拔管。13PPT課件整理患者因素年齡意識(shí)情緒心理我科患者大部分存在意識(shí)障礙，表現(xiàn)出不同程度的煩躁不安。尤其是在夜間，由于迷走神經(jīng)的興奮和患者代謝能力的下降，患者會(huì)因血氧飽和度下降，肺泡通氣不足而出現(xiàn)頭痛、煩躁，容易增加意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者出現(xiàn)意外拔管時(shí)間多集中在夜間。尤其是21點(diǎn)至凌晨5點(diǎn)。置管對(duì)患者活動(dòng)能力的限制以及咳嗽時(shí)明顯的異物感，咽喉部不適等因素均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，從而不配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，自行拔管。老年人和患兒往往自我保護(hù)意識(shí)差，所以這類患者自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)大。對(duì)于醫(yī)院環(huán)境的陌生，特別是監(jiān)護(hù)室的患者，沒有家屬的陪伴。使患者情緒低落，表現(xiàn)為不愿配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。14PPT課件整理用物因素約束方式錯(cuò)誤，約束帶綁的太松或者解除約束給予翻身時(shí)忘記再次約束患者。交接班時(shí)，未能制止患者，均可導(dǎo)致患者意外拔管。約束不當(dāng)導(dǎo)管固定不到位，松解時(shí)未能制止患者拔管，未檢查氣囊度充盈情況，老年病人無活動(dòng)牙齒使用牙墊一字環(huán)形頸部未進(jìn)行雙固定，未每班進(jìn)行更換固定的3M膠布，均可導(dǎo)致患者翻身或活動(dòng)后導(dǎo)致管道滑脫。醫(yī)護(hù)人員固定不當(dāng)15PPT課件整理改進(jìn)措施護(hù)士因素多溝通，多頻次重視宣教使用健康教育手冊(cè)多途徑學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)加強(qiáng)管路護(hù)理認(rèn)真交接班管路小組成員檢查熟悉掌握管路護(hù)理方法加強(qiáng)巡視按時(shí)巡視病人嚴(yán)密觀察病情變化薄弱時(shí)段不放松病人因素心理安慰提升舒適度保護(hù)性約束情緒穩(wěn)定配合病房護(hù)理適量活動(dòng)減少臥床時(shí)間環(huán)境適宜管理因素加強(qiáng)管路知識(shí)培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)每日督導(dǎo)多種形式考核績(jī)效掛鉤相對(duì)固定配合醫(yī)護(hù)治療檢查鎮(zhèn)靜藥物效果其他因素陪護(hù)人員減少探視人員16PPT課件整理PART03改進(jìn)措施17PPT課件整理患者方面：1、氣管插管患者如鎮(zhèn)靜中斷或者不足，氣管插管對(duì)咽喉壁黏膜的刺激及局部壓迫、失音、無法吞咽等，造成患者不能耐受，煩躁而自行拔管。2、老年人情緒不穩(wěn)定，循環(huán)功能差，大腦缺氧，在醒睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感度高。此外，老年患者多伴有與腦代謝有關(guān)的疾病，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、早期老年癡呆、大面積腦梗死等導(dǎo)管因素：1、導(dǎo)管氣囊充氣不足和氣囊破裂是導(dǎo)管脫落的主要因素。2、缺乏有效的導(dǎo)管固定。氣管插管UEX的原因18PPT課件整理醫(yī)療人員不當(dāng)意外拔管：

1、翻身、整理管道或搬運(yùn)患者時(shí)，過度牽拉導(dǎo)致氣管插管意外脫落2、床頭交接班時(shí)，松解約束帶，醫(yī)務(wù)人員未能制止住患者3、進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰操作時(shí)，患者難以耐受，出現(xiàn)煩躁而自行拔管4、未檢查氣囊的充盈度5、有研究顯示43%的UEX發(fā)生夜間，77%發(fā)生在護(hù)士不在床旁時(shí)予護(hù)理人員疲勞，責(zé)任不強(qiáng)、護(hù)理操作不到位、固定不妥善、知識(shí)淺，認(rèn)識(shí)不夠深、都處于低年資護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)出現(xiàn)意外拔管有關(guān)。19PPT課件整理UEX的改進(jìn)措施UEX的改進(jìn)措施氣管插管患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀，敵對(duì)等情緒，護(hù)士應(yīng)展開心理護(hù)理和疾病相關(guān)知識(shí)宣教。對(duì)于意識(shí)清醒著，護(hù)士必須主動(dòng)耐心、仔細(xì)地向患者解釋氣管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管。同時(shí)講解插管后的不適表現(xiàn)，教會(huì)患者減少刺激及不適的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。（對(duì)語(yǔ)言障礙者可跟家屬溝通宣教，讓家屬對(duì)患者講解）對(duì)于清醒且表達(dá)需求的患者，采用圖片寫字等交流方式，必要時(shí)采用音樂療法，聽廣播及聽音樂等轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者的緊張情緒。20PPT課件整理合理使用鎮(zhèn)靜劑減輕患者的不適，減少人機(jī)對(duì)抗，有利于提高通氣治療的效果，同時(shí)減輕患者焦慮，躁動(dòng)甚至譫妄，改善睡眠。（如丙泊酚丶咪達(dá)唑侖），護(hù)士要準(zhǔn)確及時(shí)用藥，保證鎮(zhèn)靜效果而有不過量。及時(shí)有效的肢體約束護(hù)理人員應(yīng)在充分評(píng)估置管病人耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有過拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時(shí)應(yīng)給予肢體約束，并經(jīng)常檢查其可靠性。變換體位及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管。

UEX的改進(jìn)措施21PPT課件整理選擇良好的固定方法和有效的氣囊管理。護(hù)理人員應(yīng)每班查氣囊壓力，氣管插管的深度。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程及注意事項(xiàng)。在搬運(yùn)患者，翻身叩背，口腔護(hù)理，醫(yī)生治療及拍片時(shí)妥善固定氣管插管。保持頭部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，注意適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路，防止?fàn)坷骞埽瑩p傷患者氣道黏膜。牽拉嚴(yán)重者可致氣管插管的脫出。UEX的改進(jìn)措施22PPT課件整理UEX的改進(jìn)措施加強(qiáng)責(zé)任心。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，氣管插管采用高危警示標(biāo)示，注明名稱、日期、刻度、以防護(hù)理人員粗心或者疲勞時(shí)操作不當(dāng)剪掉氣囊連接線而導(dǎo)致UEX的發(fā)生。加強(qiáng)有效的氣道管理。進(jìn)行氣道溫濕化，及時(shí)評(píng)估患者的通氣效果，按需吸痰，做好肺部護(hù)理治療，保持呼吸道通暢，防止痰痂堵管而致UEX。及時(shí)評(píng)估。掌握拔管時(shí)機(jī)。護(hù)理人員密切觀察患者生命體征、意識(shí)、自主呼吸是否有力氧飽和的、血?dú)夥治?，做好記錄。及時(shí)反映病情，配合醫(yī)生做好脫機(jī)試驗(yàn)，符合拔管指證及早拔管。23PPT課件整理小結(jié)

加強(qiáng)氣管插管患者的管道安全是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，也是衛(wèi)生部提出的患者十大安全目標(biāo)的其中之一，氣管插管患者發(fā)生UEX直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，一旦發(fā)生將延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用甚至危及生命，給患者及家屬帶來極大的身心痛苦，在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)的今天，還有帶來醫(yī)療糾紛的隱患，所以在平時(shí)護(hù)理工作中必須嚴(yán)防非計(jì)劃拔管，而用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)氣管插管病人進(jìn)行管理，可以降低氣管插管病人非計(jì)劃拔管率，使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量得到提高，保證患者安全第一位的同時(shí)也保護(hù)自己的人身安全。小結(jié)：24PPT課件整理包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間、地